Крюков В.Н. - Диагностикум механизмов и морфологии переломов при тупой травме скелета (Том 2)

131

Рис. 86. Рентгенограмма костей таза, прямая проекция. Больной

К. 38 лет. Вертикальный перелом крыла левой подвздошной кости со смещением периферического отломка (объяснение в тексте).

направление и степень смещения отломков; признаки остаточной деформации).

Как отмечено, переломы крыльев подвздошных костей могут быть как "сгибательными", образующимися при воздействии на гребень крыла подвздошной' кости, так и "разгибательными" — при ударе в область подвздош-

ной ямки, с вертикальной или горизонтальной ориентацией. Характерная особенность этих переломов — смещение отломков, которое обусловлено не "мышечной тягой", а местом приложения силы и ее направлением, что хорошо проявляется на рентгенограммах. Такая закономерность дает возможность при детальном анализе рентгенограммы установить механизм образования конкретного перелома (рис. 86).

На рентгенограмме видно, что вертикальный перелом располагается на границе передней и средней третей крыла и проходит через все крыло. Передний (периферический) отломок сильно смещен кнутри и повернут кзади (выраженное угловое смещение). На основе сопоставления локализации и ориентации перелома и направления смещения отломка можно сказать1, что этот перелом мог возникнуть только от удара слева и спереди в область передних остей крыла подвздошной кости (перелом "сгибательный").

Своеобразным, но объективным рентгенологическим критерием диагностики разрывов передних связок крестцово-под- вздошных суставов служит степень расхождения симфиза: если

134

со смещением отломков по ширине и их расхождением на 1,3 см. Края отломков местами крупнозубчатые, местами относительно ровные. Косопоперечный перелом нижней ветви этой же лобковой кости с крупнозубчатыми краями и мелкими осколками; поперечный перелом ветви седалищной кости на этой же стороне со смещением отломков по ширине до 0,5 см. Перелом верхней ветви правой лобковой кости вблизи подвздошно-лобкового возвышения и перелом ветви левой седалищной кости (в связи с выраженным смещением отломков и захождением их относительно друг друга морфологические свойства краев не проявляются). Разрыв лобкового симфиза. Разрыв передних связок левого крестцово -под- вздошного сустава. При сравнении ширины "левой"и "правой"половин крестцовой кости на уровне I позвонка выявлено: расстояние от срединной линии до левого к рестцово-подвздошного сочленения равно 4,6 см, а до правого — 5,6 см. Это свидетельствует о наличии вертикального краевого перелома крестца слева. Измерением косых диаметров входа в малый таз установлено, что левый косой диаметр равен 10,5 см, правый — 13,5 см. Это указывает на выраженную остаточную деформацию таза.

На основании анализа локализации переломов, наличия разрывов суставов и выраженной остаточной деформации следует сделать вывод: повреждения возникли в результате сдавления таза в диагональном направлении спереди назад и слева направо при положении потерпевшей лежа на спине.

Пример 3. Больная В. 43 лет, 23.10.90 была сбита автомобилем (рис. 89).

Описание. На рентгенограмме прямой проекции определяется оскольчатый перелом верхней ветви левой лобковой кости на границе внутренней и средней третей со смещением отломков по ширине до 1 см, края отломков крупнозубчатые. Косопоперечный перелом ветви левой седалищной кости без видимого смещения отломков, по его краям прослеживается некоторая волнистость костной ткани. Двусторонний разрыв передних связок крестцо- во-подвздошных суставов, больше справа. При измерении ширины "правой" и "левой" половин крестца и косых диаметров входа в малый таз установлено, что они равны по 5 и 12,5 см соответственно.

Анализ повреждений с учетом их локализации и отсутствия признаков остаточной деформации позволяет заключить: пере-

135

Рис. 89. Рентгенограмма костей таза больной В.

ломы переднего полукольца возникли от удара по диагонали спереди и слева с последующим падением на заднюю поверхность туловища, больше на правую половину, и формированием разрывов связок крестцово-подвздошных суставов.

Контрольные вопросы

1.Каким образом по рентгенограмме поврежденного таза можно определить вид внешнего воздействия (удар, сдавление)?

2.Как можно установить по рентгенограмме наличие вертикальных краевых переломов крестца?

3.Каким критерием можно пользоваться для установ ления разрывов крестцово-подвздошных суставов?

4.Что лежит в основе определения направления внеш него воздействия при анализе рентгенограмм с поврежде ниями таза ?

136

Практическиерекомендациипо особенностям исследования повреждений тазового кольца

При исследовании трупа диагностику повреждений таза и определение механизма их образования проводят с учетом повреждений одежды, кожи, подкожной жировой клетчатки, мышц и связочного аппарата. При внутреннем исследовании трупа в момент осмотра брюшной полости следует обратить внимание на забрюшинное пространство, где могут быть выявлены гематомы. Источниками кровотечения могут служить поврежденные кости заднего полукольца таза, поясничный отдел позвоночника, травмированные сосуды, органы забрюшинного пространства.

Локализацию и объем забрюшинной гематомы нужно определять до выделения брюшного органокомплекса, а источник кровотечения — в процессе исследования сосудов, внутренних органов и указанных костей.

По данным литературы и экспертной практики, закрытые переломы костей таза сопровождаются значительной кровопотерей, которая может стать непосредственной причиной смерти, а в случаях несмертельной травмы — основанием для квалификации повреждения, причинившего тяжкий вред здоровью.

Исследованиями В.С. Трещева [1967] установлено, что при переломах переднего отдела тазового кольца количество излившейся крови достигает 700—800 мл, при вертикальных переломах крестца — 1200—1600 мл, при поперечных переломах крыла подвздошной кости — 800—1000 мл, при разрывах крестцовоподвздошных суставов — 1500—2000 мл. Комплексное клини-ко- экспериментальное исследование А.А. Матышева [1975] показало, что наибольшая кровопотеря возникает при вертикальных переломах крестца и достигает у взрослых, даже при односторонних повреждениях, 1500—2000 мл, а при сочетании переломов боковых масс крестца и подвздошной кости на противоположной стороне объем кровопотери может быть до 2500— 3000 мл.

Для определения объема забрюшинных гематом при переломах костей таза у детей Л.Е. Кузнецовым, В.М. Резиновым и Р.А. Кешишяном [1994] разработан способ диагностики, за-

137

Рис. 90. Способ определения объема забрюшинной гематомы у детей. а — значения поправочных коэффициентов; б— номограмма.

ключающийся в следующем: измеряют длину тела ребенка, определяют уровень верхнего края гематомы относительно порядкового номера тела поясничного позвонка. Сформулировано математическое выражение для установления объема кровопотери в зависимости от роста ребенка:

V = К1 Р + К2,

где V — объем кровопотери, мл; Р — рост ребенка, см; К\ и К2 — поправочные коэффициенты.

Значения поправочных коэффициентов приведены на рис. 90,а.

Подставляя в формулу значения роста и поправочных коэффициентов, определяют объем кровопотери с одной стороны. Если гематома двусторонняя, то находят объемы каждой из них, а затем общий (суммарный) объем.

На основании приведенной формулы построена номограмма для установления объема забрюшинной гематомы (см.

рис. 90,6).

После измерения длины тела ребенка и уровня расположения гематомы на горизонтальной оси находят точку соответственно длине тела, от нее восстанавливают перпендикуляр до его пересечения с линией установленного поясничного позвонка. От точки пересечения на ось ординат необходимо провести вто-

138

рой перпендикуляр, который укажет объем забрюшинной гематомы.

Исследование состояния костей таза следует начинать с определения целостности связочного аппарата крестцово-под- вздошных суставов. Для этого подвздошно-поясничные мышцы пересекают на уровне лобковых костей, освобождают внутреннюю поверхность крыльев подвздошных костей и тазового кольца от мягких тканей. В случаях исследования трупов детей в области крестца и подвздошных костей по пограничной линии рассекают надкостницу и осматривают полость крестцово-под- вздошных суставов для выявления там кровоизлияний.

После удаления мягких тканей и органов малого таза регистрируют наличие остаточной деформации таза путем измерения диаметров входа в малый таз (прямой, боковой и косые), что особенно важно при определении вида внешнего воздействия (удар, сдавление), а также при наличии атипичных переломов таза в детском возрасте.

Повреждения костей таза в детском возрасте часто можно диагностировать только после рассечения и удаления надкостницы. Рассечение надкостницы нужно проводить по пограничной линии тазового кольца, затем по наружной поверхности тазовых костей, обходя сверху вертлужные впадины. Признаком повреждения кости или синхондроза является отслоение надкостницы и наличие крови в образовавшемся кармане.

Для извлечения таза срединный секционный разрез продолжают на переднюю поверхность бедер до уровня средней трети. Отсекают мягкие ткани по наружной поверхности лобковых, седалищных и подвздошных костей. После пересечения капсулы тазобедренных суставов и круглых связок выделяют головки бедренных костей. Позвоночник пересекают между IV и V поясничными позвонками (при необходимости поперечные отростки перепилить). После разделения позвоночника отсекают мягкие ткани от крестца, таз приподнимают и освобождают от мягких тканей седалищные бугры, сначала с одной, а затем с другой стороны. Выделение таза удобнее проводить при нахождении тазовой области на валике.

Если у секционного стола эксперт обнаружил повреждения только переднего полукольца, то оно выделяется путем распиливания костей на уровне передних стенок вертлужных впадин.

139

Освобождение костей таза от мягких тканей у взрослых проводится механическим путем после 2-часового кипячения. Кости таза детей очищают без предшествующей термической обработки, так как она приводит к разъединению костей и хрящей. При механической обработке костей для исключения дополнительной травматизации с особой осторожностью следует очищать краевые участки переломов.

Поскольку кости детей содержат большое количество органических элементов и воды, костные препараты быстро высыхают на воздухе и деформируются. В связи с этим их следует хранить в 5—7%-м растворе формалина.

У детей первых лет жизни губчатое вещество может травмироваться без видимого повреждения компактного слоя. Для диагностики этих повреждений в подозрительном участке костей таза необходимо сделать распил, очистить поверхность от костных опилок щеткой в проточной воде. В зоне повреждения губчатого вещества наблюдается патологическая подвижность, травмированный очаг будет светлее окружающей ткани. Если на поверхность распила налить зеленую тушь, то она заполнит ячейки отсутствующего костного мозга и придаст поврежденному участку зеленый цвет. Для гистологического исследования выпиливается кусочек кости с надкостницей и прилежащей хрящевой тканью толщиной 0,3—0,5 см. Микроскопическое исследование позволяет обнаружить повреждения отдельных трабекул, костного мозга, а также хрящевой ткани.

Согласно общепринятым положениям, после извлечения таза необходимо провести моделирование этой области. На трупах взрослых людей на место тазового комплекса укладывают изготовленную из 4—5-миллиметровой стальной проволоки конструкцию в виде "двузубых вил". Верхнюю ее часть вставляют в спинно-мозговой канал, а нижние ("зубья") — в костно-моз- говой канал перепиленных на уровне верхней трети диафизов бедренных костей. Для придания объема боковые части конструкции егибают кпереди и фиксируют между собой (шпагатом, веревкой, тонкой проволокой). На трупах детей наиболее простой способ моделирования — на место изъятых костей таза положить плотно скатанный валик ветоши.

Другой прием заключается в фиксации головок бедренных костей и позвоночника к деревянной доске толщиной 20— 30 мм, шириной не более 20 см и длиной 20—25 см. Доска ук-

140

ладывается по задней поверхности позвоночника и головок бедренных костей. Перед фиксацией костей стопам придают естественное положение, форму таза моделируют ветошью.

После соответствующей обработки очищенных костей таза их исследуют визуально и с помощью непосредственной микроскопии. Каждый перелом с обязательным описанием локализации, вида (косой, поперечный, "винтообразный", оскольчатый, полный, неполный) подлежит отдельному самостоятельному анализу. Выделяют зоны разрыва и зоны долома на основе морфологических признаков краев и поверхностей переломов (компактное и губчатое вещество). Определяют наличие или отсутствие признаков повторной травматизации. Все эти признаки должны быть занесены на схему таза с обозначениями сходящимися или расходящимися стрелками в зависимости от вида деформации на наружной поверхности краев перелома или буквами: С — "сгибательный", Р — "разгибательный", А — атипичный переломы. На первых двух переломах добавить ППТ — признаки повторной травматизации (при их наличии).

Затем проводят реконструкцию поврежденного таза, фиксируя отломки и поврежденные сочленения с помощью проволочных скобок. Восстановив "целостность" тазового кольца, выявляют остаточную деформацию входа в малый таз путем измерения диаметров. Если повреждения сформировались от ударных воздействий, то форма и размеры входа в малый таз не изменяются. В случаях компрессионных воздействий отмечается стойкое изменение формы и размеров.

В итоге эксперт на основе общего анализа характера и локализации повреждений костей таза, его суставов в комплексе с повреждениями мягких тканей и одежды делает вывод о виде внешнего воздействия (удар, сдавление), его направлении, кратности, последовательности и положении тела потерпевшего в момент травмы.