Крюков В.Н. - Диагностикум механизмов и морфологии переломов при тупой травме скелета (Том 2)

91

Рис. 56. Схема механизма образования "валикообразного вспучивания" (а); "валикообразное вспучивание" (б).

92

Рис. 57. Схема механизма образования "кратерообразного углубления" губчатого вещества (а), разрушение губчатого вещества в виде "кратерообразного углубления" и смазанность структуры спонгиозы (указаны стрелками) (б).

93

Особенностиформированияпризнаков повторной травматизации таза у детей

Образование поднадкостничных переломов таза у детей трансформирует его биомеханические свойства, потому что ведет к появлению как бы дополнительного шарнира в области перелома (рис. 58).

При последующем внешнем воздействии уже поврежденный таз обладает другими биомеханическими свойствами. Он менее упруг, более эластичен, и деформациям подвергается (в основном) только та половина тазового кольца, которая испытывает внешнее воздействие, поскольку место перелома "работает" как шарнир.

Если после первичного удара спереди возник перелом "Ш" правой лобковой кости, то повторное внешнее воздействие в ди-

агональном направлении спереди и справа (рис. 59) в области

95

Рис. 62. Схема деформации костей таза у детей при повторном воздействии в область крестца.

Стрелками указаны напряжения в тазовом кольце, возникающиеприповторнойтравме.

лома. Крестцово-подвздошный сустав со стороны воздействия силы испытывает напряжения сжатия, а с противоположной стороны — растяжения.

Повторное воздействие сзади (рис. 62) в крестец за счет сжимающих деформаций в области трирадиальных хрящей сопровождается расхождением костных отломков перелома "Ш" и смещением их кнаружи. В результате этого объем раз-

рушения в первичном переломе увеличивается без образования признаков повторной травматизации.

Анатомические особенности строения костей таза у детей обусловливают появления признаков повторной травматизации, которые отличаются от таковых у лиц зрелого возраста.

Следует выделить три варианта первичных переломов костей таза, характер дополнительных разрушений которых зависит от особенностей повторной травматизации.

Морфологические признаки повторной травматизации,

возникающие в месте первоначального надлома, образовавшегося в зоне сжатия

Кости таза у детей покрыты толстой прочной надкостницей, поэтому почти в половине случаев переломы бывают поднадкостничными, т.е. костные отломки находятся как бы в футляре, образованном надкостницей. Данный факт обусловливает в момент повторной травмы контакт концов отломков друг с другом и дополнительное их повреждение.

96

Рис. 63. Схема механизмов образования признаков первичной (а) и повторной(б) травматизации вобласти неполных переломов, возникших в зоне сжатия.

а: 1 — патологическая подвижность в одну сторону, 2 — "валикообразные вспучивания", "желобообразные углубления", 3 — продольные трещины, 4 — отщеп компактной пластинки; б: 1 — патологическая подвижность в две стороны, 2 — разрыв компакты в зоне первичного сжатия, 3 — края разрыва неровные, имеют расщепленный вид, не смыкаются, 4 — около линии разрыва сохраняются вспучивания и углубления, 5 — смятие отщепа компактной пластинки.

Разрушение костной ткани в зоне сжимающих напряжений может быть в виде "валикообразного вспучивания", "желобовидного углубления" и продольных трещин. Если при повторном воздействии в первичном переломе имеет место та же деформация, то дополнительные разрушения здесь от сжатия нельзя

97

отличить от первичных. Следовательно, судить по ним о повторной травме невозможно. Если область первичного перелома вторично испытывает другую деформацию, возникают признаки, свидетельствующие о дополнительной травматизации.-При этом костная пластинка, ранее подвергавшаяся сжатию, подвергается растяжению. Возможно образование вторичного перелома также со стороны сжатия, который по локализации может совпадать или не совпадать с траекторией первичного перелома. В зоне сжатия второго перелома появляются признаки, типичные для этого напряжения, а кость имеет патологическую подвижность в противоположные стороны. Этот признак свидетельствует о повторной травме, но не позволяет решать вопрос об очередности воздействий.

При повторном изгибе может произойти разрыв компактной пластинки в зоне первоначального сжатия. Разрыв чаще определяется по дну "желобообразного углубления". Края разрыва неровные, имеют расщепленный вид и плотно не смыкаются. Около линии разрыва сохраняется "валикообразное вспучивание" или имеется патологическая подвижность компакты, свидетельствующие о первичной травме.

Если разрыв компакты прошел по вершине "валикообразного вспучивания", то края этого разрыва также неровные, имеют расщепленный вид, а рядом располагается "желобообразное углубление" (рис. 63).

Морфологическиепризнаки повторнойтравматизации, возникающие вместепервоначальногонадлома,

образовавшегосявзонерастягивающихнапряжений

При формировании первичного надлома со стороны растяжения (края относительно ровные и хорошо сопоставимые) повторная травма в другую область таза приводит к изгибу кости в противоположную сторону. Первоначально разошедшиеся концы костных отломков смыкаются и травмируют друг друга. В результате образуются признаки, свидетельствующие о повторной травматизации.

При давлении костных отломков друг на друга происходит отгибание компактной пластинки разной степени выраженности

98

Рис. 64. Схема механизмов образования признаков первичной (а) и повторной (б) травматизации в области неполных переломов, возникших в зоне растяжения. а: 1

— патологическая подвижность в одну сторону, 2 — линия перелома ровная, края перелома сопоставляются; б: 1 — патологическая подвижность в две стороны, 2 — отгибание компактной пластинки с одной стороны, неповрежденный край ровный, 3 — сгибание компактной пластинки внутрь со смятием губчатого вещества, 4 — продольные трещины, 5 — выкрашивание и скол компактной пластинки (встречаются редко).

одной или двух сторон кнаружи или кнутри. Отогнутым может быть весь край отломка или его отдельные участки, ограниченные продольными трещинами. Если компактная пластинка отгибается с одной стороны, то противоположный край ровный. При отгибании компактной пластинки внутрь возникает смятие губчатого вещества. Скол и выкрашивание компактной пластинки при повторной травме у детей, в отличие от взрослых, встречается не часто, их объем бывает микроскопическим. Смятие краев первичного надлома обычно хорошо выражено, особенно около синхондрозов, где компактный слой имеет наименьшую толщину (рис. 64).

Таким образом, у детей в области первичного надлома, образовавшегося со стороны растяжения, при вторичном воздей-

99

ствии возникают морфологические признаки повторной травматизации, как и у взрослых, но со своими особенностями.

Морфологические признаю! повторной травматизации, образующиеся в области полных переломов

После появления первичного полного перелома резко увеличивается подвижность в этом участке. При повторной травме в другую область таза отломки первичного перелома (как и в случаях повреждения таза у взрослых) вступают между собой в контакт: скользят или вклиниваются друг в друга. На формирование и выраженность морфологических признаков повторной травмы влияют вид и степень смещения отломков.

В зоне первичного сжатия полного перелома у детей образуются отщеп компакты и смятие губчатого вещества. При повторной травме возникает изгиб отщепленного участка компактной пластинки в сторону губчатого вещества, и на нем может быть обнаружена патологическая подвижность (см. рис. 63).

На изломе первичного перелома в зоне растяжения наблюдается выдергивание волокон компактного и губчатого вещества, которые при повторной травме сминаются или сгибаются. Возможно также повреждение губчатого вещества в виде "ямки" от вклинивания края противоположного отломка (рис. 65).

Повторная травматизация при первичных полных переломах может привести к "вывиху" отломков из ложа надкостницы. Такая картина обычно имеет место на верхних ветвях лобковых костей. Например, при ударе спереди возникают повреждения в области синхондрозов у наружных и (или) внутренних концов лобковых костей. Повторное воздействие сбоку увеличивает объем движений этих костей, приводит к разрыву надкостницы

ивывиху их.

Взаключение следует подчеркнуть, что признаки дополнительной травматизации в области первичного перелома (пере-

Рис. 65. Схема механизма образования "выдергивания" волокон компактного и губчатого вещества при первичной травме (а), их смятие и сгибание при

повторной травме (б).

100

ломов) возникают даже в тех случаях, когда повторная травма

не формирует новых повреждений таза. Это исключительно важ-

ное положение, так как оно позволяет эксперту делать вывод о неоднократности воздействий.

Если обнаруживаются признаки повторной травматизации, то степень их выраженности (симметричная, несимметричная или односторонняя выраженность) дают возможность даже при отсутствии вторичных повреждений таза не только утверждать факт неоднократного травмирования, но и предполагать место и направление второго воздействия. Так, одинаковая выраженность признаков повторной травматизации на симметричных переломах переднего полукольца таза свидетельствует о повторном воздействии сзади. При асимметричном расположении этих признаков — о повторном воздействии сбоку, со стороны большей выраженности.

Неоднократные воздействия в область тазового кольца чаще всего наблюдаются в случаях автомобильной и других видов транспортной травмы, а также при падениях с высоты. Выявление признаков повторной травматизации в этих ситуациях, а также характер и локализация повреждений таза позволяют эксперту определить кратность и очередность воздействий, их направление, вид и положение тела потерпевшего в определенные фазы травматизации.

В случаях транспортной травмы анализ первичных и повторных повреждений таза, с учетом других повреждений, дает возможность установить вид транспортной травмы и минимальное количество фаз. При падениях же с высоты — определить вид падения, дифференцировать не только первичные локальные и первичные конструкционные переломы, но и вторичные.

Контрольныевопросы

1.Какие процессы лежат в основе образования призна ков повторной травматизации?

2.От чего зависят частота формирования признаков повторной травматизации и их выраженность?

3.В какой зоне первичного перелома прежде всего сле дует искать признаки повторной травматизации?