Крюков В.Н. - Диагностикум механизмов и морфологии переломов при тупой травме скелета (Том 2)

41

Рис. 22. Схемы топографии напряжений (о) и механизмов образования повреждений таза у детей (б) при ударе в область симфиза; повреждения переднего отдела таза (в).

лобковых костей, на границе с У-образными хрящами. Обычно они неполные, располагаются на границе кость — хрящ или идут по костной части вблизи синхондроза. Повреждения в области симфиза несут признаки растяжения на внутренней поверхности и сжатия — на наружной. Повреждения же у наружных концов лобковых костей (вблизи подвздошно-лобкового возвышения) имеют признаки растяжения снаружи, а сжатия — на внутренней костной пластинке. Довольно часто переломы здесь являются "атипичными", т.е. разрушению подвергается та костная

42

пластинка, которая в момент травматизации подвергается сжатию.

В процесс деформации вовлекаются также нижние ветви лобковых и ветви седалищных костей. Если перелом возникает на нижней ветви лобковой кости, то по своим морфологическим свойствам он аналогичен перелому верхней ветви вблизи симфиза. При формировании перелома на ветви седалищной кости или ее границе с лобковой зона разрыва располагается на наружной пластинке, где концентрируются растягивающие напряжения. Кроме того, здесь возможны отрыв краевого хряща и разрыв лобково-седалищного синхондроза (рис. 22).

Разрыв хряща лобкового симфиза в детском возрасте встречается очень редко. Заднее полукольцо при указанном направлении удара у детей практическим не повреждается.

Особенностью травматизации костей таза у детей при воздействии ударной компрессии в направлении спереди назад является образование повреждений со стороны твердой опоры: разрывы передних связок крестцово-подвздошных суставов и отслоения надкостницы по пограничной линии в задних отделах крыльев подвздошных костей.

Удар твердым тупым предметом в область крестца. Если удар

предметом с ограниченной поверхностью наносится в верхнюю или среднюю часть крестца, то в результате растяжения на его передней поверхности часто появляются надрывы костной ткани тел III—IV позвонков, на их границе с межпозвонковыми дисками (переломы "разгибательного" характера).

При ударе в нижнюю часть крестца происходит его изгиб с концентрацией сжатия на передней поверхности, где чаще на телах III—IV позвонков разрушается компактное и прилежащее губчатое вещество в виде "атипичного" перелома.

Кроме переломов крестца, возможно формирование полных или неполных разрывов связочного аппарата крестцово-под- вздошных суставов (рис. 23).

Если удар сзади наносится предметом, выходящим за пределы ширины крестца, то первичными точками соударения оказываются задние отделы крыльев подвздошных костей, где возникают отрывы краевых хрящей в области верхних или нижних остей. Далее возможны разрывы крестцово-подвздошных суставов, а также поперечные разрывы костной ткани на передней поверхности тел III—IV крестцовых позвонков.

43

Рис. 23. Схемы топографии напряжений (а) и механизмов образования повреждений таза у детей (б) при ударе ограниченным предметом в областькрестца.

Помимо повреждений заднего полукольца, могут формироваться повреждения и в переднем полукольце: удар ограниченным предметом сопровождается разрывом хряща симфиза или синхондролизом внутренних концов лобковых костей. При воздействии предмета с широкой поверхностью синхондролизы локализуются по обоим концам верхних ветвей лобковых костей.

Ударная компрессия таза при положении пострадавшего вниз лицом влечет образование комплекса повреждений, который, кроме перечисленных, включает и переломы ветвей седалищных костей.

Удар твердым тупым предметом в область гребня крыла под-

вздошной кости сопровождается ее локальной деформацией с развитием растяжения на наружной и сжатия на внутренней поверхностях. В результате формируется горизонтально ориентированный перелом крыла.

В раннем детском возрасте в этих условиях травмы вместо перелома происходит отрыв краевого хряща.

При достаточной энергии травмирующего воздействия иногда дополнительно на стороне удара возникают переломы верхней ветви лобковой кости, у наружного конца, в виде "валикообразного вспучивания" или "желобообразного углубления" и краевой перелом крестца на уровне I—II позвонков от деформации сжатия.

При этом направлении воздействия крестцово-подвздош- ные суставы у детей, в отличие от взрослых, не повреждаются

(рис. 24).

44

Рис. 24. Схемы топографии напряжений (а) и механизмов образования повреждений таза у детей (б) при ударе в область гребня крыла подвздошной кости.

Удар в область большого вертела бедренной кости. Вертлужная

впадина в детском возрасте состоит из нескольких точек окостенения, носящих название "трирадиального" хряща, поэтому удар в область большого вертела может сопровождаться его разрывом с внедрением головки бедренной кости в полость малого таза.

Данное локальное повреждение вертлужной впадины в детском возрасте встречается крайне редко — в 3,7 % при этом виде воздействия.

Удар в область большого вертела при сохранении целостности У-образного хряща может повлечь образование полного перелома наружного конца верхней ветви лобковой кости на границе с хрящом с признаками растяжения костной ткани на внутренней поверхности и сжатия — на наружной. Возможен и неполный перелом с повреждением только внутренней костной пластинки (от ее растяжения) либо только наружной (от концентрации сжимающих напряжений — "атипичный" перелом).

В области лобкового симфиза за счет распространения деформации изгиба могут возникнуть аналогичного характера переломы внутреннего конца верхней ветви лобковой кости на границе с хрящом, но с признаками сжатия на внутренней поверхности, а растяжения — на наружной.

В заднем полукольце на стороне удара за счет концентрации сжимающих напряжений на передней поверхности крестцовой кости формируется краевой "атипичный" перелом.

45

Рис. 25. Схемы топографии напряжений (а) и механизмов образования повреждений таза у детей (б) при ударе в область большого вертела бедренной кости.

Связочный аппарат сочленений при этом направлении воздействия обычно не повреждается (рис. 25).

Вслучаях ударной компрессии с точками приложения силы

вобласть гребня крыла подвздошной кости и большого вертела бедренной, кроме типичных повреждений, на стороне воздействия в результате более распространенной деформации и реакции опоры могут формироваться такие же по характеру и локализации (симметричные) повреждения на стороне "опоры".

При ударе в диагональном направлении спереди областью соу-

дарения является верхняя ветвь лобковой кости (область под- вздошно-лобкового возвышения — у взрослых). За счет прогибания этого участка уменьшается косой диаметр входа в малый таз в направлении удара и увеличивается перпендикулярньщ с соответствующим распределением растягивающих и сжимающих напряжений в костной ткани на наружной и внутренней поверхностях тазового кольца. В месте контакта возникает локальный перелом верхней ветви лобковой кости на границе с У-образным хрящом, с признаками сжатия костной ткани на наружной поверхности и растяжения — на внугренней. Вблизи симфиза, с одной или двух сторон, формируются повреждения в виде переломов или синхондролизов с признаками сжатия на внутренней и растяжения — на наружной костных пластинках.

Аналогичного вида повреждения могут образовываться на нижней ветви лобковой или ветви седалищной костей на стороне удара.

46

Рис. 26. Схемы топографии напряжений (а) и механизмов образования повреждений таза у детей (б) при ударе по диагонали спереди; повреждения переднего отдела таза (в).

В заднем полукольце таза, на стороне воздействия, возможно формирование краевого перелома крестца на уровне крестцовых отверстий I—II позвонков, с признаками сжатия костной ткани. На противоположной удару стороне — разрыв вентральных крестцово-подвздошных связок (рис. 26).

Удар в диагональном направлении сзади в задненижнюю ость

крыла сопровождается асимметричной деформацией тазового кольца с уменьшением и увеличением соответствующих косых диаметров. В месте удара возникают отрыв краевого хряща от гребня крыла подвздошной кости, вертикальный перелом крыла

47

Рис. 27. Схемы топографии напряжений (а) и механизмов образования повреждений таза у детей (б) при ударе по диагонали сзади.

с признаками растяжения на внутренней компактной пластинке и полный разрыв крестцово-подвздошного сустава на этой стороне.

Врезультате асимметричной деформации таза на передней поверхности крестцовой кости, на противоположной удару стороне, образуется конструкционный вертикальный перелом бокового отдела крестца от действия сжимающих сил.

Впереднем полукольце на стороне воздействия может произойти перелом у наружного конца верхней ветви лобковой кости с признаками сжатия костной ткани на внутренней поверхности и растяжения — на наружной. На противоположной стороне перелом может локализоваться у внутреннего конца верхней ветви лобковой кости, но с признаками растяжения на внутренней и сжатия — на наружной поверхностях.

Дополнительно от деформации изгиба и кручения могут повреждаться нижние ветви лобковых или ветви седалищных костей (рис. 27).

Воздействие травмирующего предмета при ударе с компрессией в диагональном направлении спереди или сзади приводит к почти идентичным повреждениям, так как действия предмета и опоры направлены друг к другу.

Повреждения таза у детей при падении с высоты на ягодицы.

При этом виде травмы ударный контакт с поверхностью происходит седалищными буграми и крестцом. В результате образуются отрывы краевых хрящей седалищных бугров и переломы последних. Кроме того, в переднем полукольце возникают переломы ветвей седалищных или нижних ветвей лобковых костей

48

Рис. 28. Схема механизмов образования повреждений таза у детей при падении с высоты на ягодицы.

с признаками растяжения костной ткани на наружной и сжатия — на внутренней костных пластинках.

Вследствие изгиба крестцовой кости формируется поперечный перелом с признаками сжатия на внутренней поверхности.

Помимо костных повреждений, возникают разрывы симфиза и крестцово-подвздошных суставов (рис. 28).

Особенности повреждений таза у подростков и юношей приударе

твердымитупымипредметами

Тазовый комплекс у подростков и юношей (от 13 лет до 21 года) по своим анатомо-функциональным особенностям занимает промежуточное положение между костями в детском возрасте и в первый период зрелого возраста. В это время происходит окончательная дифференцировка костной ткани, постепенно прекращается рост скелета, в том числе и костей таза, укрепляются взаимосвязи на границе кость — хрящ.

Все это накладывает определенный отпечаток на особенности деформации и морфологические свойства возникающих переломов.

По мнению Н.Г. Дамье [1950], детский таз характеризуется слабостью связочного аппарата в сочленениях, слабым окостенением лобковой кости в области лобкового бугорка, наличием хрящевого соединения в месте перехода лобковой кости в седалищную. В связи с этим среди повреждений таза у детей чаще наблюдаются разрывы лобкового симфиза и крестцово-под- вздошных суставов, а конструкционные переломы преобладают над локальными. Типичны расхождения костей в местах, где сохранились хрящевые прослойки, а также формирование поднакостничных переломов по типу "зеленой веточки".

49

Условия формирования переломов у подростков и юношей аналогичны таковым у взрослых: в основном транспортная травма (динамическое воздействие — удар) и реже сдавление между твердыми тупыми предметами.

Удар твердым тупым предметом в область симфиза вызывает

прежде всего возникновение двусторонних переломов в области подвздошно-лобковых возвышений с захватом вентральной части вертлужной впадины, далее — переломы ветвей седалищных костей или на границе ветвей седалищных и лобковых костей. Несколько реже возникают переломы верхних ветвей лобковых костей и на границе ветвей лобковых костей.

Переломы в области подвздошно-лобковых возвышений, вентральной части вертлужной впадины и верхних ветвей лобковых костей формируются вследствие изгиба последних в направлении вниз и внутрь тазового кольца. Образование переломов на границе ветвей лобковых костей и (или) в месте их перехода в ветви седалищных костей либо переломов ветвей седалищных костей также связано с изгибом верхних ветвей лобковых костей и распространением деформации на ниже расположенные ветви. Эта деформация сопровождается смещением переднего полукольца таза внутрь с увеличением угла между ветвями лобковой кости и уменьшением угла между ветвью седалищной кости и ее бугром. В результате деформации возникают переломы в области подвздошно-лобковых возвышений с разрывом костной ткани на верхненаружной поверхности. Дальнейший прогиб книзу вызывает сложную деформацию нижних ветвей лобковых костей и ветвей седалищных с формированием их переломов (рис. 29).

Удар твердым тупым предметом в область крестца. При ударах

предметом, не превышающим ширину крестцовой кости, в область I—II позвонков возможно образование поперечных переломов на этом уровне за счет "своеобразного выпрямления" преимущественно данного отдела крестца с растяжением костной ткани на внутренней поверхности с вертикальной ориентацией и сжатием — на наружной (переломы "разгибательного характера") . Если же перелом не возникает, то за счет смещения крестцовой кости в полость таза и растяжения связочного аппарата происходит разрыв сосудов с кровоизлиянием в просвет сустава.

Когда местом приложения силы оказывается область III—IV крестцовых позвонков, наблюдается сгибание нижнего отдела

50

Рис. 29. Схемы деформаций (а) и механизмов повреждений переднего полукольца таза (б) при ударе в область лобкового симфиза. Характер разрушения лобковой кости на стороне растяжения (в) и сжатия (г).

крестца кпереди и кверху с формированием поперечного перелома на этом уровне. Зона разрыва располагается на задней поверхности, а долома — на передней, что свидетельствует о концентрации вертикально направленных растягивающих напряжений на задней поверхности кости и сжимающих — на передней (перелом "сгибательного характера").

Одновременно с переломом всегда имеются разрывы связок крестцово-подвздошных суставов: спереди — преимущественно верхних, сзади — нижних (рис. 30).

В случаях воздействия тупого предмета на область крестца при положении пострадавшего лежа вниз лицом (ударная компрессия), помимо названных повреждений, возникают одноили двусторонние, чаще неполные, переломы в области под- вздошно-лобковых возвышений с признаками первичного раз-