38 Билет

№1) Аритмии характеризуются нарушением места и частоты возникновения импульсов, их регулярности и проводимости, то есть нарушения ритма сердечных сокращений могут быть обусловлены изменениями автоматизма, изменениями степени проводимости по проводящей системе сердца или комплексом этих нарушений. Причины сердечных аритмий разнообразны. Прежде всего, это ишемия миокарда, пороки сердца (особенно митрального клапана), электролитные нарушения, изменения кислотно-основного состояния, различные интоксикации (например, при передозировке сердечных гликозидов), эндокринные заболевания, энергетические нарушения. При инфаркте миокарда частота возникновения аритмий достигает 90%. Различают два основных вида аритмий : 1. Тахиаритмии. 2. Брадиаритмии. В связи с этим все антиаритмические средства разделяют на две большие группы: 1. Средства, применяемые при тахиаритмиях. 2. Средства, применяемые при брадиаритмиях. СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ТАХИАРИТМИЯХ :I. Блокаторы натриевых каналов : А: замедляющие деполяризацию и реполяризацию: - хинидин, новокаинамид, этмозин, этацизин, дизопирамид, аймалин, аллапинин, боннекор; Б: ускоряющие реполяризацию : - лидокаин, мексилетин, дифенин. II. Блокаторы бета-адренорецепторов : - анаприлин (пропранолол), окспренолол, пиндолол, тимолол, метапролол, атенолол, ацебутолол и др. III. Средства, удлиняющие реполяризацию : - амиодарон, бретилия тозилат (орнид). IV. Блокаторы кальциевых каналов : - верапамил, нифедипин, дилтиазем и др. СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ БРАДИАРИТМИЯХ И БЛОКАДАХВ эту группу входят средства, повышающие процессы возбудимости и проводимости в сердце, а также, устраняющие тормозящее влияние на них блуждающего нерва) I. Адреномиметические средства : - изадрин, адреналин, эфедрин. II. М-холиноблокатры : - атропин, ипратропия бромид (итроп). III. Гормонопрепарат - глюкагон.ЛИДОКАИН (Lidocainum; вып. в таб. и драже по 0, 25, а также в амп. по 2 мл 2% и 10% раствора) - ведущий препарат скорой помощи, его первичным эффектом является усиление выхода ионов калия из клетки. Механизм действия: лидокаин ускоряет реполяризацию, уменьшает продолжительность фазы 2 трансмембранного потенциала, увеличивая наклон кривой в фазах 2 и 3 без значительного изменения максимальной амплитуды покоя и амплитуды потенциала действия. Фаза 0 практически не изменяется, однако, лидокаин угнетает фазу 4 (реполяризации) в волокнах Пуркинье, уменьшая их автоматизм. Эффективный рефрактерный период также снижается, но в меньшей степени, чем продолжительность потенциала действия. В результате последующий потенциал действия также смещается. Кроме того, препараты этой группы облегчают проведение импульсов через АВ-узел. Таким образом, применение лидокаина при предсердных аритмиях является неоправданным, и препарат используется исключительно при желудочковых аритмиях. Таблетированная лекарственная форма лидокаина используется редко в силу того, что большая часть препарата (75%) разрушается в печени, поэтому препарат вводят в вену, иногда в мышцу. Показания к применению: Лидокаин используют только по скорой помощи, особенно при остром инфаркте миокарда, при политопной тахиаритмии, например, при интоксикации сердечными гликозидами. Препарат также применяется для профилактики желудочковой фибрилляции. Несомненными достоинствами препарата являются : - способность уменьшать длительность потенциала действия, что способствует распространению импульса из синусового узла. Спонтанная деполяризация в эктопическом очаге не успевает достичь порога, необходимого для возникновения в нем потенциала действия; - лидокаин не ослабляет силу сокращения миокарда и не нарушает проведение возбуждения по проводящей системе сердца, в том числе и через АВ-узел; - препарат малотоксичен, действует кратковременно, и поэтому при его использовании практически не бывает передозировок; - лидокаин обладает небольшим коронарорасширяющим и калийсберегающим эффектами. Побочные эффекты. При применении лидокаина иногда отмечается нежелательное воздействие препарата на ЦНС: головная боль, раздвоение сознания, сонливость, парастезии, возбуждение, снижение АД, кома.ВЕРАПАМИЛ (Verapamilum; в таб. по 0,04 и 0,08, а также в амп. по 1 и 2 мл 0, 25% раствора) селективно тормозит трансмембранный ток ионов кальция внутрь сердечной клетки. Препарат замедляет спонтанную деполяризацию (автоматизм) Р-клеток синоатриального (СА) и АВ-узлов, а также клеток эктопических очагов. Препараты этой группы, замедляя ток ионов кальция в клетку, удлиняют фазу плато (фаза 2), особенно на уровне АВ-узла.Показания к применению: Верапамил наиболее эффективен при предсердных тахиаритмиях. Это препарат первого выбора при суправентрикулярных тахиаритмиях. Синусовый ритм может восстановиться уже во время или сразу после внутривенного введения. У детей купируемость суправентрикулярной тахикардии при помощи верапамила равна 100%. Поддерживающая терапия таблетками продолжается в течении 3-4 недель. Побочные эффекты: ослабление сердечных сокращений, падение АД, блокады, обстипацияСОТАЛОЛ-Неселективный бета-адреноблокатор, действует на β1- и β2-адренорецепторы, относится к антиаритмическим средствам класса III. Оказывает выраженное антиаритмическое действие, механизм которого заключается в увеличении длительности потенциала действия и удлинении абсолютного рефрактерного периода во всех участках проводящей системы сердца. Уменьшает ЧСС и сократительную способность миокарда, замедляет AV-проводимость. Повышает тонус гладкой мускулатуры бронхов.АМИДАРОН-Антиаритмический препарат III класса (ингибитор реполяризации). Обладает также антиангинальным, коронародилатирующим, альфа- и бета-адреноблокирующим, тиреотропным и гипотензивным действием. Антиаритмическое действие обусловлено влиянием на электрофизиологические процессы миокарда; удлиняет потенциал действия кардиомиоцитов; увеличивает эффективный рефрактерный период предсердий, желудочков, атриовентрикулярного (AV) узла, пучка Гиса и волокон Пуркинье, добавочных путей проведения возбуждения. Блокируя "быстрые" натриевые каналы, оказывает эффекты, характерные для антиаритмиков I класса. Тормозит медленную (диастолическую) деполяризацию мембраны клеток синусового узла, вызывая брадикардию, угнетает AV проведение (эффект антиаритмиков IV класса). Антиангинальный эффект обусловлен коронарорасширяющим и антиадренергическим действием, уменьшением потребности миокарда в кислороде. Оказывает тормозящее влияние на альфа- и бета-адренорецепторы сердечно-сосудистой системы (без полной их блокады). Уменьшает чувствительность к гиперстимуляции симпатической нервной системы, сопротивление коронарных сосудов; увеличивает коронарный кровоток; урежает ЧСС; повышает энергетические резервы миокарда (за счет увеличения содержания креатинфосфата, аденозинтрифосфата и гликогена).

№2) Препараты этой группы подавляют кашель - защитный механизм удаления содержимого из бронхов. Применение противокашлевых препаратов целесообразно тогда, когда кашель неэффективен (непродуктивен) или даже способствует ретроградному движению секрета вглубь легких (хронический бронхит, эмфизема, муковисцидоз, а также при рефлекторном кашле). По преимущественному компоненту механизма действия выделяют две группы противокашлевых средств : 1. Средства центрального типа действия(действующие на кашлевой центр) - наркотические анальгетики (кодеин, морфин, этилморфина гидрохлорид - дионин). 2. Средства периферического типа действия(Подавляющие чувствительность кашлевых рецепторов ) (либексин, тусупрекс, глауцина гидрохлорид - глаувент). КОДЕИН (Codeinum)- препарат центрального типа действия, алкалоид опия, производное фенантрена. Оказывает выраженный противокашлевой эффект, слабое анальгетическое действие, вызывает лекарственную зависимость. Кодеин выпускается в виде основания, а также кодеина фосфата. Кодеин входит в состав ряда комбинированных препаратов: микстура Бехтерева, таблетки "Кодтерпин", панадеин, солпадеин (Стерлинг Хелс СВ) и др. Микстура Бехтерева содержит настой горицвета, натрия бромид и кодеин. Кодтерпин включает кодеин и отхаркивающее средство (терпингидрат или гидрокарбонат натрия). МОРФИН - наркотический анальгетик, алкалоид опия, группа фенантрена. Сильнее кодеина по противокашлевому эффекту, но используется в этом плане редко, так как угнетает центр дыхания и вызывает наркоманию. Применяют только по жизненным показаниям, когда кашель становится угрожающим жизни больного (инфаркт или травма легкого, операция на органах грудной клетки, нагноившаяся туберкулома и др. ). К противокашлевым средствам с преимущественно периферическим действием относят следующие препараты : ЛИБЕКСИН (Libexinum; таблетки по 0, 1) - синтетический препарат, назначаемый по одной таблетке 3-4 раза в сутки. Препарат действует преимущественно периферически, но имеется и центральный компонент. Механизм действия либексина связывают: - с легким анестезирующим влиянием на слизистую верхних дыхательных путей и облегчением отделения мокроты, - с легким бронхолитическим эффектом. На ЦНС препарат не влияет. По противокашлевому эффекту уступает кодеину, но не вызывает развития лекарственной зависимости. Эффективен при трахеите, бронхите, гриппе, плеврите, пневмонии, бронхиальной астме, эмфиземе легких. К побочным эффектам можно отнести излишнюю анестезию слизистых. Аналогичным препаратом является ГЛАУЦИН -алкалоид растения мачек желтый (Glaucium flavum). Препарат выпускается в таблетках по 0, 1. Действие заключается в угнетении кашлевого центра, седативном действии на ЦНС. Глауцин также ослабляет спазм гладкой мускулатуры бронхов при бронхите. Препарат назначают для подавления кашля при трахеитах, фарингитах, острых бронхитах, коклюше. Приго употреблении отмечают угнетение дыхания, задержку отделения секрета из бронхов и отхаркивания мокроты.и Возможно умеренное понижение артериального давления, так как препарат обладает альфа-адреноблокирующим действием. Поэтому глауцин не назначают лицам, страдающим гипотензией и лицам с инфарктом миокарда. ТУСУПРЕКС (Tusuprex; таб. по 0, 01 и 0, 02; сироп по 0, 01 в 1 мл) - препарат преимущественно действующий на кашлевой центр без угнетения центра дыхания. Используется для купирования кашлевых приступов при заболеваниях легких и верхних дыхательных путей. ФАЛИМИНТ (Falimint; драже по 0, 025) - оказывает слабое местноанестезирующее действие и хорошее дезинфицирующее действие на слизистую оболочку полости рта и носоглотки, уменьшая, при воспалении, явления раздражения слизистых, возникновение с них рефлексов, в том числе и кашлевых. Все эти средства назначают при сухом непродуктивном кашле. При сухости слизистой оболочки бронхов, при вязком и густом секрете бронхиальных желез, уменьшить кашель можно путем повышения секреции желез слизистой оболочки бронхов, а также разжижением секрета, а с этой целью назначают отхаркивающие средства.

№3) Поскольку антибактериальная активность замещенных производных 8-оксихинолона достаточно высока, активно изучались близкие им соединения. В ходе этих исследований была обнаружена высокая химиотерапевтическая активность нафтиридина и его производного - налидиксовой кислоты (невиграмон, неграм). Спектр действия налидиксовой кислоты включает грамотрицательные бактерии (кишечная палочка, протей, шигеллы, сальмонеллы). Противомикробная активность обусловлена угнетением синтеза ДНК. Устойчивость к препарату развивается быстро. Всасывается хорошо, выводится в основном почками в неизмененном виде (80 %). Применяется главным образом при инфекциях мочевыводящих путей. Впоследствии было синтезировано новое соединение из числа производных хинолина - оксолиновая кислота (грамурин), близкая по спектру действия к налидиксовой кислоте, но более активная (in vitro - в 2-4 раза); применяется также при инфекциях мочевыводящих путей. Кислота пипемидиновая (палин) рассматривается как производное кислоты налидиксовой. В дальнейшем были синтезированы более совершенные вещества - фторхинолоны (хинолоны второго поколения), содержащие атом фтора. К фторхинолонам относят пефлоксацин (абактал), близкий по нему по структуре норфлоксацин (нолицин, норбактин), офлоксацин (таривид), ципрофлоксацин (ципробай, цифран), который является наиболее эффективным из фторхинолонов. Продолжаются работы по синтезу дифторированных (ломефлоксацин) и трифторированных (темафлоксацин) производных хинолона. Фторхинолоны имеют широкий спектр действия: грамположительные и грамотрицательные бактерии, облигатные анаэробы, хламидии, микоплазмы, кишечная палочка. Оказывают бактерицидное и бактериостатическое действие, угнетают синтез белка возбудителей, хорошо всасываются из желудочно-кишечного тракта, легко проходят тканевые барьеры и выделяются в основном в неизмененном виде почками (90-94 %). Применяются при инфекциях дыхательных, желчных и мочевыводящих путей. Назначают препарат 2 раза в сутки. Побочные действия: диспепсия, фотодерматозы, нарушения зрения, светобоязнь, головная боль. Противопоказаны при заболеваниях печени и почек.

№4) бензилпенициллин Rp.: Benzylpenicillini-natrii 250 000 ED D.t.d.N.12 S. Растворить в 2 мл стерильной воды,

Пентамин Rp.: Sol. Pentamini 5% 1 ml D. t. d. N. 6 in ampull. S. По 0,4-1 мл внутримышечно