Лечение
Для лечения СКВ используются:
1.Основные методы патогенетической терапии,
2.Методы интенсивной терапии,
3.Дополнительные методы патогенетической терапии,
4.Вспомогательные средства.
Для большинства больных СКВ современная терапия позволяет уменьшить общие признаки системного воспаления, подавить большинство симптомов и синдромов, восстановить функцию отдельных органов и систем.
Целью лечения должно быть достижение индуцированной ремиссии, которая предполагает отсутствие каких-либо клинических проявлений СКВ (при этом возможно наличие признаков, возникших вследствие поражений того или иного органа или системы во время предшествующих обострений), отсутствие цитопенического синдрома, при иммунологическом исследовании титры антинуклеарных антител минимальны или не определяются.
Международные рекомендации по оценке активности заболевания, повреждения внутренних органов и систем при оценке эффективности терапии СКВ(OMERACT) (V.Strand et al.,2000).
А.Оценка активности СКВ:
1. Оценка общей активности заболевания: шкалы SLAM , SLEDAL ( счетовая оценка по выраженности клинических проявлений и лабораторных данных)
2.Активность нефрита оценивается с учетом :уровня суточной протеинурии, мочевого осадка, клубочковой фильтрации.
Б. Оценка повреждения внутренних органов и систем:
1.Индекс повреждения SLICC/ACR Damage Index (балловая оценка выраженности признаков заболевания)
2.Повреждение почек: прогрессирование нефрита до стадии хронической почечной недостаточности ,требующей диализа; удвоение сывороточного креатинина, индекс хронизации при гистологическом исследовании ткани почек.
В. Оценка побочных реакций лекарственных средств.
Основные препараты для лечения СКВ
Глюкокортикостероиды для приема внутрь и для внутривенного введения
Иммунодепрессанты
Аминохинолиновые производные
Глюкокортикоcтероиды абсолютно показаны при:
Высокой воспалительной активности,
Поражении внутренних органов, в первую очередь нефрите,
Поражении ЦНС
Гематологических нарушениях.
Наиболее часто использующимися препаратами в ревматологической практике являются: преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон, полъкортолон.
Назначение адекватной дозы ГК позволяет подавить большинство симптомов заболевания через 2—3 недели от начала терапии. Причем начальная доза ГК должна составлять не менее 40—60—80 мг преднизолона в сутки — от 0,75 до 2 мг/(кг • сут). Назначение меньшей дозы препарата даже при невыраженных проявлениях СКВ не позволяет достигнуть положительного результата. При активном течении волчанки могут применяться и более высокие дозы преднизолона (80—120 мг). Наиболее эффективным является применение ГК внутрь, причем дозу в течение дня распределяют следующим образом: в первой половине дня 2/3 подобранной дозы, а вечером 1/3. Как только наблюдается регресс основных симптомов заболевания, дозу ГК начинают снижать, но постепенно, как правило, отменяют по 1/2 таблетки в неделю. Длительный прием поддерживающих доз ГК (обычно 5—15 мг преднизолона в сутки) обеспечивает клинико-лабораторную ремиссию заболевания в течение многих месяцев и даже лет. Вместе с тем, при лечении легких форм СКВ ГК могут не использоваться.
Хорошо известны многие побочные действия ГК. Чаще и раньше всего могут появляться жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта — боли в верхней половине живота, обусловленные развитием гастрита, дуоденита. ГК способны вызывать образование язв слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки. В связи с этим больным рекомендуется принимать ГК после еды и запивать таблетки либо молоком, либо киселями. При соблюдении этих простых правил риск развития язв значительно снижается. Язвы желудочно-кишечного тракта могут стать источником внутренних кровотечений. В подобных ситуациях наблюдается жидкий дегтеобразный стул, что требует немедленного обращения к врачу.
На фоне длительного приема ГК возможно развитие синдрома Иценко-Кушинга, когда имеет место избирательное повышенное отложение жира в области тазового пояса и на лице в области щек, при этом лицо становится лунообразным. По боковым поверхностям живота из-за перерастяжения кожи появляются розовые или синюшного цвета рубцы, так называемые стрии.
У лиц пожилого и среднего возраста прием ГК может приводить к развитию стероидного диабета. В зависимости от уровня гипергликемии рекомендуется соблюдение диеты с ограничением продуктов, содержащих рафинированные углеводы, либо дополнительное назначение пероральных сахароснижающих препаратов. Как правило, переход на поддерживающие дозы ГК способствует нормализации сахара в крови.
Известно, что глюкокортикоиды способны вызывать остеопороз, когда происходит разрежение костной ткани и увеличивается риск развития переломов. Это осложнение можно избежать, если с целью профилактики остео-пении одновременно с назначением ГК начинать принимать комбинированные препараты кальция и витамина D.
Аминохинолиновые препараты
Гидроксихлорохин (плаквенил) является препаратом выбора при лечении СКВ, протекающей без поражения жизненно важных органов. Начальная доза, составляющая 400 мг в день, хорошо влияет на обратное развитие таких симптомов, как усталость, артралгии и кожные поражения. Вместе с тем гидроксихлорохин способствует снижению уровня триглицеридов и ЛПОНП. Необходимо ежеквартально контроль больных с использованием щелевой лампы.
Цитотоксические иммуносупрессанты
При отсутствии ожидаемого эффекта от использования ГК на фоне прогрессирования заболевания, при поражении жизненно важных органов (сердца, почек, легких, ЦНС) ставится вопрос о назначении препаратов второго ряда в лечении СКВ — цитостатических иммуносупрессантов. Чаще применяются такие цитостатики, как азатиоприн или имуран, циклофосфамид (1—2,5 мг на кг массы тела в сутки). На фоне терапии этими препаратами наступает улучшение более чем у половины больных СКВ. Лечение с использованием иммуносупрессантов дает лучшие результаты, если оно сочетается с ГК.
Продолжаются дискуссии по поводу эффективности преднизолона в варианте монотерапии, преднизолона в сочетании с циклофосфаном или азатиоприном при волчаночном нефрите. В настоящее время при III и IV морфологических классах волчаночного гломерулонефрита считается целесообразным использовать метилпреднизолон в сочетании с циклофосфаном. Причем циклофосфан следует вводить ежемесячно в виде пульс-терапии в дозе 1,0 г внутривенно в течение первых 6 месяцев. В дальнейшем при достижении ремиссии циклофосфан вводят реже (1 раз в 2—3 месяца).
Следует помнить, что при лечении цитостатиками возможны различного рода осложнения — развитие лейкопении, агранулоцитоза, анемии, тромбо-цитопении. Все эти проявления связаны с токсическим влиянием этой группы препаратов на органы кроветворения. Возникает необходимость в тщательном гематологическом контроле — в частности проведении анализа крови 1 раз в 3-4 недели. Основным способом купирования данных побочных реакций является временная отмена лекарственного средства или уменьшение дозы.
В последние годы был проведен ряд клинических исследований по использованию микофенолата мофетила в лечении волчаночного нефрита. Также эффективность микофенолата мофетила была продемонстрирована в группе больных СКВ с другими экстраренальными симптомами заболевания. Основной эффект препарата связан с блокадой синтеза гуанозина, что приводит к ингибиции пролиферации Т- и В-лимфоцитов. Препарат назначается по 1000 мг 2 раза в день. В отличие от других цитостатиков микофенолат мофетила переносится лучше.
При отсутствии признаков поражения почек возможно применение ме-тотрексата в малых дозах (7,5—15 мг в неделю). Метотрексат также может использоваться, если отсутствует эффект от антималярийных препаратов.
Обнадеживающие результаты лечения СКВ были получены при использовании иммуносупрессанта нецитотоксического ряда — циклоспорина А, который назначается в дозе 2,5—3 мг/(кг- сут) внутрь в течение 6 месяцев. Однако его применение может быть ограничено при развитии артериальной гипертензии, обусловленной нефропатией.
Лечение активных форм СКВ
Программы лечения активных форм СКВ имеют свои особенности в связи с более агрессивным течением заболевания, которое сопровождается:
1) прогрессирующим течением с развитием новых симптомов и синдромов, несмотря на применение высоких доз ГК в течение 1—1,5 месяцев; 2) люпус-нефритом с формированием нефротического синдрома;
3) тяжелыми поражениями ЦНС (острый психоз, появление очаговой симптоматики, поперечный миелит, эпилептический статус);
4) развитием угрожающих жизни осложнении (экссудативныи перикардит, пневмонит с нарастающей дыхательной недостаточностью, рецидивирующие тромбозы и т. д.).
Для получения терапевтического эффекта в лечении больных СКВ с высокой активностью используется преднизолон в дозе 2—3 мг/кг массы тела в сутки внутрь с последующим ее снижением.
Применение высоких доз метилпреднизолона внутривенно (по 1,0 г) в течение трех—пяти дней подряд стало стандартной схемой лечения больных с острой активной волчанкой. При достижении улучшения после пульс-терапии возможны повторные курсы (однократно метилпреднизолон внутривенно до 1 г) каждые 3—4 недели в течение 18 месяцев. При прогрессировании нефрита или васкулита требуется дополнительное введение циклофосфана в дозе 1000 мг внутривенно в первый или последний день пульс-терапии ГК.
Инфузия лекарственных препаратов проводится на физиологическом растворе медленно — в течение от 30 мин до часа. Причем в ряде случаев такая терапия может проводиться в амбулаторном режиме при условии наблюдения за пациентом в течение 2—3 ч.
Некоторые исследователи показали, что внутривенное использование меньших доз метилпреднизолона (500 мг) в ряде случаев не уступает по эффективности высоким дозам. Однако это положение не относится к лечению люпус-нефрита. Эффективность применения преднизолона внутрь в высоких дозах сравнима с внутривенной пульс-терапией, однако значительно дешевле и не требует в некоторых случаях госпитализации в стационар.
Высокие дозы иммуноглобулинов.
Обычно внутривенное введение высоких доз иммуноглобулина применяют при тяжелой тромбоцитопении или иммунной нейтропении, а также катастрофическом антифосфолипидном синдроме. Эффективность использования иммуноглобулинов при «негематологических» проявлениях СКВ пока остается сомнительной.
Дополнительные методы патогенетической терапии СКВ
Экстракорпоральные методы лечения СКВ.
В последние годы в комплексном лечении СКВ широко применяются эфферентные методы терапии: плазмаферез, лимфоцитоферез, гемосорбция и др. Сорбционные и аферезные методы позволяют выводить из организма продукты метаболизма клеток, антитела, иммунные комплексы, которые способны осаждаться на стенки сосудов и вызывать воспаление. Важным фактором экстракорпоральных методов очистки крови является повышение чувствительности организма к лекарственным препаратам и, в первую очередь, ГК. Плазмаферез или плазмообмены хорошо себя зарекомендовали в лечении СКВ, протекающей с криоглобулинемией, аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой, ДВС-синдромом.
При планировании индивидуальной терапии следует учитывать характер течения волчаночного процесса, вовлечение жизненно важных органов, угрозу развития осложнений, степень активности иммуновоспалительного процесса. Врач должен помнить, что лечение СКВ не ограничивается лишь применением ГК и цитостатиков. В табл. указаны группы лекарственных препаратов, которые могут использоваться в лечении отдельных симптомов заболевания, а также целесообразность применения физиотерапии и средств дополнительной терапии при некоторых проявлениях СКВ.
Планирование терапии при основных клинических проявлениях СКВ
Проявления СКВ |
Анальгетики |
нпвп |
Стероиды локально |
Сосудистые препараты |
Аминохинолиновые средства |
Глюко-кортико-иды |
Цитостатики |
Физиотерапия |
Дополнительная терапия |
Артралгии |
+ |
++ |
|
|
++ |
+ |
|
|
|
Синовиты |
+ |
++ |
++ |
|
++ |
+ |
|
++ |
+ |
Тендиниты |
|
++ |
++ |
|
|
|
|
+ |
|
Вазоспазм |
|
|
|
++ |
|
|
|
|
|
Заскулит |
|
|
|
+ |
+ |
++ |
++ |
|
|
Тромбозы |
|
|
|
+ |
|
|
|
|
++ |
Серозиты |
+ |
+ |
|
|
+ |
+ |
+ |
|
|
Пневмонит |
|
|
|
|
|
++ |
+ |
|
|
Миозиты |
|
|
|
|
|
++ |
+ |
++ |
|
Нейропатия |
|
|
|
|
|
|
+ |
+ |
|
Цереброваскулиты |
|
|
|
|
|
++ |
+ |
|
|
Судороги |
|
|
|
|
|
|
+ |
|
++ |
Нефрит |
|
|
|
|
|
++ |
++ |
|
|
Цитопения |
|
|
|
|
|
+ |
+ |
|
+ |
Сухой синдром |
|
|
|
|
++ |
+ |
+ |
|
++ |
Фотосенсибилизация |
|
|
+ |
|
++ |
|
|
|
+ |
Симптоматическая терапия
Нестероидные противовоспалительные препараты являются хорошим дополнением к ГК, когда имеют место умеренные артралгии, или идет снижение дозы последних.
Изолированные судорожные припадки лечатся с помощью антиконвульсантов. Причем в некоторых случаях нет необходимости в повышении дозы ГКС.
При выявлении хронического ДВС-синдрома, а также склонности к рецидивирующим тромбозам показана длительная терапия прямыми антикоагулянтами (гепарин, фраксипарин).
К дополнительной терапии относятся антидепрессанты, препараты для лечения мигрени, фенотиазины.
При лечении аутоиммунной тромбоцитопении используется внутривенно гаммаглобулин.
Эффективность спленэктомии при тяжелой тромбоцитопении у больных СКВ обсуждается.
Блокаторы кальциевых каналов (нифедипин) используются в лечении синдрома Рейно.
При развитии тяжелой ишемии тканей показаны вазодилататоры с антитромботическим потенциалом (внутривенно простациклин).
Профилактика
Превентивные мероприятия, направленные на предупреждение обострений:
• для пациентов с фотосенсибилизацией необходимо избегать прямых солнечных лучей;
• регулярные физические упражнения позволяют уменьшить мышечную слабость;
• избегать курения, злоупотребления алкоголем.