Формулировка диагноза

1. Системная красная волчанка, острое течение, степень активности III, эритема кожи лица в виде «бабочки», капилляриты на ногтевых фалангах, полиартрит , экссудативный плеврит, перикардит, гломерулонефрит, кахексия, алопеция.

2. Системная красная волчанка, подострое течение, степень активности II, эритема в виде «бабочки», полиартрит, правосторонний экссудативный плеврит, перикардит, мембранозно- пролиферативный гломерулонефрит. ХСН I ст, II ФК, ХБП I ст.

3. Системная красная волчанка, хроническое течение, степень активности I, дискоидные очаги в области лба, полиартралгии, интерстициальная пневмония.

Клиническая картина

Наиболее типичны случаи, когда заболевание на­чинается исподволь с общих проявлений в виде лихорадки с ознобами, свя­занными с повышением температуры тела, недомогания, быстрой утомляе­мости, болей в суставах, возможно с их припуханием, а также появления различных кожных высыпаний, чаще на лице по типу «бабочки». Больные могут не сразу обратиться к врачу, поскольку прием обезболивающих и про­тивовоспалительных препаратов (аспирина, парацетамола) облегчает состо­яние пациента, а в некоторых случаях первые проявления СКВ могут само­стоятельно исчезнуть на какой-то промежуток времени. Очередные обостре­ния провоцируются инсоляцией или беременностью и появляются новые симптомы системной красной волчанки. В течение 5—10 лет развивается характерная клиническая картина болезни с вовлече­нием в патологический процесс многих органов.

В 20—30% случаев первым признаком СКВ является поражение почек, сопровождающееся повышением артериального давления. Если боли в сус­тавах не предшествуют появлению изменений в моче, то такой пациент, как правило, попадает на прием к нефрологу. В большинстве случаев именно поражение почек и определяет в дальнейшем прогноз.

При остром начале СКВ больной способен указать не только день, но и время, когда заболел, высокая лихорадка, выраженный суставной синд­ром с припуханием многих суставов, общая слабость, головная боль — вот первые симптомы заболевания. Больные с быстро прогрессирующим тече­нием СКВ могут погибнуть в ближайшие 1-2 года.

При объективном обследовании больных СКВ выявляются симптомы и синдромы, обусловленные активностью болезни (лихорадка, артриты, кар­дит и др.) или развитием необратимых изменений в органах и системах вследствие обострений болезни (почечная недостаточность, фиброз легких, органические изменения психического состояния и др.), а также связанные с побочными эффектами проводимой терапии (асептический некроз костей, вторичные инфекционные осложнения, ранний атеросклероз)

Наиболее характерные клинические проявления системной красной волчанки

Симптомы	Частота, %
Артрапгии	95
Лихорадка	90
Артриты	90
Слабость	81
Поражение кожи	74
Анемия	71
Поражение почек	50
Плеврит	45
Эритема на лице «бабочка»	42
Фотосенсибилизация	30
Выпадение волос	27
Феномен Рейно	17
Потери сознания	15
Язвочки на губах и слизистой носа	12

Общие признаки СКВ

В 90% случаев пациенты жалуются на общую сла­бость. Артралгии и миалгии часто сочетаются с недомоганием и быстрой утом­ляемостью. Реже наблюдается лихорадка и потеря массы тела, однако эти при­знаки заболевания являются неблагоприятными и отражают активность СКВ.

Поражение слизистых оболочек и кожи

Язвочки на слизистых оболочках являются нередким признаком СКВ и наблюдаются примерно у 30% боль­ных. Их преимущественной локализацией является красная кайма губ и слизистые оболочки носовых ходов. Язвочки, как правило, безболезненны и редко выявляются самими больными. Однако они могут осложняться развитием вторичной инфекции, в том числе кандидозной.

Вторым по частоте проявлением СКВ является поражение кожи. Типичными являются эритематозные высыпания (покраснение), несколько возвышающиеся над неизмененными участками кожи, со стертым контуром и симметричным расположением в виде «бабочки», которая затрагивает спинку носа и скуловые дуги, однако может распространяться на лоб и подбородок Данные изменения могут быть постоянными или преходящими, появляющимися в периоды обострения заболева­ния и исчезающими во время ремиссии.

У 25% больных СКВ проявляется дискоидными кожными изменениями, характеризующимися сыпью в виде пузырьков в области шеи и верхней половины туловища, после разрешения которой остаются мелкие рубчики. Провоцирующим фактором любых кож­ных поражений при СКВ может являться инсоляция.

Иногда, преимущественно на коже нижних конечностей, наблюдаются геморрагические мелкоточечные высыпания размером с булавочную голов­ку, которые могут быть обусловлены либо тромбоцитопенией, либо гемор­рагическим васкулитом.

В некоторых случаях, особенно при вторичном антифосфолипидном синдроме, отмечается сетчатое ливедо (мраморный рису­нок кожи в области конечностей и туловища) .

Возможно выпадение волос в период обострения заболевания, которое может носить как распространенный характер, так и гнездный. Требуется несколько месяцев для того, чтобы они отросли вновь. В некоторых случаях волосы на голове начинают ломаться на расстоянии 1—3 см от поверхности кожи в лобной и височной областях по линии роста волос.

Рисунок. А. Высыпания на скулах. В. Подострая кожная форма красной волчанки. С. Дискоидные очаги.

У каждого третьего больного СКВ наблюдается феномен Рейно, для ко­торого характерны изменения цвета кожи кистей или стоп (побеление и/или цианоз) не постоянного, а приступообразного характера. Типичным являет­ся двух- или трехфазный характер нарушений кровотока, когда вслед за побелением и/или цианозом пальцев развивается гиперемия. Тро­фические расстройства кожи пальцев возникают постепенно, причем, как правило, ограничиваются кончиками пальцев.

Поражение опорно-двигательного аппарата

Приблизительно 90% паци­ентов с СКВ имеют суставной синдром в виде артралгий или артритов. Наи­более часто больные предъявляют жалобы на боли в мелких суставах кистей и стоп (межфаланговые, пястно-фаланговые), однако могут поражаться средние (лучезапястные) и крупные суставы (коленные, голеностопные). В отличие от ревматоидного артрита поражение суставов при СКВ не носит явно эрозивный характер, а следовательно, не развивается их деформация. Пораженные суставы могут припухать с явлениями гиперемии кожи. Артри­ты могут сопровождаться вовлечением в патологический процесс периартикулярных мягких тканей, прежде всего связок. Однако артрит обычно бывает нестойкий и со временем исчезает. Это может приводить к раз­витию артропатии Жаку, особенностью которой является формирование подвывихов, что напоминает деформации.

Рисунок. Деформация пальцев по типу «лебединой шеи» при СКВ.

В ряде случаев развиваются интенсивные боли в тазобедренных суставах, что, как правило, обусловлено развитием асептического некроза головок бедренных костей.

Часто у больных СКВ наблюдаются боли в мышцах, усиливающиеся при надавливании на них. В дальнейшем развивается мышечная слабость и атро­фия. Реже во время очередного обострения может развиваться миозит. Боли в мышцах могут также быть обусловлены миопатией, индуцированной ГКС. Явный миозит сопровождается повышением в крови таких ферментов, как креатинкиназа, лактатдегидрогеназа или альдолаза.

Серозиты

Плеврит, перикардит, асептический перитонит могут иметь место у каждого второго пациента с СКВ. Причем количество выпота в се­розные полости обычно бывает незначительным. Однако в некоторых слу­чаях возможны экссудативные серозиты с большим количеством выпота и развитием таких осложнений, как тампонада сердца, дыхательная и сердеч­ная недостаточность.

Поражение сердечно-сосудистой системы

Часто встречающимися при­знаками поражения сердечно-сосудистой системы при СКВ являются кар­диалгии, сердцебиение, аритмии, одышка при физической нагрузке и даже в покое. Указанные симптомы могут быть обусловлены экссудативным пери­кардитом или миокардитом, что в дальнейшем может привести к нарастаю­щей сердечной недостаточности. По данным различных авторов, частота развития перикардита может достигать 30% (по результатам аутопсий), од­нако, как правило, перикардит протекает бессимптомно и редко приводит к таким тяжелым осложнениям, как тампонада сердца.

Миокардиты развива­ются примерно в 25% случаев и часто сочетаются с перикардитом. Основны­ми признаками миокардита являются: расширение границ сердца, глухость тонов, тахиаритмия, изменение сегмента SТ—Т и повышение МВ- фракции креатинкиназы.

При СКВ в патологический процесс может также вовлека­ться эндокард, особенностью поражения которого является развитие асеп­тического эндокардита Либмана—Сакса, протекающего с утолщением пристеночного эндокарда в области атриовентрикулярного кольца. Чаще в патологический процесс вовлекаются митральный и аортальный клапаны. Указанные патоморфологические изменения обычно обнаруживаются при

аутопсии.

При вторичном антифосфолипидном синдроме описаны случаи тромботического вальвулита и тромбоза камер сердца. Коронарит при ак­тивной СКВ может привести к развитию инфаркта миокарда с ти­пичными для стенокардии ангинозными приступами.

У женщин с СКВ в пременопаузальном периоде высок риск развития атеросклероза (6—10%). Меха­низм формирования атеросклероза при СКВ сложен и обусловлен отложе­нием депозитов иммунных комплексов в стенке сосудов. Дополнительное влияние на формирование атеросклероза может оказывать длительная тера­пия ГКС за счет гиперлипидемии и гипертриглицеридемии. Причем тяжесть атеросклероза зависит от длительности заболевания и кумулятивной дозы глюкокортикоидов.

Поражение легких

Можно выде­лить следующие клинические варианты: плеврит, волчаночный пневмонит, хронический диффузный интерстициальный фиброз легких, легочная гипертензия, эмболия сосудов легких и легочное кровотечение.

Плеврит встречается значительно чаще, чем все остальные легочные проявления СКВ. Больные предъявляют жалобы на сильную, острую, посто­янную боль в грудной клетке, усиливающуюся при дыхании, одышку, сухой кашель. При наличии жалоб на рентгенограммах легких удается обнаружить жидкость в плевральной полости. В ряде случаев при наличии подобных жалоб могут выявляться очаги уплотнения легочной ткани, что свидетельст­вует о развитии либо пневмонии, либо альвеолита, причиной которого явля­ется легочный васкулит. В последнем случае возрастает риск развития вто­ричной инфекции в легких в виде пневмонии, абсцесса легких или эмпиемы плевры.

Хронический диффузный интерстициальный фиброз легких — относите­льно редкий для СКВ вариант поражения легких. Следует исключать другие причины, которые могли привести к его развитию. Если у больных с СКВ формируется легочная гипертензия, то она плохо поддается коррекции и, как правило, прогрессирует, приводя к смерти. Антифосфолипидный синд­ром может быть причиной тромбоэмболии ветвей легочной артерии. Высо­кий риск тромбоэмболии наблюдается при снижении содержания протеина S (собственный антикоагулянт) и длительном пребывании в постели. При полиорганной недостаточности может развиваться легочное кровотечение.

Поражение желудочно-кишечного тракта

К специфическим поражени­ям желудочно-кишечного тракта можно отнести асептический перитонит, васкулит мезентериальных сосудов, панкреатит, аутоиммунный гепатит. Возможно развитие токсического лекарствен­ного гепатита на фоне приема аспирина, других нестероидных противовос­палительных препаратов, гидроксихлорохина, азатиоприна и др Несмотря на то что аутоиммунный гепатит называют «люпоидным», он встречается у больных СКВ не чаще, чем в общей популяции. Прогрессирование аутоим-муного гепатита в цирроз наблюдается крайне редко.

Поражение почек по типу гломерулонефрита наблюдается у 25—50% боль­ных в дебюте заболевания, а в целом встречается в 60% случаев. В его генезе лежит иммунокомплексныи механизм, характеризующийся отложением на базальной мембране почек иммунных депозитов, содержащих антитела к ДНК. Наличие антител к ДНК в сыворотке крови и гипокомплементемия могут являться предвестником клинических проявлений почечной патоло­гии. Вместе с тем известен ряд факторов риска прогрессирования волчаночного нефрита, которые можно разделить на две группы: модифицируемые и немодифицируемые

Факторы, ассоциируемые с повышенным риском хронической болезнью почек у больных СКВ

Немодифицируемые	Модифицируемые
Мужской пол	Применение преднизолона в виде монотерапии при пролиферативных формах гломерулонефрита
Негроидная раса	Уровень креатинина >1,2-2,0 мг/дл
Возрас < 24 лет	Нефротический синдром
Количество полулуний в биоптате > 50%	Артериальная гипертензия
Индекс хронизации >1	Гематокрит <20%
	Низкая приверженность к лечению пациента

Волчаночный нефрит часто протекает бессимптомно, формируется лишь изолированный мочевой синдром (умеренная протеинурия, цилиндрурия, эритроцитурия, лейкоцитурия). В таких случаях требуется постоянный кон­троль анализов крови (клиренс креатинина) и мочи (суточная потеря белка, селективность протеинурии).

При прогрессировании заболевания может развиваться нефротический синдром, который представляет собой симптомокомплекс, сочетающий гиперпротеинурию (как правило, суточная потеря белка составляет более 3 г/сут), гипопротеинемию, гиперхолестеринемию и отечный синдром. Нефротический синдром требует проведения дополните­льной терапии, направленной на коррекцию белкового и липидного обме­нов. В клинической картине волчаночного нефрита может преобладать арте­риальная гипертензия.

Для прогнозирования течения волчаночного нефрита также требуется выяснение его морфологического варианта. В настоящее время принята классификация ВОЗ гломерулонефрита при СКВ, которая основывается на данных световой, электронной микроскопии и иммунофлюоресцентном ис­следовании биоптатов почек .

Мезангиальный вариант гломерулонефрита обычно протекает относительно благоприятно, ХПН формируется через 7 и более лет, не требует цитостатической терапии.

При диффузном мембранозно-пролиферативном гломерулонефрите на первый план выходят такие проявления нефритического синдрома, как распространенный отечный синдром, артериальная гипертензия, эритроцитурия, что в дальнейшем приводит к развитию почечной недостаточности.

Нефротический синдром при отсутствии артериальной гипертензии, выраженных изменений в мочевом осадке и гипокомплементемии, как правило, обусловлен наличием мембранозного нефрита. При быстро прогрессирующем варианте гломерулонефрита без лечения больные погибают в течение 6—12 месяцев от начала первых клинических проявлений СКВ.

Морфологические типы (или классы) волчаночного гломерулонефрита

(классификация ВОЗ)

Типы	Характеристика	Типичные клинико-лабораторные проявления
1 тип — нормальные клубочки	Отсутствие изменений в клубочках при световой микроскопии	отсутствуют
II тип — мезангиальный нефрит	II А Отсутствие изменений по данным световой микроскопии ,но отложение иммунных комплексов в мезангиуме по данным иммунофлюоресцентной и электронной микроскопии II Б Иммунные депозиты в мезангиуме в сочетании с пролиферацией мезангиума и/или склеротическими изменениями по данным световой микроскопии	отсутствуют протеинурия <1г/сут,эритроциты 5-15 в поле зрения
III тип — очаговый пролиферативный гломерулонефрит	Повреждения клубочков в виде некроза и/или склерозирования	протеинурия <2 г/сут,эритроциты 5-15 в поле зрения
IV тип — диффузный пролиферативный гломерулонефрит	Без сегментарных поражений Повреждения в виде некрозов Повреждения в виде склерозирования	протеинурия >2 г/сут,эритроциты >20 в поле зрения,артериальная гипертензия
V тип — диффузный мембранозный гломерулонефрит	Мембранозный гломерулонефрит Ассоциированный с мезангиальным Ассоциированный с фокально сегментарным или пролиферативным гломерулонефритом Ассоциированный с диффузным гломерулонефритом	протеинурия >3,5 г/сут,гематурия отсутствует
VI —хронический гломерулосклероз	Хронический склероз без признаков воспаления и иммунных депозитов	артериальная гипертензия;почечная недостаточность

Развитие волчаночного нефрита является плохим прогностическим при­знаком заболевания. Так, 5-летняя выживаемость при поражении почек со­ставляет 85%, а 10-летняя — 65%.

Поражение центральной нервной системы

Заболевание может сопровож­даться нейропсихическими нарушениями примерно в 50% случаев, которые включают как острые, так и хронические расстройства и характеризуются общемозговой и очаговой симптоматикой. Нарушения ЦНС при СКВ на­столько разнообразны, что охватывают едва ли не полный спектр невроло­гических расстройств( упорные головные боли, приступы мигрени, нарушение сна, астения, прогрессирующее снижение памяти, пси­хоэмоциональная неустойчивость). В некоторых случаях заболевание может дебютировать типичными эпилептическими припадками с потерей сознания, прикусыванием языка и судорогами. Судорожные приступы осложняют течение СКВ примерно в 25% случаев. Генерализованные расстройства ЦНС проявляются органиче­скими мозговыми синдромами, психозами (в том числе шизофреноподобными нарушениями) и мозговой комой. Следует иметь в виду, что леталь­ность при этих осложнениях СКВ сравнима с таковой при поражении почек.

Для СКВ характерна мигрень. Приступы головных болей разнообразны по выраженности, продолжительности, частоте возникновения.

Гематологические изменения

Анемия хронического воспаления — наибо­лее часто встречающееся гематологическое осложнение при обострении СКВ. Генез анемического синдрома при СКВ сложный. Во-первых, нарушается продукция эритроцитов в костном мозге вследствие системного воспалитель­ного процесса. Во-вторых, снижается выработка эритропоэтина почками. Также необходимо учитывать миелосупрессивный эффект, вызванный при­менением цитостатических препаратов (циклофосфана и азатиоприна). Ге­молитическая анемия с положительной пробой Кумбса и ретикулоцитозом является характерным проявлением СКВ, но диагностируется примерно в 10% случаев.

Аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура является одним из про­явлений СКВ и может наблюдаться на любой стадии заболевания. Тромбо-цитопения также может быть одним из проявлений антифосфолипидного синдрома.

Лейкопения с лимфопенией — один их лабораторных признаков СКВ, причем, если лейкопения не обусловлена побочным действием цитостатиче­ских препаратов, то риск вторичных инфекционных осложнений не велик.

У больных СКВ выявляются нарушения костномозгового кроветворе­ния, проявляющиеся снижением содержания полихроматофильных нормоцитов и увеличением содержания моноцитов и плазматических клеток в миелограмме.

Вторичный антифосфолипидный синдром

Этот синдром определяется предрасположенностью к тромботическим осложнениям и наличием анти­тел против отрицательно заряженных фосфолипидов, таких как волчаночный антикоагулянт и антикардиолипиновые антитела. Антитела к фосфолипидам при СКВ обнаруживаются примерно у каждого второго пациента. Наиболее часто антифосфолипидный синдром наблюдается у пациентов с высоким титром IgG антикардиолипиновых антител или волчаночного антикоагулянта. Однако титр антител может значительно колебаться на протя­жении болезни. Клиническими проявлениями АФС являются повторные артериальные и венозные тромбозы, тромбоцитопения и самопроизвольные выкидыши. Наличие хотя бы одного доказанного эпизода артериального или венозного тромбоза требует назначения непрямых антикоагулянтов.