Диагностика

Лабораторные показатели

Первым специфическим для СКВ лабораторным тестом стал LЕ-клеточный феномен. LЕ-клетки образуются при наличии антител, реагирующих с комплексом ДНК-гистон, и комплемента. В конеч­ном итоге LЕ-клетки обнаруживают более чем у 90% больных при неодно­кратном повторении теста на протяжении заболевания. Однако тест не является строго специфичным для СКВ. Тест может быть позитивным у 20% больных с ревматоидным артритом, синдромом Шегрена, склеродермией, заболеваниями печени.

Иммунофлюоресцентный метод определения антинуклеарных антител более специфичен для СКВ, чем LЕ-тест, и является наилучшим диагности­ческим тестом. Теоретически АНА должны обнаруживаться у всех больных СКВ. Пациенты с высокой активностью заболевания име­ют высокий титр АНА. Диагностически значимым титром АНА должен счи­таться 1:40 и более. Если АНА не определяются при наличии клинических признаков СКВ, целесообразно исследовать антитела к двуспиральной нативной ДНК, которые являются более специфичными для СКВ и присутст­вуют в высоком титре примерно у половины нелеченных больных СКВ. Титр анти-ДНК антител отражает активность заболевания, нарастание его может свидетельствовать о развитии обострения СКВ.

Для диагностики СКВ следует определять ядерные антигены, которые в отличие от ДНК легко эк­страгируются солевыми растворами. Экстрагируемые ядерные антигены включают Sm-антиген (от Smith — фамилия больного СКВ, у которого впер­вые был выявлен этот антиген), рибонуклеопротеид (в отличие от Sm-анти-гена, он расщепляется рибонуклеазой и трипсином), антиген Rо/SS-А и ан­тиген La/SS-В .

Частота обнаружения серологических маркеров СКВ ( Кliрреl I. Н., 1998)

Серологические маркеры	В дебюте СКВ, %	На всем протяжении СКВ, %
Антинуклеарные антитела	76	94
Антитела к:
• двуспиральной ДНК	34	71
• Sm	31	49
• РНП	21	35
• Rо/SS-А	33	67
• Lа/SS-В	27	49
Низкий комплемент	44	77

Определение комплемента является важным не столько для диагностики волчанки, сколько для оценки ее активности. Как правило, низкие титры СЗ и С4 компонентов комплемента сочетаются с высоким титром АНА, а также свидетельствуют о возможном развитии активного люпус-нефрита.

Лабораторная диагностика должна предусматривать исследование спе­цифических антител к клеткам периферической крови: к эритроцитам (пря­мая проба Кумбса даже при отсутствии признаков внутриклеточного гемо­лиза), тромбоцитам, лейкоцитам (в том числе при отсутствии цитопении).

Обязательно определение антител к кардиолипину, поскольку этот тест входит в перечень классификационных критериев СКВ.

Для исключения антифосфолипидного синдрома целесообразно определять волчаночный ан­тикоагулянт.

Инструментальные методы исследования

Из данных методов обследова­ния следует особо остановиться на рентгенологических. Именно изменения в легких чаще всего обнаруживаются при рентгенографии органов грудной клетки. При проведении дифференциальной диагностики с другими ревма­тическими заболеваниями отсутствие костных деструктивных изменений в пораженных суставах свидетельствует в пользу СКВ.

Современные ультразвуковые аппараты позволяют определять размеры внутренних лимфатических узлов, которые могут быть незначительно уве­личены. Возможно выявление умеренного количества жидкости в полости сердечной сорочки или плевральной полости, что считается проявлениями перикардита и плеврита.

В некоторых случаях возникает необходимость в проведении биопсий по­раженных органов и тканей. Информативность морфологического исследова­ния крайне высока, особенно на ранних стадиях развития заболевания. Чаще всего с целью ранней диагностики поражения почек выполняется нефроби-опсия. При обнаружении изменений на коже выполняется биопсия кожно-мышечного лоскута с целью выявления поражения сосудистой стенки.

Диагностика СКВ основывается на выявлении основных клинико-лабо-раторных признаков заболевания, которые были предложены Американ­ской коллегией ревматологов в 1997 г.. Данные критерии позволяют дифференцировать СКВ от других системных заболеваний.

Заболевание не ограничивается только указанными симптомами, но они должны обязательно присутствовать в различных сочетаниях.

Причем нали­чие не менее четырех из них указывает на достоверность диагноза системной красной волчанки, поскольку специфичность составляет примерно 95%, а чувствительность — 85%.

Диагностические критерии системной красной волчанки (АСR, 1997)

Критерий	Определение
Центробежная эритема на лице («бабочка»)	Фиксированная эритема в области скуловых дуг и щек
Дискоидная сыпь	Гиперемированная возвышающаяся сыпь с явлениями гиперкератоза и атрофией
Фотосенсибилизация	Реакция на солнце, выражающаяся в появлении или обострении кожных высыпаний
Язвы в полости рта	Безболезненные язвы на губах или слизистой оболочке рта и носа
Артриты	Неэрозивный артрит двух или более периферических суставов
Серозиты	Плеврит или перикардит
Поражение почек	Протеинурия (суточная протеинурия более 0,5 г/сут или протеинурия, определяемая в трех серийных анализах мочи), или эритроцитурия, или лейкоцитурия
Поражение нервной системы	Обмороки (судороги) и/или психоз, не связанные с лекарственными препаратами или метаболическими нарушениями
Гематологические изменения	Гемолитическая анемия с ретикулоцитозом, или лейкопения (менее 4 • 109/л), или лимфопения (менее 1,5 • 109/л) Лейкопения или лимфопения должны определяться не менее чем в двух анализах крови Тромбоцитопения (менее 100 • 109/л), не связанная с приемом препаратов, способных ее вызвать
Иммунологические изменения	Положительный LE-тест АТ к нативной ДНК в повышенном титре;, анти-Sm-антитела; обнаружение антифосфолипидных АТ,основанное на повышенном уровне сывороточных IgG- или IgМ-АТ к кардиолипину; уровень волчаночного антикоагулянта; ложноположительная реакция Вассермана минимум в течении 6 мес при подтвержденном отсутствии сифилиса с помощью реакции иммобилизации бледной трепонемы и теста флюоресцентной абсорбции трепонемных АТ
Антинуклеарные антитела	Обнаружение антинуклеарных антител, не связанных с приемом лекарственных препаратов, способных вызвать их образование

Дифференциальная диагностика наиболее сложна в дебюте заболевания, поскольку не существует строго специфичных синдромов для СКВ. Многие признаки болезни могут иметь место при других системные ревматических заболеваниях. Сходная клиническая симптоматика бывает при раннем рев­матоидном артрите, недифференцированном заболевании соединительной ткани, первичном синдроме Шегрена, первичном антифосфолипидном синд­роме, фибромиалгии с положительным тестом на антинуклеарные антитела, идиопатической тромбоцитопенической пурпуре.

Если у больного выявляются два и более симптомов, которые перечисле­ны в таблице, то врач, проводя дифференциальную диагностику, должен обязательно учитывать возможность дебюта СКВ.

В тех случаях, когда выяв­ляются менее четырех критериев, диагноз СКВ является возможным (на­пример, у молодой женщины с нефритом и наличием антинуклеарных антител).

Если третьим критерием являются антитела к нативной ДНК, то диагноз СКВ становится наиболее вероятным, при этом определяющее зна­чение будет иметь клиническая картина болезни.

У больных негативных по антинуклеарным антителам диагноз СКВ маловероятен.

Различают три типа волчанки: дискоидную, лекарственную и системную красную волчанку.

Дискоидная волчанка протекает с поражением преимущественно кожи. Элементы локализуются на лице, шее, волосистой части головы, которые в конечном итоге подвергаются рубцеванию. При дискоидной волчанке не выявляются признаки поражения внутренних органов и в большинстве слу­чаев не определяются антинуклеарные антитела (АНА) или обнаруживаются в низком титре. Как правило, отсутствует фотосенсибилизация. Считается, что трансформация дискоидной волчанки в СКВ невозможна. Примерно у 10% больных СКВ дебютирует с проявлений дискоидной волчанки. Лечение дискоидной волчанки по принци­пам СКВ не позволяет предупредить ее прогрессирование в СКВ.

Лекарственная волчанка развивается на фоне применения каких-либо препаратов. В литературе чаще всего имеются указания на антибиотики (пе-нициллины), сульфаниламиды, а также гидралазин (используется для лече­ния артериальной гипертензии) и прокаинамид (используется при лечении нарушений ритма). Примерно у 4% пациентов, принимающих данные пре­параты, обнаруживаются АНА. Однако лишь у незначительного количества пациентов из этих 4% развивается лекарственная волчанка. Симптомы ле­карственной волчанки схожи с СКВ, однако преобладает лихорадка, серози-ты и гематологические изменения, такие как гемолитическая анемия и тромбоцитопения. Поражение кожи, почек и неврологические расстройства встречаются редко. Симптомы лекарственной волчанки обычно исчезают после прекращения приема препаратов, хотя в отдельных случаях, протека­ющих с выраженными проявлениями воспалительного процесса, проводит­ся курс глюкокортикоидной терапии.

Выделяют также АНА-негативную волчанку, которую в настоящее время стали называть подострой кожной красной волчанкой. Заболевание дебютиру­ет частичной фотосенсибилизацией и волчаночноподобными синдромами. В крови определяются анти-Rо антитела при отсутствии АНА.