Лит-ра по мед.психологии / Общая и медицинская психология (Шкуренко Д.А, 2002)

тех случаях, когда надо научить больного владеть собой. Применяется при заикании, нейродермитах, сексуальных расстройствах, для обезболивания родов, устранения или смягчения предоперационных и послеоперационных эмо­ циональных наслоений.

Аутогенная тренировка относится к активирующей психотерапии, так как при ее использовании человек сам проявляет активность и имеет возможность убедиться в своих возможностях.

Наиболее известными и распространенными психотерапевтическими методами являются: суггестив­ ные (гипноз и иные формы внушения), психоаналити­ ческие (психодинамические), поведенческие, фено­ менологически-гуманистические (к примеру, гешталыптерапия), используемые в индивидуальной, коллектив­ ной и групповой формах.

Суггестивны е м е т о д ы — разнообразные пси­ хологические воздействия с помощью прямого или кос­ венного внушения, т.е. вербального или невербального влияния на человека с целью создания у него определен­ ного состояния или побуждения к определенным действи­ ям. Внушение может сопровождать изменением сознания пациента, создания специфического настроя к восприятию информации со стороны психотерапевта. Оказание суггес­ тивного воздействия подразумевает наличие у человека особых качеств психической деятельности: внушаемости и гипнабельности.

Внушаемость — это способность некритично (без уча­ стия воли) воспринимать получаемую информацию и лег­ ко поддаваться убеждению в сочетании с признаками по­ вышенной доверчивости, наивности и иных черт инфан­ тилизма.

Гипнабельностъ — это психофизиологическая спо­ собность (восприимчивость) легко и беспрепятственно входить в гипнотическое состояние, поддаваться гип­ нозу, т.е. изменять уровень сознания с формированием переходных между сном и бодрствованием состояний.

Гипноз. Выделяют три стадии гипноза: летаргичес­ кую, каталептическую и сомнамбулическую. При пер­ вой у человека возникает сонливость, при второй — при­ знаки каталепсии — восковая гибкость, ступор (обездви-

322

женность), мутизм, при третьей — полная отрешенность от реальности, снохождения и внушенные образы. При­ менение гипнотерапии является обоснованным при исте­ рических невротических, диссоциативных (конверсион­ ных) расстройствах и истерических личностных расстрой­ ствах.

Внушение, используемое в виде гетеросуггестии (вну­ шения, производимого другим лицом) и аутосуггестии (самовнушения), направлено на снятие эмоциональных невротических симптомов, нормализацию психического состояния человека в кризисные периоды, после воздей­ ствия психических травм и как способ психопро­ филактики. Эффективно применение суггестивных мето­ дов психотерапии для снятия психологических дезадаптивных типов реагирования индивида на соматическое заболевание. Используют косвенные и прямые способы внушения. При косвенном прибегают к помощи добавоч­ ного раздражителя.

Психоаналитическая психотерапия исходит из бес­ сознательного механизма формирования психопатологи­ ческой симптоматики (невротической, психосоматической) и вследствие этого направлена на перевод бессознатель­ ных влечений в сознание человека, их переработку и отреагирование. В классическом психоанализе выделяются такие психотерапевтические методики, как метод свобод­ ных ассоциаций, реакции переноса и сопротивления. При применении метода свободных ассоциаций человек про­ дуцирует поток мыслей, воспоминаний детства, не поддающихся анализу и критике, а психотерапевт-пси­ хоаналитик оценивает их, рассортировывая в зависимос­ ти от значимости, стараясь выявить вытесненные из со­ знания патогенные детские переживания. Затем от паци­ ента требуется отреагирование (катарсис) значимых пе­ реживаний с целью избавления от их негативного влия­ ния на психическую деятельность. Сходным образом про­ исходит процесс терапии при анализе сновидений, ошибоч­ ных действий (описок и оговорок) человека, за которы­ ми, как считается в психоанализе, стоит символическое обозначение симптомов и проблем в связи с вытеснением их из сознания. Основным показанием для применения психоаналитической психотерапии является анализируе-

323

мость пациента (феномен, сходный с гипнабельностью и внушаемостью в суггестивной психотерапии), зависящая от личностных особенностей пациента, в первую очередь, от интенсивности мотивации на длительный процесс тера­ пии, а также от способности снять контроль над своими мыслями и чувствами и способности к идентификации с другими людьми. К противопоказаниям относят истери­ ческие личностные расстройствам

Поведенческая психотерапия описана в разделе психокоррекционных мероприятий, поскольку она не явля­ ется в полной мере терапевтически направленной. Суть ее не купирование, т.е. лечение психопатологической сим­ птоматики, внедрение в процесс этиопа-тогенеза заболе­ вания, но научение и тренинг. Когнитивную психотера­ пию справедливее отнести к методам консультирования, чем к терапии. Это связано с формированием личностной позиции в большей степени с помощью методов диалога и партнерства между пациентом (клиентом) и терапевтом.

Феноменологически-гуманистическое направление

психотерапии. Близко к психологическому консультиро­ ванию. Наиболее технически разработанной является гештальттерапия. К основным методикам гештальттерапии относятся: упражнения, направленные на расширение осознания с использованием принципа «здесь и теперь»; формирование завершенных гештальтов с помощью ин­ теграции противоположностей; работа с мечтами и др. Через вегетативную систему осуществляется связь эндок­ ринного аппарата с центральной нервной системой.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ и ЗАДАНИЯ

1.Что такое психотерапия?

2.Какие психотерапевтические методы вам известны?

3.Что Вы знаете о психотерапевтических направле­

ниях?

4.Что такое суггестивные методы?

5.Расскажите об аутогенной тренировке.

6.Расскажите о внушении и психотерапевтическом убеждении.

7.Что такое гипноз?

8.Что такое гипнабельность и внушаемость?

324

ГЛАВА 9. ВВЕДЕНИЕ В ОСНОВЫ МЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКИ И ДЕОНТОЛОГИИ

Важной стороной взаимодействия медицинского работ­ ника и пациента является этика и деонтология — учения о нравственных основах поведения человека, в том числе в условиях диагностического и лечебного взаимодействия Кроме того, наиболее важными проблемами считаются проблемы врачебной тайны, эвтаназии, сообщения паци­ енту истинного диагноза его заболевания, паттернализма, реконструкции личности при психотерапии и другие. Некоторые из перечисленных проблем можно отнести к сфере правового регулирования диагностического и ле­ чебного процесса. Однако традиции, существующие в об­ ществе, нередко приводят к их столкновению. К при­ меру, необходимость информировать онкологически боль­ ного об истинном диагнозе его заболевания, обусловлен­ ная правовым принципом, часто приходит в противоре­ чие с точкой зрения врача или сообщества врачей о негу­ манности данного действа, о необходимости использова­ ния для поддержания психологически комфортного со­ стояния пациента принципа «святой лжи».

Квалификация медицинского работника включает в себя такие качества, как уровень знаний и навыков, ко­ торыми он обладает, и использование им в профессио­ нальной деятельности нравственных принципов. Ни в какой иной специальности нет такой взаимообусловлен­ ности этических и профессиональных качеств человека.

Медицинская этика и деонтология — это совокуп­ ность этических норм и принципов поведения медицинско­ го работника при выполнении им своих профессиональ­ ных обязанностей. Этика определяет законы морали и нравственности, нарушение которых зачастую не ведет к уголовной или административной ответственности, но при­ водит к нравственному суду, «суду чести». Этические нор­ мы поведения достаточно динамичны. В первую очередь, они подвержены влиянию общественных факторов и норм общественной морали.

В теоретическом плане задачами медицинской этики становится выявление этической оправданности и обосно­ ванности моральных норм. В области медицинской этики

325

доминируют две теории морали: деонтологическая и ути­ литарная. Первая считает основой нравственной жизни долг, выполнение которого связано с внутренним пове­ лением. Следуя долгу, человек отказывается от корыстно­ го интереса и остается верен самому себе (И. Кант). Основ­ ным критерием нравственности выступает честность. Вто­ рая теория морали исходит из убеждения о том, что кри­ терием оценки поступков человека является полезность.

Принципы непричинения вреда, благодеяния и спра­ ведливости вытекают из клятвы Гиппократа и соответ­ ствующим образом нацеливают медицинского работника.

Конкретные этические нормы, применяемые в меди­ цине, включают правдивость, приватность, конфиденци­ альность, лояльность и компетентность. Этические нор­ мы поведения врача, разработанные еще Гиппократом, в настоящее время все чаще подвергаются критическому анализу.

Сложной этической ситуацией считается инфор­ мирование больного о диагнозе его болезни (к примеру, в онкологической практике). Проблема информированнос­ ти больных в вопросе диагноза их онкологического забо­ левания в отечественной медицине стоит достаточно ост­ ро. Как правило, делается попытка разрешить ее на осно­ ве не столько медицинских, сколько деонтологических или юридических принципов (А.Я. Иванюшкин, Т.И. Хмелевская, Г.В. Малежко). Подразумевается, что знание боль­ ным диагноза своего онкологического заболевания поме­ шает адекватному проведению необходимой терапии вслед­ ствие возможной и «высоко вероятной» негативной эмо­ циональной реакции пациента (вплоть до суицидальных попыток). В то же время неопределенность может нести защитные психологические функции (В.Н. Герасименко, А . Ш . Тхостов). С целью утверждения правоты той или иной позиции предпринимались попытки статистических исследований. Однако, неопределенность может нести и защитные функции. «В сущности, сообщение больному диагноза не снимает неопределенности, а переносит ее в другую, еще более важную сферу: в неопределенность про­ гноза, который в онкологии не может быть окончатель­ ным и достаточно определенным» (А.Ш. Тхостов). И в такой ситуации лучше, если больной будет не до конца

326

знать, что с ним, чем зная это, будет думать о том, сколько ему осталось жить.

1. РАЗВИТИЕ ЭТИЧЕСКИХ КОНЦЕПЦИЙ И УЧЕНИЙ

Этика — одна из древнейших теоретических дис­ циплин, объектом изучения которой является мораль.

Нравы и обычаи наших отдаленных предков состав­ ляли их нравственность, общепринятые нормы поведе­ ния. Отношения человека к его роду, семье, к другим людям закреплялись тогда обычаем и имели авторитет, нередко более сильный, чем юридические нормы и зако­ ны общества. Под нравственностью принято понимать совокупность принципов или норм поведения людей, ре­ гулирующих их отношение друг к другу, а также к об­ ществу, определенному классу, государству, родине, се­ мье и т.д. и поддерживаемых личным убеждением, тради­ цией, воспитанием, силой общественного мнения всего общества.

Наиболее общие и существенные нормы поведения лю­ дей относят к моральным принципам. Можно сказать, что

нравственность — это совокупность норм поведения.

Нормы поведения, поскольку они проявляются в по­ ступках людей, в их поведении, создают то, что называ­ ется моральным отношением людей.

Задача этики состоит не только в том, чтобы разрабо­ тать нравственный кодекс, но также выяснить вопрос о происхождении нравственности, о природе нравственных понятий и суждений, о критерии нравственности, о воз­ можности или невозможности свободного выбора поступ­ ков, ответственности за них и т.д. Этика теснейшим обра­ зом связана с практическими задачами жизни людей.

Платон (427—377 гг. до н.э.) выдвинул этическую сис­ тему безусловно вечного блага «идеи добра», находящего­ ся вне человеческого сознания в мире вечносущих идей. Моральные качества добродетели Платон распределял по сословиям, определяя умеренность и покорность низшему сословию, в то время как господствующие наделялись муд­ ростью, храбростью, благородными чувствами.

На протяжении веков мораль выводили из внеисторического начала — Бога, природы человека или неких «космических законов» (натурализм, теологическая эти-

327

ка). Также из априорного принципа или саморазвиваю­ щейся абсолютной идеи (Кант, Гегель).

ВXVIII в. Кант утверждает, что нравственные поня­ тия имеют своим источником абсолютный человеческий разум. Определяемая разумом, независимая от обстоя­ тельств воля (у Канта она получает название «добрая воля») способна действовать согласно всеобщему нрав­ ственному закону, отвергающему возможность лжи.

ВXVIII в. материализм становится идеей француз­ ской буржуазии, боровшейся против феодального строя, его учреждений и идеологии. Такие представители фран­ цузского материализма XVIII века, как Гольбах, Гельве­ ций, Дидро требовали сочетания личного интереса с об­ щественным путем создания разумных законов и воспи­ тания, с помощью которых можно ввести такие обще­ ственные порядки, при которых личный интерес челове­ ка будет направляться к действиям на общее благо.

Определенное место в истории развития этической мысли занимает этика Л. Фейербаха (1804-1872). Он ре­ шительно выступил против теологического обоснования морали. Нравственное воспитание, по мнению Фейерба­ ха, состоит в том, чтобы привить каждому сознание сво­ их обязанностей по отношению к другим. Однако многие другие мыслители наоборот обосновывали именно теоло­ гический принцип обоснования морали.

Из отечественных мыслителей особенно близко подо­ шли к научному пониманию вопросов морали такие рус­ ские философы, как, например, Н.Г. Чернышевский, Н.А. Добролюбов. Вопрос об улучшении нравов они свя­ зывали с коренными социальными перестройками.

Кризис способов выведения морали в 20 в. нашел вы­ ражение в тезисе о невозможности теоретического обо­ снования моральных идей, а также в расколе на два на­ правления — иррационализм и формализм.

Этика возникла в период становления государств, вы­ деляясь из стихийно-обыденного сознания общества как одна из основных частей философии, как «практическая» наука о том, как должно поступать, в отличие от чисто теоретического знания о сущем. В дальнейшем в самой этике происходит разделение на теоретическую и практи­ ческую области, философскую и нормативную этику.

328

Учение о нравственности — этике — продолжает раз­ виваться на всем протяжении истории человечества. В последние столетия, в связи с растущей дифференциаци­ ей различных профессий, возникла необходимость выч­ ленения специальных разделов этики.

2. РАЗВИТИЕ и ФОРМИРОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ этики

Концепции медицинской этики, дошедшие до нас из глубин веков, зафиксированы в древнеиндийской книге «Аюрведа» («Знание жизни», «Наука жизни»), в кото­ рой наряду с рассмотрением проблем добра и справед­ ливости высказываются наставления врачу быть состра­ дательным, доброжелательным, справедливым, терпели­ вым, спокойным и никогда не терять самообладания. Большое развитие медицинская этика получила в Древ­ ней Греции и ярко представлена в клятве Гиппократа. Медицинская этика прогрессивных врачей древности была направлена против стяжателей, шарлатанов, вы­ могателей, стремящихся нажиться за счет больного че­ ловека.

Клятва Гиппократа оказала большое влияние на раз­ витие медицинской этики в целом. Впоследствии студен­ ты, оканчивающие медицинские учебные заведения, под­ писывали «факультетское обещание», в основу которого были положены нравственные заповеди Гиппократа.

Характерной особенностью развития медицинской эти­ ки является скрупулезная детализация норм поведения медицинских работников. Например, в Восточно-Гали- цинском деонтологическом кодексе, утвержденном в кон­ це XIX в., предусматриваются такие пункты, в которых уточняется, как делить гонорар при приглашении к боль­ ному второго врача, сколько ждать опоздавшего на кон­ силиум коллегу и др.

В данное время медицинская этика постепенно вы­ рождается в корпорации медицинских обществ, в цент­ ре внимания которых стоят интересы частнопрактику­ ющих медицинских работников. Еще до революции про­ фессионально-корпоративные организации медицинских работников активно действовали и во многих губерни­ ях России в XIX — начале XX вв. и имели свои кодек­ сы.

329

Многие выдающиеся отечественные медики оказали большое влияние на развитие медицинской этики в на­ шем отечестве.

М.Я. Мудров считал, что нужно воспитывать меди­ цинских работников в духе гуманизма, честности и бес­ корыстия. Он писал, что приобретение врачебной про­ фессии должно быть делом не случая, а призвания. Воп­ росы медицинской этики получили дальнейшее развитие в трудах Н.И. Пирогова, С П . Боткина, И.П. Павлова и многих других ученых.

Развитие революционно-демократических идей в Рос­ сии в начале XX в. нашло отражение и в вопросах меди­ цинской этики. Это касалось понимания врачебного дол­ га. Врач — общественный деятель, по словам В.В. Вере­ саева, должен не только указывать, он должен бороться

иискать пути, как провести свои указания в жизнь.

Вгоды Советской власти также встали нравственные проблемы в медицине. Большинство этих кадров нужно было подготовить из числа детей рабочих и крестьян. Поэтому вопросы медицинской этики нужно было решать по-новому.

Большой вклад в развитие отечественной медицинс­ кой этики внесли такие выдающиеся организаторы здраво­ охранения и крупные ученые, как Н.А. Семашко, З.П. Соловьев, В.Я. Данилевский, В.И. Воячек, В.П. Оси­ пов, Н.И. Петров, П.Б. Ганнушкин, В.Н. Мясищев, Р.А. Лурия, А.Ф. Билибин, И.А. Кассирский, Б.Е. Вотчал, М.С. Лебединский, В.Е. Рожнов и др.

Основными задачами медицинской этики являются: добросовестный труд на благо общества и больного че­ ловека, готовность всегда и при всех условиях оказать медицинскую помощь, внимательное и заботливое от­ ношение к больному человеку, следование во всех своих действиях общечеловеческим принципам морали, созна­ ние высокого призвания медицинского работника, сохра­ нение и приумножение благородных традиций своей вы­ сокогуманной профессии.

Организаторы советского здравоохранения —- Н.А. Се­ машко и З.П. Соловьев — утверждали, что медицинский работник не только представитель определенной профес­ сии, но, прежде всего, гражданин общества.

330