Лит-ра по мед.психологии / Общая и медицинская психология (Шкуренко Д.А, 2002)

отметить, что коммуникативная компетентность является профессионально значимой характеристикой врача и ме­ дицинской сестры. Однако, несмотря на то, что в услови­ ях клиники пациент вынужден обращаться за помощью к врачу, коммуникативная компетентность важна и для са­ мого больного. Все это важно, потому что некомпетент­ ность в общении хотя бы одной стороны в процессе обще­ ния способна нарушить диагностический и лечебный про­ цесс. Поэтому лечебный процесс может и не привести к желаемым результатам. А неумение пациента наладить контакт с медицинским работником столь же негативно, сколь и нежелание медицинского работника установить эффективный контакт с любым пациентом.

Однако вышеизложенное не позволяет снять ответствен­ ность за эффективное взамидействие с пациентом с само­ го медицинского работника.

При хорошем контакте с врачом пациент скорее выз­ доравливает, а применяемое лечение имеет лучший эф­ фект, гораздо меньше побочных действий и осложнений.

Выделяют следующие виды общения (СИ . Самыгин): 1. «Контакт масок» — это формальное общение. От­ сутствует стремление понять и учитывать особенности лич­ ности собеседника. Используются привычные маски (веж­ ливости, учтивости, скромности, участливости и др.). На­ бор выражений лица, жестов, стандартных фраз, позволя­ ющих скрыть истинные эмоции, отношение к собеседнику. В рамках диагностического и лечебного взаимодействия он проявляется в случаях малой заинтересованности врача или пациента в результатах взаимодействия. Это может происходить, к примеру, при проведении обязательного про­ филактического осмотра, в котором пациент чувствует себя несамостоятельным, а врач — не имеющим необходимых данных для проведения объективного и всестороннего об­

следования и вынесения обоснованного заключения.

2. Примитивное общение. Оценивают другого человека, как нужный или мешающий объект, если нужен — то актив­ но вступают в контакт, если мешает — отталкивают.

Подобный вид общения может встречаться в рамках манипулятивного общения врача и пациента в случаях, когда целью обращения к врачу становится получение ка­ ких-либо дивидендов. Например, больничного листа, справ-

281

ки, формального экспертного заключения и др. С другой стороны, формирование примитивного вида общения мо­ жет происходить по желанию врача — в случаях, когда пациент оказывается человеком, от которого может зави­ сеть благополучие врача. Например, руководитель. Инте­ рес к участнику контакта в подобных случаях пропадает сразу вслед за получением желаемого результата.

3. Формально-ролевое общение. Регламентированны­ ми оказываются и содержание, и средства общения, и вместо знания личности собеседника обходятся знанием его социальной роли.

Подобный выбор вида общения со стороны врача мо­ жет быть обусловлен профессиональной перегрузкой. На­ пример, у участкового врача на приеме.

4.Деловое общение. Общение, учитывающее особенно­ сти личности, характера, возраста, настроения собесед­ ника при нацеленности на интересы дела, а не на воз­ можные личностные расхождения.

При общении врача с пациентом такой вид взаимодей­ ствия становится неравным. Врач рассматривает проблемы больного с позиции собственных знаний, и он склонен директивно принимать решения без согласования с дру­ гим участником общения и заинтересованным лицом.

5.Духовное межличностное общение. Подразумевает возможность затронуть в беседе любую тему, поделиться любой интимной проблемой каждому из участников общения.

Диагностическое и лечебное взаимодействие не подра­ зумевает такого контакта, по крайней мере, не предус­ матривает в силу профессиональной направленности ис­ поведание медицинского работника.

6.Манипулятивное общение. Также, как и прими­ тивное направлено на извлечение выгоды от собеседника

сиспользованием специальных приемов.

Многим может быть известен манипулятивный прием, чаще называемый «ипохондризацией пациента». Суть его заключается в преподнесении заключения врача о состоя­ нии здоровья пациента в русле явного преувеличения тя­ жести обнаруженных расстройств. Целью такой манипуля­ ции может быть: 1) снижение ожиданий пациента в успехе лечения в связи с избеганием медицинским работником от­ ветственности в случае неожиданного ухудшения здоровья

2 8 2

пациента; 2) демонстрация необходимости дополнительных и более квалифицированных воздействий со стороны меди­ цинского работника с целью получения вознаграждения.

Общение медицинского работника и пациента, в прин­ ципе, можно назвать вынужденным общением. Так или иначе, но основным мотивом встреч и бесед больного че­ ловека с медицинским работником становится появление у одного из участников такого взаимодействия проблем со стороны здоровья. Со стороны врача и медицинской сестры существует при этом вынужденность выбора субъек­ та общения, которая обусловлена его профессией, его со­ циальной ролью. И если обращение пациента к врачу, обусловлено, как правило, поиском медицинской помо­ щи, то заинтересованность врача в пациенте объясняется соображениями его профессиональной деятельности.

Взаимодействие между пациентом и врачом не есть не­ что навсегда заданное. Под воздействием различных об­ стоятельств они могут изменяться, на них могут повлиять более внимательное отношение к больному, более глубо­ кое внимание к его проблемам. При этом сами хорошие отношения пациента и медицинского работника способ­ ствуют и большей эффективности лечения. И наоборот — положительные результаты лечения улучшают взаимодей­ ствие между пациентом и медицинским работником,

В настоящее время многие специалисты считают, что необходимо постепенно из процесса общения и лексикона вывести такие понятия, как «больной», заменив поняти­ ем пациент, ввиду того, что само понятие «больной» не­ сет определенную психологическую нагрузку. А обраще­ ния к заболевшим людям типа: «Как Ваши дела, боль­ ной?», применять недопустимо, и необходимо стараться повсеместно заменять такого рода обращения к пациенту обращениями по имени, имени отчеству, тем более, что само имя для человека, его произношение, является пси­ хологически комфортным.

2. ТАКТИКА МЕДИЦИНСКОГО РАБОТНИКА

Общение с пациентом — важнейший элемент процесса лечения.

Одной из основ лечебной деятельности является уме­ ние медицинского работника понять больного человека.

283

В процессе лечебной деятельности важную роль игра­ ет умение выслушать пациента, что представляется необ­ ходимым для формирования контакта между ним и медициским работником, в частности, врачом. Умение выслу­ шать больного человека не только помогает определитьдиагносцировать заболевание, которому он может быть подвержен, но и сам по себе процесс выслушивания ока­ зывает благоприятное взаимодействие на психологичес­ кий контакт врача и пациента.

Важно отметить, что небходимо учитывать и особенно­ сти (профильность) заболевания при контакте с пациен­ том, поскольку в распространенных в клинической меди­ цине терапевтических отделениях находятся больные са­ мого различного профиля. Это, например, пациенты с за­ болеваниями сердечно-сосудистой системы, желудочно-ки­ шечного тракта, органов дыхания, почек и др. И нередко их болезненные состояния требуют длительного лечения, что оказывает влияние и на процесс взаимоотношений ме­ дицинского работника и больного. Длительный отрыв от семьи и привычной профессиональной деятельности, а так­ же тревога за состояние своего здоровья вызывают у паци­ ентов комплекс различных психогенных реакций.

Но не только эти факторы сказываются на психологи­ ческой атмосфере и состоянии пациента. В результате психогений может усложняться течение основного со­ матического заболевания, что, в свою очередь, ухудша­ ет психическое состояние больных. И кроме того, в те­ рапевтических отделениях на обследовании и лечении на­ ходятся больные с жалобами на деятельность внутрен­ них органов, нередко даже не подозревая того, что эти соматические нарушения психогенного характера.

В клинике внутренних болезней специалисты имеют дело с соматогенными и психогенными нарушениями. И в тех, и других случаях больные высказывают большое число различных жалоб и очень настороженно относятся к своему состоянию.

Соматогенно обусловленные психические нарушения чаще возникают у тревожно-мнительных больных с ипо­ хондрической фиксацией на своем состоянии. В их жало­ бах, помимо обусловленных основным заболеванием, много неврозоподобных. Например, жалобы на слабость, вя-

284

лость, быструю утомляемость, головную боль, наруше­ ние режима сна, страх за свое состояние, чрезмерную потливость, сердцебиение и др. Отмечаются также раз­ личные аффективные нарушения в виде периодически возникающей тревоги и тоски различной степени выра­ женности. Такие нарушения часто наблюдают у больных с гипертонической болезнью, ишемической болезнью сер­ дца, у лиц, страдающих язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, А неврозоподобная симпто­ матика часто может маскировать клинику основного за­ болевания. В результате этого феномена больные люди обращаются к специалистам различного профиля.

В обиходе часто приходится слышать о «хорошем» или «правильном» обращении с пациентом, и в противо­ вес этому, к сожалению, приходится слышать о «бездуш­ ном», «плохом» или «холодном» отношении к больным людям. Важно отметить, что различного рода жалобы, возникающие этические проблемы свидетельствуют об отсутствии необходимых психологических знаний, а так­ же практики соответствующего общения с пациентами со стороны медицинских работников.

Различия взглядов медицинского работника и больного.

Различия точек зрения медицинского работника и пациента могут быть обусловлены их социальными ро­ лями, а также и другими факторами.

Например, врач склонен искать, прежде всего, объек­ тивные признаки заболевания. Он старается ограничить анамнез до определения предпосылок для дальнейшего соматического исследования и т.д. А для пациента в цен­ тре внимания и интересов всегда стоит его субъективное, личное переживание болезни. В связи с этим, врач дол­ жен рассматривать эти субъективные ощущения как ре­ альные факторы. Он должен также постараться прочув­ ствовать или уловить переживания больного, понять и оценить их, отыскать причины тревог и переживаний, поддерживать их положительные стороны, также исполь­ зовать их для более эффективного содействия больному при его обследовании и лечении.

Различия же во вглядах и точках зрения врача (меди­ цинской сестры) и пациента вполне закономерны и предо­ пределены, в данной ситуации, их различными социальны-

285

ми ролями. Однако, врачу (медицинской сестре) необхо­ димо следить за тем, чтобы эти различия не перешли в более глубокие противоречия. Поскольку эти противоре­ чия могут поставить под угрозу взаимоотношения меди­ цинского персонала и больного, и тем самым затрудняя оказание помощи больному, затрудняя лечебный процесс.

Для преодоления различий во взглядах медицинскому работнику необходимо не только выслушивать с боль­ шим вниманием пациента, но и постараться как можно лучше его понять. Что происходит в душе, мыслях боль­ ного человека? Врач должен откликнуться на рассказ пациента со всеми своими знаниями, разумом во всей пол­ ноте своей личности. Реакция медицинского работника должна быть резонансом на услышанное.

Особенности личности медицинского работника.

Следует отметить, что предпосылкой возникновения положительных психологических отношений и доверия между медицинскими работниками и больными является квалификация, опыт и искусство врача и медицинской сестры. При этом результатом расширяющихся и углуб­ ляющихся сведений в современной медицине является по­ вышенное значение специализации, а также создание раз­ личных ответвлений медицины, направленных на опреде­ ленные группы заболеваний в зависимости от локализа­ ции, этиологии и способов лечения. Можно отметить, что при этом специализация несет с собой определенную опас­ ность суженного взгляда врача на больного.

Сама медицинская психология может помочь выровнять эти отрицательные стороны специализации благодаря син­ тетическому пониманию личности больного и его организ­ ма. А квалификация является только инструментом, боль­ ший или меньший эффект применения которого зависит от других сторон личности врача. Можно отметить определе­ ние доверия больного к врачу, данное Гладким: «Доверие к врачу — это положительное динамическое отношение боль­ ного к врачу, выражающее предыдущим опытом обуслов­ ленное ожидание, что врач имеет способности, средства и желание помочь больному наилучшим образом»,

Для проявления доверия к медицинскому работнику имеет значение первое впечатление, возникающее у паци­ ента при встрече с ним. При этом значение для человека

286

имеет актуальная мимика медицинского работника, его жестикуляция, тон голоса, выражения лица, вытекающие из предыдущей ситуации и не предназначенные для боль­ ного, употребление сленговых речевых оборотов, а также его внешний вид. Например, если больной человек видит врача неопрятного, заспанного, то он может потерять веру в него, часто считая, что человек, не способный заботить­ ся о себе, не может заботиться и о других. Различные отклонения в поведении и во внешнем виде пациенты склон­ ны прощать только тем медицинским работникам, кото­ рых они уже знают и к которым испытывают доверие.

Медицинский работник приобретает доверие больных в том случае, если он как личность гармоничен, спокоен и уверен, но не надменен. В основном, в тех случаях, когда его манера поведения — настойчивая и решительная, со­ провождающаяся человеческим участием и деликатностью. Следует отметить, что принимая серьезное решение, врач должен представлять себе результаты такого решения, последствия его для здоровья и жизни пациента и повы­ шать в себе чувство ответственности.

Особые требования к медицинскому работнику предъяв­ ляет необходимость быть терпеливым и владеть собой. Он должен всегда предусмотреть различные возможности развития заболевания и не считать неблагодарностью, неохотой лечиться или даже личным оскорблением со стороны больного, если состояние здоровья пациента не улучшается. Бывают ситуации, когда уместно проявить чувство юмора, однако без тени насмешки, иронии и ци­ низма. Такой принцип, как «смеяться вместе с больным, но никогда — над больным», известен многим. Однако некоторые больные не переносят юмора даже с добрым намерением и понимают его как неуважение и унижение их достоинства.

Имеются факты, когда люди с неуравновешенными, не­ уверенными и рассеянными манерами постепенно гармони­ зировали свое поведение по отношению к другим. Это дос­ тигалось как путем собственных усилий, так и при помощи других людей. Однако, это требует определенных психоло­ гический усилий, работы над собой, определенного крити­ ческого отношения к себе, которая для медицинского ра­ ботника есть и должна быть сама собой разумеющейся.

287

Отметим, что медицинский работник — молодой спе­ циалист, о котором больные знают, что он обладает мень­ шим жизненным опытом и меньшей квалификацией, нахо­ дится при поиске доверия больных в более невыгодном положении по сравнению со своими старшими коллега­ ми, имеющими опыт работы. Но молодому специалисту может помочь сознание того, что этот недостаток прехо­ дящий, который можно компенсировать добросовестнос­ тью, профессиональным ростом и опытом.

Несмотря на развитие положительных взаимоотношений врача к больному, эти отношения могут осложнять некото­ рые неблагоприятные черты темперамента врача, о влиянии которого говорилось выше. Напрмер, невыдержанные пси­ хологические проявления с избытком эмоциональности, на­ пример, гнева, или наоборот, замкнутость со слабыми эмоцио­ нальными реакциями и замедленность. Так или иначе, но основой положительных взаимотношений являются свойства личности врача. Пациент теряет доверие, а медицинский работник теряет авторитет, если у больного создается впечат­ ление, что медицинский работник является тем, что называ­ ют в обиходе «плохой человек». Такое впечатление может возникнуть из различных наблюдений пациента. Например, больной слышит, как медицинский работник говорит о сво­ их коллегах, видит, как он надменно относится к подчинен­ ным: и заискивает перед начальством, наблюдает недоступ­ ность критике, болтливость и т.д. Тщеславность может про­ являться, например, в том, что врач не просит о консульта­ ции более опытного коллегу или даже преувеличивает боль­ ному тяжесть его заболевания, чтобы получить после выздо­ ровления больного большее признание и восхищение, психо­ логические дивиденды.

Следует отметить, что личные недостатки медицинс­ кого работника могут привести пациента к мысли, что врач или медицинская сестра с такими качествами не будут добросовестными и надежными и при исполнении своих непосредственных служебных обязанностей.

Вообще, уравновешенная личность медицинского ра­ ботника является для пациента комплексом гармоничес­ ких внешних стимулов, влияние которых принимает уча­ стие в процессе его лечения, выздоровления, реабилита­ ции. Медицинский работник может воспитывать и форми-

288

1.Последнее предложение больного повторить в виде вопроса, например: «Стало быть, Ваша супруга Вас оби­ дела?».

2.Задать вопрос, обобщающий все сказанное боль­ ным: «Если я не ошибаюсь, Вы хотите как можно скорее вернуться домой?».

3.Медицинская сестра не высказывается по поводу невыясненных проблем больного, не посоветовавшись с врачом.

4.Задать отвлеченный вопрос, например, при семей­ ных проблемах во время болезни: «А кто заботится о детях?».

5.Сказать незаконченную фразу: «А если Вы сейчас вернетесь домой, так...?».

Вконтакте между сестрой и больным большое значе­ ние имеет личность медицинской сестры. Сестра может любить свою профессию, обладать прекрасными техни­ ческими данными и навыками, однако, если она в силу личностных особенностей часто конфликтует с больны­ ми, ее профессиональные качества не дают должного эффекта. Путь к истинному мастерству всегда долгий и нелегкий. Поэтому необходимо выработать нужный стиль работы и овладеть искусством благоприятного воздействия на больных.

И.Харди описывает 6 типов сестер по характеристи­ ке их деятельности:

Сестра-рутинер. Наиболее характерной чертой ее является механическое выполнение своих обязанностей. Порученные задачи такие сестры выполняют с необыкно­ венной тщательностью, скрупулезностью, проявляя лов­ кость и умение. Выполняется все, что нужно для ухода за больным, но самого-то ухода и нет, ибо работает авто­ матически, безразлично, не переживая с больными, не сочувствуя им. Такая сестра способна разбудить спящего больного только ради того, чтобы дать ему предписанное врачом снотворное.

Сестра, «играющая заученную роль». Такие сестры в процессе работы стремятся разыгрывать какую-нибудь роль, стремясь к осуществлению определенного идеала. Если их поведение переходит допустимые границы, исчезает непос­ редственность, появляется неискренность. Они играют роль

290