Лит-ра по мед.психологии / Общая и медицинская психология (Шкуренко Д.А, 2002)

вые пороги у холерика и меланхолика по сравнению с сангвиником и флегматиком.

Составной частью темперамента является параметр общей двигательной активности. Режим двигательной активности, подвижность, скорость движений, другие моторные характеристики человека, которые обусловле­ ны наследственными психофизиологическими факторами. Скажем, ограничение подвижности или обездвиженность, вызванные болезнью, могут служить психологической фрустрацией для людей, чей двигательный режим наце­ лен на быстроту действий и склонность к физическим нагрузкам. А некоторыми исследователями плохая пере­ носимость вынужденного ограничения движений относится к свойствам экстраверсии или интроверсии.

Особенности характера. Феноменологическая и синдромологическая особенность типа психического реагиро­ вания на заболевание зависит и от особенностей характе­ ра человека. А тип акцентуации может влиять на тип реагирования. Следует отметить, что субъективное отно­ шение к болезни формируется также на основании семей­ ного воспитании. В частности, воспитания отношения к болезням, способам переносимости болезней, и т.д.

Можно привести две противоположные семейные тра­ диции воспитания субъективного отношения к болезням. Некоторые авторы называют такие традиции «стоичес­ кая» и «ипохондрическая». В одной из них ребенок по­ стоянно поощряется за поведение, направленное на само­ стоятельное преодоление недугов, плохого самочувствия. Противоположна ей другая семейная традиция — фор­ мирование сверхценного отношения к здоровью. При этом родителями поощряется внимательное отношение к со­ стоянию свою здоровья, тщательность в оценке болезнен­ ных проявлений, выявления у себя первых признаков заболевания. А в семье ребенок обучается при малейшем изменении самочувствия обращать собственное внимание и внимание окружающих на болезненные проявления.

Можно сказать, что семейные традиции определяют сво­ еобразную иерархию болезней по степени их тяжести. На­ пример, к наиболее тяжелым болезням могут относиться не объективно тяжелые, а те, от которых чаще всего умирали или которыми чаще болели члены семьи. Вследствие этого,

251

субъективно наиболее значимой болезнью может оказаться гипертоническая болезнь, а не рак, инсульт, туберкулез или психическое заболевание. В семье, где есть прецеденты длительной и устойчивой ремиссии после лечения онколо­ гического заболевания или даже выздоровление, подобная болезнь может оказаться менее психологически и даже психотравматически тяжелой, чем в семье с другой традицией, основанной на собственных наблюдениях.

Мировоззрение. Как уже отмечалось, к личностным особенностям относят ценностные ориентации челове­ ка, его морально-нравственные критерии и другие, соци­ ально обусловленные феномены. Из личностных особен­ ностей, влияющих на формирование субъективного от­ ношения к болезни, следует отметить мировоззрение.

Психологические реакции на заболевание разнятся у глу­ боко верующих людей и атеистов. Верующие люди более психологически адекватно относятся к болезням, веду­ щим к смерти. А маловерующие и атеисты реагируют на появившуюся болезнь, которая может привести к утрате трудоспособности или даже к смерти, с обидой. Часто они начинают искать виновников заболевания, создают вокруг себя враждебную обстановку и сами психологически неадекватно реагируют.

Можно выделить несколько мировоззренческих уста­ новок в отношении происхождения заболеваний. Болезь рассматривается как кара, как испытание, как назида­ ние другим, как расплата за грехи предков и т.д. Эти трактовки происхождения болезней могут быть основаны на вере в связь между поведением человека, его нравственностью и возникновением у него недуга.

К другой группе мировоззренческих установок можно отнести представление о болезнях как вызванных наслед­ ственными или средовыми причинами. Болезнь как неиз­ бежность, болезнь как стечение обстоятельств или как собственная ошибка и т.п. В рамках этого мировоззре­ ния происхождение болезней рассматривается сквозь при­ чину внешней или внутренней заданности. Скажем, мно­ гие люди убеждены в том, что «дурная наследственность» является фатальным фактором в генезе заболеваний. При этом все, что происходит с человеком, трактуется на прин­ ципе наследственно-конституциональной причины. Дру-

252

гая тенденция — полностью отрицать значение наслед­ ственности и рассматривать возникновение болезни, ос­ новываясь на внешних факторах и поведении человека. Эти позиции отражают так называемую обывательскую ментальность, и являются стойкими и консервативными. А такая позиция, как «Сам виноват» может быть связа­ на с «локусом контроля» человека.

Существует и мировоззренческая оценка механизмов происхождения заболеваний, основывающаяся на мисти­ ческом подходе к процессам этиопатогенеза. Распростра­ нены так называемые «народные представления», к таким представлениям относят — болезнь вследствие зависти, болезнь вследствие ревности, сглаза, порчи, магических воздействий. Это своего рода мифологическая или, как отмечают священнослужители, «языческая» установка. При этом подходе источники болезней видятся в пред­ взятом отношении родных, близких, окружающих, сосе­ дей, знакомых, родственников, сослуживцев к человеку, а также колдунов, «нехороших людей» и т.д. А сам процесс возникновения болезней рассматривается как экстраполя­ ция «негативной» или «черной энергии» на реципиента.

Можно отметить, что в наше время в России широко распространено мистическое истолкование происхождения болезней и отсутствие у многих пациентов научного подхо­ да к анализу причин его заболевания. Следует отметить, что к особенностям личности, влияющим на выбор типа психологического реагирования на заболевание, относятся и различные суеверия. Разнообразие этих суеверий доволь­ но широко и включает мистическое, магическое — иррациональное истолкование истоков их болезни и др.

Образование и культура. Следует отметить, что уро­ вень образования человека и уровень его культуры также оказывают влияние на оценку субъективной тяжести бо­ лезни. В особенности это относится к уровню медицинской образованности и культуры. В этом аспекте отрицатель­ ным в психологическом отношении оказываются крайнос­ ти. Это и низкая медицинская культура, и высокая. Они с одинаковой вероятностью способны вызвать психологически тяжелые и даже неадекватные реакции. Механизмы же их будут различаться, в одном случае это будет связано с недостатком информированности, знаний, а в другом слу-

253

чае — с избытком информации о болезнях, их тяжести, течении, способах лечения и исходах болезней.

Болезнь меняет восприятие и отношение больного к окружающим событиям, к самому себе, в результате болезни создается для него особое положение среди близ­ ких людей, иное положение в обществе.

Наиболее общими изменениями психики у соматиче­ ских больных можно считать перестройку интересов от внешнего мира к собственным ощущениям, к функциям собственного тела, к ограничению интересов. При этом происходят различные изменения всех сторон личности. При серьезной же угрозе жизни и благополучию может измениться восприятие времени в виде его ускорения или замедления.

Каждая болезнь, кроме типичных для нее клиниче­ ских проявлений, всегда сопровождается большими или меньшими изменениями психики больного.

В некоторых случаях, например при органических поражениях центральной нервной системы, при эндоген­ ных психических болезнях и при нейроинфекциях, изме­ нения и расстройства психики могут быть обусловлены стойким и глубоким повреждением деятельности мозга. В других, в частности, на высоте острых общих инфекци­ онных заболеваний и при массивных острых экзогенных интоксикациях, например, алкоголем, наркотиками, яда­ ми, нарушения психики могут быть вызваны преходя­ щими изменениями деятельности головного мозга. Одна­ ко, появление изменений психики при соматических бо­ лезнях не ограничивается этими двумя примерами.

Любая болезнь, даже если она не сопровождается раз­ рушительными изменениями в биологических формах моз­ говой деятельности, обязательно видоизменяет психику больного вследствие появления новых, отсутствовавших до болезни форм реагирования больного на болезнь.

В таких случаях речь может идти о влиянии страхов, беспокойств, волнений больного на его личность. Аутопсихогении. Такго рода беспокойство имеет, как правило, сложный характер и включает в себя опасения индиви­ дуальные. Например: «Чем мне угрожает болезнь?». Надо сказать, что эти опасения всегда и тесно взаимосвязаны с опасениями, имеющими общественный характер. Напри-

254

мер, в связи со сложившимся в обществе особым отноше­ нием к некой болезни, с особенностями ее социального звучания. Такой вариант опасений особенно ясно высту­ пает при заразных, социально опасных болезнях, таких, как: спид, чума, холера, сифилис, туберкулез и др.

В клинической картине болезней эти особенности опа­ сений больного проникают одна в другую, а каждая из них может приобретать качественно особое значение.

Например, даже ангина у члена семьи, в составе кото­ рой имеются дети, подверженные инфекционным болез­ ням, сопровождается не только индивидуальными опасе­ ниями, но и беспокойством за возможное ее «социальное и общественное звучание». «Звучание» внутри семьи, шко­ лы, которую посещают дети, и других социальных групп.

Изменения соматопсихического равновесия не быва­ ют, однако, односторонними. Если их рассматривать, как прямую связь в системе, то системе всегда сопутствует и обратная связь. И особенности взаимодействия прямой и обратной связи в общем и создают единство клиники со­ матической болезни. Обратная связь привносит новые качества, видоизменяя соматопсихическое равновесие в целом, а также особенности психики больного.

Надо сказать, что в основе любого образа представле­ ния лежат сложные физико-химические процессы, кото­ рые развертываются в микроинтервалах времени и прост­ ранства. В этом состоит единство субъективного и объек­ тивного, психического и физиологического, психическо­ го и физического. Также можно сказать, диалектика пси­ хофизических, психосоматических влияний. Причем эти влияния имеют в своей основе сложный, безусловно-реф­ лекторный, и условно-рефлекторный механизм.

Сознание болезни. Не случайно приводят термины о «сознании болезни», о «внешней» и «внутренней» ее кар­ тинах. Сознание болезни или внутренняя картина бо­ лезни — наиболее распространенные понятия. Е.К. Краснушкин пользовался в этих случаях терминами «созна­ ние болезни», «представление болезни», а Е.А. Шевалев

— «переживание болезни». Например, немецкий интер­ нист Гольдшейдер писал об «аутопластической картине болезни», выделяя внутри ее две взаимодействующие сто­ роны: сензитивную (чувственную) и интеллектуальную

255

(рассудочную, интерпретативную). А Шильдер же писал о «позиции» в отношении болезни.

Внутренняя картина болезни — отражение в психике больного своей болезни.

Понятие «внутренней картины болезни», как отмеча­ лось, было введено в клиническую медицину Р.А. Лурия и в настоящее время широко используется в медицинс­ кой психологии. В структуре внутренней картины болез­ ни выделены сензитивный и интеллектуальный уро­ вень. Первый включает в себя совокупность болезненных ощущений и связанных с ними эмоциональных состоя­ ний больного, второй — знание о болезни и ее рацио­ нальную оценку. Наиболее распространенными методами исследования внутренней картины болезни являются кли­ ническая беседа и специальные опросники.

Следует отметить, что множество жалоб, предъявляе­ мых больным, находится в явном противоречии с незна­ чительностью, а иногда и отсутствием объективных рас­ стройств во внутренних органах. В таких случаях бо­ лезненная переоценка больным своего состояния выявля­ ет гипернозогнозию в сознании им болезни. А явления анозогнозии образно сравнивают с «бегством от болез­ ни». Явления гипернозогнозии сравнивают с «бегством в болезнь», «уходом в болезнь».

Психический фактор в течении соматической болезни прослеживается и в тех случаях, когда заболевание, ска­ жем, возникающее на фоне аффективного напряжения, имеет под собой органическую основу в виде предшеству­ ющих изменений органа или системы. Примером таких заболеваний может являться, например, инфаркт мио­ карда, возникший вслед за аффективным переживанием у лица, страдающего атеросклерозом.

Существуют определенные основания предполагать, что возникновение и течение даже инфекционных заболева­ ний, таких как туберкулез легких, рак также связано с психическим фактором. А началу этих -заболеваний не­ редко предшествуют длительные психотравмирующие пе­ реживания. Динамика же туберкулезного процесса ха­ рактеризует эту связь — обострения часто наступают под влиянием неудачно складывающихся обстоятельств жиз­ ни, разочарований, потрясений, утрат.

256

явившуюся на теле сыпь, а также прислушивается к разнообразным ощущениям во внутренних органах. При этом человек отмечает все различные нюансы и измене­ ния в его привычных ощущениях и теле. Однако, здесь возможно и обратное явление. То есть асимптомные, в отношении психической сферы, соматические заболева­ ния, когда поражения внутренних органов (туберкулез, пороки сердца, опухоли) обнаруживаются случайно при осмотре не подозревающих о своей болезни пациентов. После обнаружения болезни и осведомления о ней боль­ ных, у людей, как правило, возникают отсутствовавшие до того субъективные ощущения болезни. Этот интерес­ ный факт Л.Л. Рохлин связывает с тем, что внимание, обращенное на больной орган, снижает порог интеро­ цептивных ощущений, и они начинают доходить до со­ знания. Отсутствие сознания болезни в периоде, пред­ шествовавшем ее обнаружению, автор объясняет тем, что интерорецепция в этих случаях, по-видимому, тор­ мозится более мощными и актуальными раздражителя­ ми внешнего мира.

Основываясь на существовании этих двух типов вос­ приятия больным своего заболевания, Л.Л. Рохлин пред­ лагает выделять: а) асимптоматический, анозогнозический, гипонозогнозический и б) гиперсензитивный вари­ анты сознания болезни. Гиперсензитивный представля­ ет определенные трудности для диагностики, так как искусство врача требует умения выделить истинные сим­ птомы поражения органов, приукрашенные субъектив­ ным переживанием больного. Вторым звеном сознания болезни по Л.Л. Рохлину являются те изменения психи­ ки, которые вызываются соматической болезнью. Эти изменения автор делит на две группы: 1) общие сдвиги

(астенизация, дисфории), свойственные почти всем больным при большинстве заболеваний, 2) специальные изменения, зависящие, в частности, от того, какая система поражена. Например: страх смерти у больных стенокардией и инфарктом миокарда, депрессии у боль­ ных, страдающих заболеваниями желудка, повышенная возбудимость и раздражительность при болезнях пече­ ни и вызванные обилием митероцептивной информации, поступающей в мозг из пораженного органа.

258

Другими же детерминантами изменений эмоциональ­ ного настроя больных Л.Л. Рохлин считает: первое — характер заболевания. Например: возбужденность и сни­ жение порогов чувствительности при лихорадочных со­ стояниях и резких болевых синдромах, падение психи­ ческого тонуса при шоковых состояниях, пассивность боль­ ных брюшным тифом, возбуждение при сыпном тифе и т.д. Второе: стадия болезни. А третьим звеном «сознания болезни» является реакция личности на свое заболева­ ние.

«Сознание болезни», «внутренняя картина» охваты­ вает весь спектр переживаний больного человека, свя­ занных с его болезнью.

Сюда необходимо отнести а) представления о значе­ нии для больного первых, ранних проявлений болезни; б) особенности изменения самочувствия в связи с услож­ нением расстройств; в) переживания состояния и его ве­ роятных последствий на высоте болезни; г) представле­ ние о начинающемся улучшении самочувствия на этапе обратного развития болезни и восстановлении состояния здоровья после прекращения болезни; д) представление о возможных последствиях болезни для себя, для семьи, для деятельности; представление об отношении к нему в период болезни членов семьи, сотрудников по работе, медицинских работников.

Не существует таких сторон жизни больного, кото­ рые бы не находили отражения в его видоизмененном болезнью сознании. Болезнь — это жизнь в измененных условиях.

Особенности сознания болезни можно разделить на две группы.

1. Обычные формы сознания болезни представляют собой лишь особенности психологии больного человека. 2. Состояния сознания болезни, сопровождающиеся ано­ мальными реакциями па нее, выходящими за рамки ти­ пичных реакций для данного человека.

Надо отметить, что во многих случаях сказывается возникающее в ходе болезни несоответствие между сохра­ няющимися или даже растущими потребностями больно­ го и сокращающимися его возможностями. Такой конф­ ликт, особенно при затяжных и ведущих к инвалидности

болезнях, может приобрести сложное содержание в связи с наложением противоречий между стремлением больно­ го к скорейшему выздоровлению и сокращающимися воз­ можностями больного. Они могут порождаться послед­ ствиями болезни, в частности изменением его профессио­ нальных и социальных возможностей.

Изменения психики при соматических болезнях могут быть многообразны. Их рассматривают, как правило, в двух направлениях: 1) общие особенности изменений и расстройств психики при болезнях внутренних органов, 2) клиника психических расстройств при наиболее рас­ пространенных формах болезней.

Надо отметить, что общие тенденции формирования клиники расстройств психики определяются рядом об­ стоятельств, и, в частности, особенностями преморбидного состояния психики соматического больного.

Преморбидное состояние (состояние, имевшее мес­ то до начала болезни). Преморбидное состояние психи­ ки соматического больного определяет факт возникнове­ ния нервно-психических расстройств в клинике внутрен­ них болезней. Кроме того, и особенности их клиники.

По особенностям преморбидного состояния можно вы­ делить три группы лиц,

1. Психически больные, находящиеся на разных этапах болезни, у которых болезнь внутренних орга­ нов может: а) усилить, усложнить течение психичес­ кой болезни; б) спровоцировать новый приступ психи­ ческой болезни или вызвать ее рецидив; в) привести к послаблению течения основного психического заболе­ вания.

2. Психопатические личности в разных фазах раз­ вития психопатии. В целом имеет место следующая за­ кономерность: чем более значительны, массивны аномалии личности, патологические изменения ее, тем с меньшей критикой оценивает больной свою соматическую болезнь и тем ниже становится возможность выбора эффектив­ ных форм помощи, и наоборот. Развившаяся у них сома­ тическая болезнь сопровождается различными изменени­ ями психики: а) клиническими явлениями декомпенса­ ции самой психопатии; б) явлениями компенсации пси­ хопатических расстройств; в) формированием собственно

200