Лит-ра по мед.психологии / Общая и медицинская психология (Шкуренко Д.А, 2002)

его возможность воспринимать информацию, если гово­ рить слишком быстро — пациент может подумать, что сестра торопится; надо правильно выбирать время для общения, пациент должен иметь желание и интерес к беседе, лучше, если он сам задает вопросы, касающиеся лечения, режима и т.д.; не начинать беседу после инфор­ мации от врача о неблагополучном исходе или неизлечи­ мом заболевании; следить за интонацией голоса, чтобы она соответствовала тому, что необходимо сказать; выби­ рать нужную громкость; убедиться, что пациент понял, задавая ему открытые вопросы; юмор также способствует более эффективному вербальному общению.

Существуют различные рекомендации, помогающие сделать и письменное общение более эффективным.

Необходимо писать акккуратно, выбирать правильный размер и цвет букв — следует учитывать слабость зрения пациентов. Надо убедиться, включена ли в записку вся необходимая информация, выбирая простые и понятные слова, подписывать сообщение. Писать следует грамотно, ошибки подрывают авторитет медицинского работника.

При письменном общении важно, умеет ли человек читать, понимает ли написанное, видит ли написанное, знает ли язык, на котором написано сообщение. Неумеющему читать следует рисовать картинки. Надо быть точ­ ным, внимательным и т.д.

Одним из важных аспектов невербального общения является внешний вид. Если медицинский работник одет профессионально, пациент ему больше доверяет. Выра­ жение лица также значительно влияет на общение с боль­ ными. Пациенты, как правило, смотрят на выражение лица сестры, когда она, например, делает перевязку, от­ вечает на вопросы о тяжести заболевания и т.д.

Эффективность общения во многом зависит от умения думать, говорить, слушать, читать, писать.

Такие невербальные способы общения, как прикоснове­ ние рукой к плечу, похлопывание по спине, объятия по­ зволяют передать человеку привязанность, эмоциональ­ ную поддержку, ободрение. Многие специалисты сестринс­ кого дела свидетельствуют, что мастерство проведения оцен­ ки состояния пациента базируется на многих навыках бес­ словесного общения, в частности на прикосновениях.

292

Сестринскому персоналу, с учетом специфики деятельно­ сти, часто приходится вторгаться в личную, интимную или в «сверхинтимную» зону (менее 15 см.) комфорта пациента, выполняя те или иные сестринские манипуляции. В связи с этим, нужно внимательно относиться к зоне комфорта каж­ дого и находить взаимоприемлемое для медицинского работ­ ника и пациента расстояние. Необходимо быть вниматель­ ным к проявлению пациентом или его близкими чувства дискомфорта, связанного с вторжением в зону комфорта.

Личность медицинской сестры, стиль и методы ее работы, владение техникой психологического воздей­ ствия на больных и умение обращаться с ними — все это является важным звеном в сложной системе мероп­ риятий, обеспечивающих лечебный процесс.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ

1.Что ВЫ знаете об особенностях общения мед. работ­ ника и пациента?

2.Расскажите о видах общения.

3.Расскажите о личности мед. работника.

4.Что Вы знаете о тактике общения?

5.В чем особенности психологического общения в сес­ тринском деле?

6.Опишите психологические типы медицинских сестер.

ГЛАВА 6. ПСИХОГЕНИИ И ЯТРОГЕНИИ

Многие исследователи в области психологии и меди­ цины полагают, что психические конфликты в широком их понимании у человека занимают одно из ведущих мест

вряду причин болезней и особенно нервно-психических.

Всвязи с данной проблемой, создание атмосферы, ис­ ключающей возникновение психотравмирующих обстоя­ тельств, свободной от страха и опасений, является осо­ бенно необходимым.

Впредупреждении психических конфликтов особая роль принадлежит как тем лицам, которые вовлекаются в конфликт, так и тем, деятельность которых определя­ ется постоянным общением с людьми. В первую очередь врачам, средним медицинским работникам, воспитателям

ипедагогам.

293

Для обычного, повседневного врачебного приема большое, но не одинаковое значение имеет внушае­ мость больного. В одних случаях такая повышенная внушаемость способствует закреплению в его созна­ нии советов, разъяснений и рекомендаций опытного авторитетного медицинского работника. В других слу­ чаях обостренная внушаемость больного, глубокое убеждение его в непререкаемом авторитете врача мо­ жет повлечь за собой возникновение болезненного, ре­ активного состояния в первую очередь тогда, когда врач нарушает тактику общения с больным. В связи с этим вопрос о профессиональных психогениях и ятрогениях, — один из важнейших для психопрофилак­

тики.

1.ПСИХОГЕНИИ

Психогении — это нарушения, возникающие в организ­ ме и в психике под влиянием различных, обычно тяже­ лых для личности, психических травм.

Ввозникновении психогений существенную роль иг­ рает определенная готовность к «психическому срыву», развивающаяся на фоне ослабленного организма после перенесенного заболевания, длительного нервного напря­ жения, специфических особенностей нервной системы и личностных черт.

Вклинике психических болезней психогении разделя­ ются на две различные по своему составу группы: реак­ тивные состояния (психогенные или реактивные психо­ зы) и неврозы.

Под влиянием психогенных факторов могут происхо­ дить различные нарушения в соматической сфере. На­ пример: со стороны желудочно-кишечного тракта это тошнота, рвота, поносы, запоры, утрата аппетита, со стороны органов дыхания это одышка, удушье, кашель.

Всердечно-сосудистой системе — психогенное повыше­ ние артериального давления, тахикардия, брадикардия, боли в сердце, нарушение ритма сердечной деятельнос­ ти, ослабление сердечной деятельности вплоть до кол­ лапса с потерей сознания, психогенные обмороки. Не­ редки случаи в практике, когда инфаркты и инсульты возникают у людей после тяжелых переживаний и

294

психических потрясений. В мочеполовой сфере психо­ генные нарушения могут проявляться задержкой мочи, иногда ее недержанием. Половая слабость у мужчин и половая холодность у женщин наиболее часто имеют психогенную природу. Известны и другие случаи психо­ генных нарушений.

Психогении возникают в связи с одномоментной, ин­ тенсивно воздействующей психотравмирующей ситуа­ цией.

Психогении могут быть результатом относительно слабого, но продолжительного травмирования.

Взаимосвязь «души» и «тела», иначе психических про­ цессов и организма, является основной проблемой филосо­ фии и медицины. Впервые эта проблема нашла обоснова­ ние в трудах великих отечественных ученых-физиологов И.М. Сеченова, И.П. Павлова и их учеников. И.П. Пав­ ловым экспериментально доказана неразрывная связь меж­ ду психическими и соматическими процессами.

Общеизвестно, что сильные эмоции сопровождаются сердцебиением, при этом отмечается покраснение или побледнение лица (в зависимости от того, происходит ли спазм или расширение сосудов). Характер и интенсивность этих проявлений зависят от особенностей личности и орга­ низма. Психические влияния могут вызвать головную боль или другие функциональные нарушения в организме.

Большинство зарубежных ученых рассматривают пси­ хосоматические нарушения с позиций психоанализа и сводят этиологию ряда болезней внутренних органов к влиянию сексуальных конфликтов. При этом широко ис­ пользуется введенное Фрейдом понятие «конверсии», оз­ начающее якобы имеющий широкое значение в патологии факт перехода энергии сексуальных влечений в болезнен­ ные нарушения различных органов тела.

Большое число сторонников за рубежом в трактовке психосоматических сдвигов в организме имеет теория Г. Селье о стрессе. По мнению Селье, всякое раздражение (стрессор) вызывает напряжение — стресс. Эта реакция может быть локальной, но может быть и системной. Она тем более выражена, чем более жизненно значимо воз­ действующее на организм раздражение. Селье признает значение нервной системы и психики в возникновении

295

общего адаптационного синдрома, но разрабатывает лишь эндокринно-соматическую сторону проблемы.

Концентрация центрального нервного механизма рас­ стройств, вызываемых сильными раздражителями, дана в учении Н.Е. Введенского, И.П. Павлова. Н.Е. Введенс­ кий вводит понятие о парабиозе. Чрезмерные по частоте, силе или длительности раздражения изменяют функцио­ нальное состояние центральной и периферической нервной системы, причем реакция организма вначале становится извращенной (парадоксальной), а в дальнейшем в фазе торможения вообще внешне не обнаруживается (параби­ оз — состояние, близкое к патологическому).

И.П. Павлов и его сотрудники показали, что чрез­ мерно сильные раздражители, трудные задачи приводят к нарушению условно-рефлекторной деятельности, к сры­ ву. У животных при этом обнаруживаются похудание, одряхление, потеря аппетита, трофические нарушения кожных покровов, изъязвление поверхности внутренних органов. И.П. Павлов считал, что экспериментальные неврозы у животных являются аналогами психогенных заболеваний у людей.

Типичным внутренним заболеванием, в котором осо­ бую роль играет психотравмирующий или перенапряга­ ющий момент, является язвенная болезнь. Известен не­ вроз ожидания, сущность которого заключается в том, что боязливое ожидание того или иного болезненного про­ явления вызывает его возникновение. Например, боязнь покраснения вызывает само покраснение, боязнь поло­ вой слабости вызывает импотенцию и т.д.

Психическая травма нередко влечет за собой психо­ вегетативные и психомоторные нарушения. Эмоция стра­ ха нередко сопровождается дрожанием тела и мышечной слабостью (подкашиванием ног и даже падением). Могут возникнуть психогенные параличи, которые имеют фун­ кциональный, преходящий характер. Сильное эмоцио­ нальное потрясение может повлечь за собой возникнове­ ние истерической слепоты.

Нередко под влиянием тяжелых переживаний разви­ ваются психогенные состояния с картинами настоящих психических заболеваний. Это психогенная депрессия, психогенный ступор и психогенный параноид. На грани-

296

це между психозами и нервными расстройствами стоят неврозы, которые также имеют в основе психогению.

Соматогении — это психические нарушения, вызван­ ные соматическими заболеваниями.

Они также называются соматогенными. Инфекции, интоксикации, заболевания внутренних органов часто являются источником психических нарушений. Напри­ мер, может быть состояние тревоги и страха при заболе­ ваниях сердца, особенно остро возникающее при присту­ пах стенокардии. Инфекционные заболевания сопровож­ даются повышенной эмоциональной лабильностью, асте­ нией. Ревматизм может привести к тяжелым психичес­ ким расстройствам.

Вотдельных случаях психогенные факторы могут комбинироваться с соматогенными, взаимно усиливая друг друга.

Ввозникновении психогений существенную роль иг­ рает определенная готовность к психическому срыву, раз­ вивающаяся у пациента на фоне ослабленного из-за бо­ лезни организма, а также специфические особенности не­ рвной системы и личностных черт.

Еще в начале 20-х годов швейцарский психиатр Е. Блейлер подчеркивал, что разные формы недисциплиниро­ ванного медицинского мышления наблюдаются в ходе обследования больного. А также при распознавании ран­ них проявлений болезни, когда больной уже обеспокоен изменениями самочувствия и становится особенно пред­ расположенным к вольным, а иногда и ошибочным тол­ кованиям своего меняющегося состояния.

Этому способствуют предрассудки, продолжающие бы­ товать в сознании многих лиц, предубеждения, с которы­ ми пациент идет на прием к врачу, элементы недоверия к возможностям медицины, а иногда и страхи перед пред­ стоящей процедурой медицинского освидетельствования, лечением и т.д. Такие пагубные самовлияния больного

называют эгогениями.

Е. Блейлер широко использовал термин «ятрогенный» для обозначения соответствующих состояний. Несколь­ кими годами позже известный немецкий психиатр Бумке в статье «Врач как причина душевных расстройств» при­ вел примеры неблагоприятных последствий влияния врача

297

на психику больного и закрепил за такими психогенны­ ми заболеваниями название ятрогении, т.е. нежелатель­ ные изменения психики и расстройства психики, порож­ денные врачом.

2.ЯТРОГЕНИИ

Неблагоприятное изменение психики, возникающее в результате намеренного внушающего воздействия меди­ цинского работника на пациента, способствующее воз­ никновению психических травм, неврозов и т.д. — назы­ вается ятрогенией.

Ятрогения может возникать, например, вследствие нео­ сторожного комментирования медицинским работником особенностей заболевания пациента.

Ятрогении — это психогенные реакции, вызванные неправильным, непродуманным обращением медицинского работника с пациентом.

В широком смысле ятрогении относятся к психогениям. Понятие — ятрогения. Его можно охарактеризовать

таким образом — это заболевание или осложнение заболевания, вызванное тяжелыми переживаниями боль­ ного вследствие слов и действий врача или медицинской сестры, оказавших на больного отрицательное влияние.

Наиболее часто ятрогения наблюдается у больных с определенными особенностями личности (тревожность, мнительность, склонность к ипохондрическим реакциям), усиленными болезнью. Это показывает, как важно меди­ цинскому работнику контролировать свои высказывания при беседе с больным, следить за своими жестами и даже мимикой.

Например. Часто кардиофобия развивается у лиц, склонных к невротическим реакциям, после того, как врач скорой помощи, вызванный при начавшихся у боль­ ного неприятных ощущениях в области сердца, предпи­ сывает строгий постельный режим. Позиция врача ско­ рой помощи в таких случаях вполне оправдана, он стремится не пропустить серьезного сердечно-сосудистого заболевания. Однако больной может фиксировать внима­ ние на действиях и словах врача. Вот почему при по­ вторных посещениях врача необходим уже строгий диф­ ференцированный подход к состоянию больного.

298

Известно немало случаев, когда в ятрогенных заболе­ ваниях различной степени выраженности был повинен средний медицинский персонал. И. Харди называл такие ятрогении соррогениями.

Ятрогения опасна не только для больного, но и для членов его семьи, поскольку родственники (родители) при этом нередко считают себя виновными в возникновении у их детей (членов семьи) нервно-психических расстройств.

Сама процедура обследования больного не только обес­ печивает распознавание болезни, но уже является нача­ лом влияния врача на больного, влияния благотворного и целебного или неблагоприятного и пагубного.

Особым вниманием следует окружать больных в дет­ ском и престарелом возрасте. Отношение врача к ребенку, к больному зрелого возраста и старому даже при одина­ ковой болезни должно быть совершенно различным. Это обусловлено в первую очередь возрастными особенностя­ ми их психики. У детей нередко болезнь оказывается след­ ствием внушения родителей, в частности, результатом их болезненной обеспокоенности за судьбу ребенка. Сле­ дует помнить об особенной впечатлительности детей, о легкости возникновения у них боязливости и страха. Это и способствует тому, что дети легко становятся охвачен­ ными страхом. В детской практике недопустимо угро­ жать возникновением или ухудшением болезни и тем бо­ лее смертью. В связи с этим необходимо, в частности, всеми силами избегать, особенно в коллективе детей и подростков, ошибочно формулируемых и неправильно ис­ полняемых приемов и форм санитарного просвещения, которые могут оказать ятрогенный эффект.

Особенности психологии лиц старческого возраста слож­ ны и многообразны. Они в большой степени обусловлены социально-психологическими особенностями.

Однако особенности психологии лиц позднего возраста следует постоянно учитывать в медицинской деятельности. К таким особенностям обычно относятся: ухудшение обще­ го состояния в связи с процессом инволюции (биологичес­ кого старения организма), боязнь одиночества, страх перед возможной беспомощностью и др. Сознание происходящих перемен побуждает одних считать себя тяжелобольными и немощными, других — не обращать внимание на те же

299

недуги. Задача врача при встрече с такими больными — выявить и использовать в интересах больного те сохранные функциональные системы или наиболее сохранные психи­ ческие функции, которые могут быть использованы как им самим, так и больным для лучшей адаптации последнего к условиям болезни, для более полного его оздоровления.

Как уже отмечалось, ятрогении представляют собой частный случай психогений (болезней, возникающих вследствие психической травмы). Внутри этой группы болезней наряду с собственно ятрогениями выделяют

ятропатии и дидактогении.

Дидактогениями называют все формы отрицательно­ го воспитательного влияния, вызванные ошибками вос­ питателей и педагогов.

Следует сказать, что ятрогенией в более узком смыс­

ле можно называть неблагоприятные изменения психи­ ки больного, развивающиеся в результате ошибки меди­ цинского работника, в частности, несоответственного, ошибочного использования врачом психологических, сло­ весных форм общения с больным.

Возникает эффект повреждающего, ранящего значе­ ния слова. Как гласит пословица: «Слово не только ле­ чит, но и калечит».

3. ЯТРОПАТИИ

Ятропатиями называют отрицательные последствия для больного неправильных действий или назначений врача или необоснованного использования инструментальнолабораторных исследований в ущерб здоровью больного.

Важно отметить тесную связь ятропатии и ятрогении.

Изменения психики, возникающие ятрогенно, медицинс­ кие работники нередко ошибочно квалифицируют то как эпилепсию, астму, гастропатии, то как пограничные фор­ мы нервно-психических расстройств, развившихся как будто бы спонтанно. Начало лечения таких «болезней» нередко порождает патологические эффекты. Ошибочный диагноз может порождать ятрогению, а последующее ле­ чение заболевания, основанное на ошибочном диагнозе порождает у больного — ятропатию. Позднее, если не исправляется врачебная ошибка, формируется крайне неблагоприятный для больного порочный круг.

300