Лит-ра по мед.психологии / Общая и медицинская психология (Шкуренко Д.А, 2002)

дико-психологическим принципом деятельности любого врача независимо от его узкой специальности. Напри­ мер, такой специальности, как кардиолог, уролог, дер­ матолог, анестезиолог и др.

Впрактической медицине сложилось и другое, общее деление болезней, рассмотрение которого представляется важным и существенным для понимания некоторых сто­ рон медицинской психологии.

Вмедицинской практике, литературе все болезни, мож­ но сказать, условно делят на соматические, нервные и психические болезни.

Соматические — внутренние болезни. Болезни, при которых патологические изменения обнаруживают орга­ ны и системы человеческого тела. При этом, надо отме­ тить, не делается различий в том, какие причины приве­ ли к болезненным изменениям. Хотя при этом существу­ ет тенденция выделять из внутренних болезни собствен­ но соматические и болезни инфекционные. Или болезни собственно соматические и болезни эндокринные и др. Такое деление, впрочем, весьма условно, поскольку осно­ ванием для этого деления становятся самые различные критерии.

Нервные болезни. В XIX веке «нервные болезни» были выделены из «внутренних болезней» в самостоятельную группу. Главным условием для этого послужили особен­ ности форм патологии. В отличие от соматических, по преимуществу органных форм патологии, нервные болез­ ни в своем большинстве имеют характер системных. При этом имеют в виду повреждение или нарушение тех или иных морфофункциональных систем, составляющих еди­ ную нервную систему человека. Особенность нервных бо­ лезней состоит, в частности, в том, что в основе их ле­ жат нарушения афферентной — приводящей, чувстви­ тельной, или эфферентной — отводящей, двигательной проводимости в нервных путях, вызванные повреждениями самих проводников на разном их уровне. Или по­ вреждением центральных-церебральных — мозговых цен­ тров их проекции. Нервные болезни являются болезнями нервной системы и мозга. Мозга спинного, продолговато­ го, головного, включая все его образования. Нервные бо­ лезни также объединяют формы патологии с различной

211

этиологией. Этиология может быть инфекционной, вирус­ ной, дегенеративной, сосудистой и др.

Психические болезни. Необходимо отметить, что в истории врачевания также произошло вначале отделение «психических болезней» от «соматических», вместе с «не­ рвными». Только позднее «психические болезни» были выделены из них в отдельную самостоятельную группу. В некоторых странах с XX по XXI век до настоящего вре­ мени во врачебной специальности полного разделения не­ рвных и психических болезней не произошло. Сам голов­ ной мозг в широком смысле слова является тоже «внут­ ренним» органом, а болезни головного мозга все же яв­ ляются предметом исследования не клиники внутренних болезней, а невропатологии, психиатрии и др. Как лю­ бой другой орган организма, головной мозг обнаружива­ ет, естественно, функции биологические — физиологи­ ческие. Интересно отметить многие данные по изучению подростков, с раннего возраста вскормленных в логове животных, то есть развивающихся вне человеческого об­ щества, вне культурно-исторического воспитания, обна­ ружили все типичные биологические качества, определя­ емые современными методами. В то же время признаков развитой человеческой психики у таких детей и подрост­ ков выявлено не было.

Отметим, что отличие психических болезней состоит в преимущественном расстройстве специфически человечес­ ких, субъективных, рассудочных форм деятельности че­ ловека. Они находят выражение в изменениях продук­ тивности целенаправленной деятельности человека, а так­ же в изменениях полноты, последовательности и адек­ ватности психомоторики, содержания мимики, пантоми­ мической выразительности, также в неадекватных оцен­ ках окружающего и изменений, происходящих в самом себе. Кроме того, это находит выражение в субъективном переживании утраты былого самочувствия и смены его новыми состояниями. Все эти расстройства имеют в сво­ ей основе сложные биологические — физиологические из­ менения, которые в деталях медицинской наукой изуче­ ны еще недостаточно.

Психические болезни представлены, в основном: фор­ мами так называемой «большой психиатрии», то есть

212

психозами и формами «малой психиатрии». А также «по­ граничными нервно-психическими расстройствами» — ано­ мальными реакциями, неврозами, аномальными развитиями и психопатиями.

Вообще, с позиций целостного понимания организма человека вместе с ближайшим его окружением (И.М. Се­ ченов) следует считать, что каждая рассмотренная груп­ па болезней отражает реальность лишь в том случае, если понимать, что речь идет преимущественно о «соматичес­ ких», преимущественно о «нервных» и преимущественно о «психических» болезнях. А в других случаях эти тер­ мины приобретут метафизический или даже идеалисти­ ческий характер.

Такое представление на уровне модели позволяет луч­ ше понять соматопсихические и психосоматические вли­ яния, которые при некоторых болезнях могут выступать особенно отчетливо и иметь главенствующую роль.

При этом необходимо отметить, что целостное пред­ ставление о жизнедеятельности организма раскрывается не только в нормальных проявлениях человеческого орга­ низма, но и в заболеваниях.

Следует отметить, что общие принципы выбора забо­ левшим человеком тех или иных типов психического ре­ агирования на заболевания, закономерности формирова­ ния отношения к болезни сочетаются в клинике со спе­ цифическими особенностями психического состояния па­ циентов, у которых возникли различные заболевания. При этом можно говорить о влиянии самой болезни на характер реагирования на ее появление, течение, успеш­ ность лечения и исход. А типичность самой реакции на заболевание зависит от параметров болезни в такой же мере, как и от индивидуально-психологических особен­ ностей человека.

Важно отметить, что каждая болезнь для человека характеризуется набором специфических особенностей, затрагивающих значимые для пациента сферы жизнедея­ тельности.

Апоследовательная и закономерная смена синдромов

вцелом определяет клинику и особенности течения бо­ лезни. При этом внутри составляющих болезнь самих синдромальных картин сосуществуют и признаки сома-

213

тического неблагополучия с симптомами изменений пси­ хики пациента.

Можно выделить следующие параметры, на основа­ нии которых оценивается любая болезнь и формирует­ ся психологическое отношение к ней:

1. Вероятность летального исхода. 2. Вероятность инвалидизации и хронификации. 3. Болевая характери­

стика болезни. 4. Необходимость радикального или пал­ лиативного лечения. 5. Влияние болезни на возможность поддерживать прежний уровень общения. 6. Социальная значимость болезни и традиционное отношение к забо­ левшим в микросоциуме. 7. Влияние болезни на семей­ ную и сексуальную сферы. 8. Влияние болезни на сферу развлечений и интересов.

2. ПОНЯТИЕ ЗДОРОВЬЯ. ОСНОВНЫЕ КРИТЕРИИ ЗДОРОВЬЯ

Понятие здоровья.

В современном понимании здоровье определяется как полное физическое, психическое и социальное благопо­ лучие.

Эти три компонента здоровья неразрывно связаны. Ут­ рата одного из них изменяет равновесие остальных. И если основным критерием социальности является соотно­ шение личного и общественного в человеке, то нарушая привычный образ жизни и все то, что обеспечивает ощу­ щение безопасности, болезнь может приводить к гиперт­ рофии «Я» . Также и изменять обычное для личности со­ отношение личных и общественных мотивов. А на этом фоне больной человек переживает изменения в привычных социальных связях. То есть, обращение к врачу, обще­ ние с медперсоналом и другими больными, отрыв от ра­ боты и производственных отношений, а в случае госпи­ тализации — отрыв от семьи. Формирование психичес­ кого настроя человека в значительной степени зависит от того, что несут с собой эти новые социальные связи.

Понятие здоровья по ВОЗ. (Всемирная организация здравоохранения). Здоровье — это состояние полного фи­ зического, психического и социального благополучия. Это понятие приведено в преамбуле Устава Всемирной орга­ низации здравоохранения (ВОЗ), это наиболее полное и точное определение понятия «здоровье». Здоровье — со-

214

стояние человека, которому свойственно не только отсут­ ствие болезней или физических дефектов, но и полное физическое, душевное и социальное благополучие.

Критерии здоровья.

Принято отмечать, что для здоровья наиболее типич­ ными являются несколько главных признаков.

Структурная и функциональная сохранность систем и органов человека.

Свойственная человеку индивидуальная высокая при­ способляемость организма к типичной для него физичес­ кой и общественной (социальной) среде.

Сохранность привычного для него самочувствия, ко­ торое всегда оказывается наиболее тонким барометром душевного и социального благополучия.

А вопрос о конкретных критериях психического здо­ ровья изучен еще далеко не полно. Однако, в самых об­ щих чертах к ним правомерно в первую очередь отно­ сить: причинную обусловленность психических явлении, их необходимость, упорядоченность. Соответственную возрасту человека зрелость чувства, постоянства места обитания. Максимальное приближение субъективных об­ разов к отражаемым объектам действительности. Гармо­ нию между отражением обстоятельств действительности и отношением человека к ней. Также отмечается соответ­ ствие реакций, таких как физические и также психичес­ кие, силе и частоте внешних раздражений. Критический подход к обстоятельствам жизни. Способность самоуп­ равления поведением в соответствии с нормами, устано­ вившимися в разных коллективах; адекватность реак­ ций на общественные обстоятельства, социальную среду. Чувство ответственности за потомство и близких членов семьи; чувство постоянства и идентичности переживаний в однотипных обстоятельствах. Способность изменять способ поведения в зависимости от смены жизненных си­ туаций. Самоутверждение в обществе без ущерба для ос­ тальных его членов. Способность планировать и осуще­ ствлять свой жизненный путь и др.

Психическое здоровье.

Психическое здоровье — это состояние душевного бла­ гополучия, характеризующееся отсутствием болезненных психических проявлений и обеспечивающее адекватную

215

условиям окружающей действительности регуляцию пове­ дения, деятельности. Необходимо отметить, что содержа­ ние понятия психическое здоровье не исчерпывается ме­ дицинскими и психологическими критериями. В нем так­ же всегда отражены общественные и групповые нормы и ценности, регламентирующие духовную жизнь человека.

Критерии психического здоровья.

К основным критериям психического здоровья относят такие критерии, как: соответствие субъективных образов отражаемым объектам действительности и характера реак­ ций — внешним раздражителям, значению жизненных со­ бытий; адекватный возрасту уровень зрелости эмоциональ­ но-волевой и познавательной сфер личности; адаптивность в микросоциальных отношениях; способность к самоуправ­ лению поведением, разумного планирования жизненных целей и поддержания активности в их достижении и др.

Впрочем, определение критериев психического здоро­ вья относится к числу сложных комплексных проблем таких наук, как философии, социологии, психологии и медицины,

3. ПСИХОСОМАТИЧЕСКАЯ ПРОБЛЕМАТИКА

Человечеству с древних времен известно, что чувства

ипереживания отражаются не только на душевном, но и на физическом состоянии человека. Мысль о неразрыв­ ном единстве психического и соматического была выска­ зана еще Гиппократом. Литература античного мира, как

иболее поздних веков, полна примерами героев, умирав­ ших от неразделенной любви, страха, тоски или угрызе­ ний совести.

Описаны случаи смерти в результате внезапного пси­ хического потрясения: в древние времена они касались нарушителей табу, позже при фиктивном выполнении ритуала казни. А. Бомбар, французский врач, переплыв­ ший в одиночестве океан, пришел к выводу, что 90% из потерпевших кораблекрушение гибнут от отчаяния. А. Логез приводит пример старой актрисы, которая жи­ вет ожиданием своего юбилея как дня возврата былой славы и после него тихо умирает.. Многочисленные при­ меры больных, живших до того дня, когда сбудутся их мечты, и потом спокойно умиравших, свидетельствуют о

216

том, что психогенные влияния способны не только при­ близить смерть, но и отдалить ее. Еще Платон и Аристо­ тель дали философское толкование подобным соматичес­ ким последствиям эмоций, идеалистически противопо­ ставив два начала в человеке: «всякое расстройство пси­ хики или сомы является следствием диспропорции и на­ рушения равновесия между тем и другим».

К началу XIX века в изучении вопроса о взаимоотно­ шениях психического и соматического четко обозначились два противоположных направления: сторонники первого исходили из доминирующею влияния психики и предло­ жили термин «психосоматика», второе направление счи­ тало более важным значение соматического фактора и про­ тивопоставило «психосоматике» термин «соматопсихика». Оба направления рассматривали сложную проблему взаи­ моотношений «тела и духа» упрощенно и схематично.

XX век ознаменовался появлением так называемой «психосоматической медицины», представители кото­ рой хотели подчеркнуть этим названием, что формаль­ ное разделение в медицине дисциплин, изучающих от­ дельно психику и отдельно внутренние заболевания, не­ правомерно.

Психическое и соматическое в человеке всегда высту­ пает в единстве в любом ответе на нарушение гомеостаза независимо от того, исходит оно из внешней или внут­ ренней среды. В обоих случаях раздражитель вызывает в мозге ответные реакции, которые активируют нейроэндокринную и вегетативную системы. Таким образом, пси­ хический фактор рассматривался как одно из звеньев об­ щего патогенеза. Разделяя процессы на физиологические и психологические, мы лишь рассматриваем одно и то же явление в разных аспектах. Само же явление нераздель­ но. Поэтому «психосоматическая медицина» настаивает на том, что не существует отдельно ни соматических, ни психических болезней, а есть просто болезнь.

Любое событие внешней среды способно через воздей­ ствие на сенсорные системы вызвать в организме ответ­ ную реакцию напряжения. Эта теория, казалось, вскры­ вала недостающее звено между психическими и сомати­ ческими явлениями. Аффект тоски, тревоги или страха переводится на язык физиологии и вызывает соматичес-

217

кие последствия через нейро-вегетативно-эндокринную си­ стему. При этом торможение внешнего (психомоторного или словесного) выражения тревоги может иметь пато­ генное значение, когда стимулы из центральной нервной системы отводятся в автономную область, и таким обра­ зом приводят к патологическим изменениям во внутрен­ них органах. Естественно, что психологический стресс может быть понят только с учетом того значения, кото­ рое имеет раздражитель для данной конкретной личнос­ ти с точки зрения ее жизненного пути и психологическо­ го формирования. Если с физиологической точки зрения адекватность переживания «опасности» не имеет никако­ го значения, то для психологического понимания болез­ ни и психотерапевтических воздействий анализ именно этого момента представляет большую важность.

Психосоматическая медицина, по мнению представи­ телей этого направления, продолжает развивать гиппократовские принципы. Она накопила немало интересных клинических и экспериментальных фактов, особенно в области тех заболеваний, в патогенезе которых психоге­ ния занимает ведущее место (гипертоническая болезнь, язвенная болезнь, сахарный диабет, тиреотоксикоз, нерв­ ная анорексия, ревматоидный артрит, бронхиальная ас­ тма, нейродерматит, мигрень и др.). Одним из главных или центральных, а также спорных вопросов психосома­ тики оказалась специфичность психологического стресса для определенной органической системы. Однако выводы отдельных представителей «психосоматической медици­ ны» оказались противоречивыми.

В психосоматической медицине основной вопрос — о специфичности синдромов. В связи с этим в этом направ­ лении существует несколько теорий:

1.Наследственно-конституционального предрасполо­ жения к повреждению тех или иных органов.

2.Конституционального предрасположения, что яви­ лось результатом раннего жизненного опыта (пренатального и младенческого периодов жизни).

3.Изменений личности в более поздний период, отра­ зившихся на функциях органа.

4.Ослабления органа в результате травмы или инфек­

ции.

218

5.Значения активной деятельности органа в момент психологического стресса.

6.Символического значения органа в системе личнос­

ти.

7.Фиксации органа в результате задержанного пси­ хического развития.

ВРоссии связь психического фактора с внутренними заболеваниями одним из первых подметил И.М. Сеченов, который писал, что «всякая болезнь тела сопровождает­ ся психическим расстройством в разнообразнейших фор­ мах». Для понимания механизма этой связи особое зна­ чение приобрели работы И.П. Павлова и его школы, изу­ чавших этот вопрос с позиций кортико-висцеральных взаимоотношений. По данным Л.К. Петровой, если сто раз сочетать введение собаке нитроглицерина со звуком трубы, то в дальнейшем один звук трубы вызывает тахи­ кардию и изменения ЭКГ, свидетельствующие о наруше­ нии коронарного кровотока. А приступ острой коронар­ ной недостаточности может наступить рефлекторно как в результате перенапряжения нервно-психической сферы, так и вследствие интероцептивной импульсации с других органов. К.М. Быковым и И.Т. Курциным была показана возможность создания в эксперименте условных рефлек­ сов с внутренних органов и особенности формирования этих рефлексов. Этими работами подтверждалась идея так называемого психофизиологического монизма, согласно которой не существует отдельно ни психических, ни фи­ зиологических процессов. Организм един в своем реагировании на раздражения, идущие из внешней или внутренней среды. Неопровержимым доказательством это­ му положению служил сам условный рефлекс — явление одновременно и физиологическое, и психическое.

И.П. Павлов писал: «Для истинно научного понима­ ния наших нервнопатологических симптомов и успеш­ ной борьбы с ними нужно расстаться со столь вкоренив­ шимся в нас отграничением психического от соматичес­ кого. Всюду и всегда необходимо идти к физиологическо­ му основанию, как в отношении болезнетворных агентов, так и в отношении реакций на них со всеми их послед­ ствиями, т.е. переводить всю психогению и симптомати­ ку на физиологический язык».

219

В психосоматической медицине сама психогения не подвергается физиологическому анализу, анализируются лишь ее соматические корреляты. И.П. Павлов считал, что сущностью психогении являются нарушения силы и подвижности основных нервных процессов, то есть воз­ буждения и торможения, а также нарушение отношений между сигнальными системами, наступающее в результате психотраемьи Вегетативная дисфункция с пре­ имущественной заинтересованностью того или другого орга­ на имеет место при любой форме невроза. Можно сказать, что таким образом, эмоциональность является связующим звеном между психической и висцеральной жизнью.

Взаимосвязь. Психосоматические расстройства и заболевания.

Реакцией личности на стресс или фрустрацию могут быть, с одной стороны, невротические расстройства, при которых преобладают психологические и психопатологи­ ческие проявления. А с другой стороны психосоматические расстройства, проявляющиеся, в первую очередь, сома­ тическими эквивалентами психических расстройств. Эти группы нарушений демонстрируют различные способы переработки внутриличностного конфликта: психический и соматический. Невротический способ может проявляться как в условиях острого, так и в условиях хронического стресса. Психосоматический способ в большей степени связан с хроническим воздействием фрустрации и стрес­ са. Отличительными особенностями являются и индиви­ дуально-психологические свойства человека, склонного к одному из перечисленных способов переработки конфлик­ та.

Актуальность изучения психосоматических взаимовли­ яний можно аргументировать статистическми фактами. По данным разных исследований не менее 30% больных, обращающихся с соматическими жалобами в поликлини­ ки и стационары, имеют невротические симптомы, а 22% лиц с жалобами психосоматического характера отнима­ ют до 50% рабочего времени врача.

Под психосоматическими расстройствами понимаются симптомы и синдромы нарушений соматической сферы (различных органов и систем), обусловленные индивиду­ ально-психологическими особенностями человека и свя-

220