Основные признаки сердечной астмы (характеристика приступа удушья):

1. острое внезапное начало, чаще ночью, после физич. или эмоционал. нагрузки, иногда спонтанно.

2. имеет инспираторный или смешанный характер, сопровождается резкой слабостью, холодным потом, сухим или с небольшим количеством слизистой, слизисто-серозной мокроты кашлем, положением ортопноэ, кожные покровы бледно-цианотичные.

3. над легкими в нижнем отделе выслушивается мелкопузырные влажные хрипы, незвучная крепитация, иногда сухие хрипы. При нарастании отека усиливается транссудация плазмы крови в альвеолы, бронхи, трахею, гортань. Развивается альвеолярный отек легких, Во время которого удушье нарастает, дыхание становится клокочущим, усиливается кашель, появляется серозная пенистая, нередко розовая мокрота. Над легкими по всей поверхности вслушиваются разнокалиберные влажные хрипы.

Кашель. Причины:

1. ЛЖН с застоем в МКК и застойным бронхитом.

2. сдавление n. vagus расширенным ЛП при митральном стенозе и митральной недостаточности

3. компрессия трахей, бронхов аневризмой аорты.

4. прием ИАПФ вызывает появление сухого кашля с небольшим количеством слизистой мокроты.

Кровохаркание. Причины:

1. ОЛЖН, вызванная диапедезным кровоизлиянием из легочных капилляров.

2. разрыв мелких сосудов бронхов

3. разрыв бр.-пульмонарных анастомозов при митральном стенозе (даже без СН)

4. ТЭЛА с развитием инфаркта легких

Легочное кровотечение встречается в основном при аневризме аорты с прорывом в дыхательные пути.

Отеки являются следствие ПЖН и застоя в БКК.

Механизм: понижение сокращения миокарда ПЖ с застоем в полых венах сопровождается замедлением кровотока, увеличением гидростатического давления и проницаемости капилляров в условиях ухудшения их питания. Соответственно, из капилляров в ткани выходят мелкодисперсные альбумины, что снижает онкотическое давление в крови и способствует появлению отеков, понижает эффективный объем артериальной крови (сердечный выброс), вызывает развитие почечной вазоконстрикции, снижение клубочковой фильтрации и повышение в проксимальных канальцах реабсорбции натрия и воды. В ответ на понижение эффективного объема артериальной крови увеличивается секреция ренина в почках, АТ II, альдостерона. Альдостерон повышает реабсорбцию Na в дистальных почечных канальцах, что способствует задержке жидкости в организме. Одновременно повышается секреция АДГ гипофиза, а, следовательно, реабсорбция воды. При длительном венозном застое в БКК снижается функция печени, что приводит к уменьшению образования альбуминов, снижается онкотическое давление плазмы, а также снижается разрушение печенью альдостерона и АДГ.

Сердечные отеки могут быть скрытыми, обнаруживаясь по повышению массы тела путем взвешивания, по относительному уменьшению количества мочи за сутки в сравнении с объемом выпитой жидкости (по уменьшению суточного диуреза), с помощью волдырной пробы Мак-Клюра – Олдрига.

Умеренная отечность называется пастозностью и выявляется пальпаторно.

В отличие от почечных отеков, сердечные отеки появляются к вечеру, а утром исчезают или уменьшаются. Сначала появляются на тыле стопы и лодыжках, у лежачих больных - на пояснице и крестце, затем распространяются на голень, бедро, половые органы, брюшную стенку, грудную стенку, лицо. При прогрессировании отёчного Sd отеки появляются в полостях. Массивный периферический и полостной отек в сочетании с распространенной отечностью ПЖК всего тела называется анасарка.

Боли в правом подреберье, эпигастрии обусловлены ПЖН, застоем в БКК, включением печени с растяжением ее глиссоновой капсулы. Так как при ХПЖН застой нарастает постепенно, боли выражены умеренно, тупые, чаще это чувство тяжести. При быстром развитии ПЖН (вследствие ТЭЛА) боли могут быть интенсивнее. ПЖН вызывает застойные явления и в других органах (брюшная полость, почки, ЦНС) с появлением соответствующих жалоб.

Головокружение, обморок.

Синкопальное состояние. Причины – тяжелые заболевания ССС и сердечные аритмии с выраженным снижением сердечного выброса и ишемии мозга. Особенно часто встречаются ортостатическая гипотония и вазовагальный обморок - у длительно обездвиженных больных при резком подъеме с постели. Сначала появляются тошнота, одышка, потливость, пелена перед глазами, обморок. Такие состояния носят сравнительно доброкачественный характер.

Кардиогенные обмороки отмечаются у больных аортальным стенозом, гипертрофической кардиомиопатией, обусловленной неадекватным увеличением сердечного выброса при физической нагрузке. Другая причина – шаровидный тромб и опухоли предсердия (чаще левого) – миксома. Пароксизмальная тахикардия с большой ЧСС или резкая брадикардия, которая сопровождается развитием Sd Морганьи – Эдемса – Стокса (потеря сознания, судороги на фоне брадикардии).

Перемежающаяся хромота - основной признак хронич. недостаточности периферического артериального кровообращения. Под перемежающейся хромотой понимают боли в икроножных мышцах, бедрах, ягодицах, сначала во время быстрой ходьбы, затем при спокойной ходьбе, в покое (ночью). При осмотре выявляется ослабление или отсутствие пульса на артерии тыла стопы, подколенной и бедренной артерии. Над бедренной артерией можно выслушать сосудистый шум. Кожа на ногах бледная, блестящая, волосы выпадают, при окклюзии быстро присоединяется инфекция – гангрена пальцев ноги или стопы.

Общий осмотр.

Состояние больного: тяжелое и крайне тяжелое при кардиогенном шоке, отеке легких, выраженных нарушениях сердечного ритма и проводимости, алкогольных состояниях – желудочковая тахикардия, трепетание желудочков, острая аневризма ЛЖ, расслаивающаяся аневризма аорты, тяжелая травма сердца и крупных сосудов.

Клиническая смерть – фибрилляция желудочков, асистолия сердца, разрыв сердца, преимущественно при остром инфаркте миокарда.

Сознание: нарушено вследствие нарушения мозгового кровообращения. Угнетение сознания вплоть до мозговой комы – тяжелая сердечная недостаточность (кардиогенный или аритмический шок, отек легких, клиническая смерть).

Психомоторное возбуждение – признак обширного крупноочагового инфаркта миокарда в острой форме, обусловленного стрессовой гиперсипматикотонией.

Положение больного: активное может наблюдаться даже у тяжелобольных – с очаговой тяжелой патологией.

Пассивное – при тяжелой острой сердечной или сосудистой недостаточности.

Вынужденное – ортопное (левосердечная недостаточность).

На правом боку (сердечная недостаточность с большими полостями сердца, так как в этой полости снижается боль, сердцебиение, одышка).

Вынужденная остановка при ходьбе из-за приступа стенокардии или перемежающейся хромоты, брюшной жабы.

Поза «молящегося мусульманина» – положение сидя, согнувшись вперед, - экссудативный перикардит (для снижения болей и одышки).

Выражение лица:

Лицо Корвизара – тяжелая сердечная недостаточность,

Лицо митрального больного – f.mitralis.

Страх смерти на лице – инфаркт миокарда, отек легких.

Масса тела:

Снижается (индекс Кетле < 20) терминальные состояния хроничекой сердечной недостаточности, хроническое течение инфекционного эндокардита.

Повышение (25-29,9), ожирение (30 и более) – самостоятельный независимый фактор риска развития осложнений (инфаркт миокарда, мозговой инсульт и у больных артериальной гипертензией). Если ожирение + арт.гипертония + дислипидемия, СД.

Мед.возраст.

У сердечных больных несоответствие проявляется, если митральный стеноз развивается в детском возрасте или при врожденных пороках сердца (признаки инфантилизма).

Осанка – анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева) – поза «просителя», Sp «бамбуковой палки».

Кожные покровы и слизистые:

Цианоз может быть диффузным, периферическим, смешанным.

Смешанный цианоз при ЛЖН (диффузный+центральный) обусловлен артериолярной гипоксемией и тканевой гипоксией вследствие нарушения диффузии газов через отечные альвеоло-капиллярные мембраны в условиях застоя в БКК.

При ППН – периферический (дистальный) цианоз (акроцианоз), связанный с замедлением кровотока в БКК и увеличения отдачи кислорода в окружающие ткани, что способствует повышению уровня восстановленного гемоглобина в венозной крови. Лучше заметен в участках, отдаленных от сердца, с тонкой кожей (пальцы рук и ног, губы, кончик носа, мочки ушей, на щеках, при этом кисти и стопы холодные, вдыхание кислорода не уменьшает степень цианоза у сердечных больных.

Смешанный цианоз – при тотальной сердечной недостаточности. Степень выраженности цианоза: особенно резко (до фиолетового, черного отлива) – у больных с врожденными пороками сердца со сбросом крови справа налево, при митральном стенозе, ТЭЛА (бледный цианоз).