Nb! Причины вторичного Sd мальдигестии - приобретенные заболевания желудка, пжж, печени и жвс.

Кроме анализов кала, при диагностике Sd недостаточности кишечного пищеварения исполь­зуются и другие методы:

• Непосредственное определение активности ферментов СО тонкой кишки (аспирационная биопсия СО и исследование ферментов в гомогенате);

• Исследование прироста концентрации МС и ДС в крови после нагрузки пищевыми МС или ДС - метод гликемических кривых. У больных с дефицитом дисахаридаз активность фер­ментов СО низкая. После нагрузки ДС не бывает увеличения уровня сахара в крови. После нагрузки МС концентрация сахара в крови значительно увеличивается. Метод изучения гликемической кривой после пероральной нагрузки ДС и МС позволяет диффе­ренцировать недостаточность пристеночного пищеварения (уплощённая кривая или отсутствие увеличе­ния концентрации сахара в крови). Оценивается состояние пристеночного и внутриклеточного пищеварения;

• Определение активности ферментов в кишечном соке, который забирают с помощью дуоденального зонда. Для оценки секреторной функции желудка и для диагностики желудочной диспепсии применяется фракционное исследование желудочного сока, рН-метрия, внутрижелудочная биопсия. Оценивается состояние полостного пищеварения;

• Анализ жёлчи и дуоденального содержимого с бактериологическим исследованием;

• ФГС, ФГДС, R-графия;

• Дуоденография с зондом;

• Для диагностики гепатогенной диспепсии - УЗИ печени, жёлчных путей, жёлчного пузыря.

Sd недостаточности кишечного всасывания (Sd мальабсорбции)

- это патологическое состояние, обусловленное нарушением транспорта питательных веществ с по­верхности тонкой кишки в кровь и лимфу. Проявляется хронической диареей (>3 нед.), приводит к выраженному нарушению питания больного с метаболическими расстройствами - трофологическая недостаточность (нарушение всех обменов).

Виды мальабсорбции:

• первичная;

• вторичная.

Причины первичного Sdа мальабсорбции

• наследственные или врождённые изменения в строении слизистой оболочки тонкой кишки;

• генетически обусловленные ферментопатии, т.е. дефицит в слизистой оболочке кишечника специфиче­ских ферментов-переносчиков (глютеновая энтеропатия).

Первичный Sd, как правило, проявляется в детском возрасте. Особенность первичного Sd мальабсорбции, обусловленного ферментопатией - селективное нарушение всасывания отдельных веществ.

Причины вторичного Sdа мальабсорбции

Различные заболевания и патологические процессы слизистой оболочки тонкой кишки, приводящие к диффузному повреждению и уменьшению всасывающей поверхности:

• нарушения переваривания пищи (Sd мальдигестии). В случае, когда мальдигестия является причиной мальабсорбции - это Sd мальассимиляции;

• хронические энтериты с атрофией слизистой;

• резекция более 1 м тонкой кишки;

• болезнь Крона;

• лучевое поражение тонкой кишки;

• ХПЖН;

• портальная гипертензия;

• амилоидоз, туберкулёз, МАLТ-лимфомы кишечника;

• эндокринные заболевания - тиреотоксикоз (из-за усиления перистальтики кишечника), гастринома.

Патогенез. При заболеваниях тонкой кишки, особенно в случае атрофии СО, всасывающий эпителий трансформируется в железистый и диаметр пор на поверхности слизистой, через которые происходит всасы­вание, уменьшается. При этом, как правило, нарушается и гормональная регуляция процессов всасывания.

Нарушение кишечного лимфооттока и брыжеечного кровоснабжения значительно ухудшает дальнейший транспорт всасывающихся веществ.

К нарушению всасывания приводят и все факторы, вызывающие расстройства мембранного пищева­рения, т.к. при этом нарушается расщепление веществ до составляющих частей, способных всасываться.

Расстройство механики всасывания может быть связано с дисбактериозом кишечника, усиленным ростом м/ф в тонкой кишке.

Может быть ускорен пассаж пищеварительных масс по кишечнику вследствие моторных нарушений - ускорения перистальтики, т.к. сокращается время контакта химуса со всасывающей поверхностью кишки.

Клинические проявления. Все клинические проявления делят на 2 группы:

• местные (кишечные);

• общие (внекишечные).

Кишечные симптомы проявляются следующими жалобами:

• диарея;

• полифекалия;

• урчание и переливание вокруг пупка;

• метеоризм;

• боли в параумбиликальной области;

• плохая переносимость определенных пищевых продуктов.

Выраженность кишечной симптоматики зависит от степени поражения тонкой кишки основным за­болеванием и обусловлено в основном нарушением переваривания пищи и расстройством моторной функ­ции кишечника.

Диарея может быть 4-х видов (см. "Расспрос больных с заболеваниями ЖКТ"):

• осмотическая;

• секреторная;

• моторная;

• экссудативная.

Общая симптоматика свидетельствует о нарушении основных процессов обмена веществ и функ­ции ряда органов и систем, что обусловлено недостаточным поступлением пищевых веществ из кишечника. Глубина этих нарушений зависит от выраженности нарушения процессов всасывания в тонкой кишке (нарушение гидролиза пищевых веществ, накопление продуктов гидролиза в просвете кишечника из-за нарушения всасывания, в результате чего повышается осмотическое давление в просвете кишечника, увеличиваются перистальтика и газообразование). Эта группа Sp более специфична для Sd мальабсорбции. Как правило, Sp усиливаются во второй половине дня и ночью

Общие симптомы - это признаки недостаточного поступления к тканям и органам пищевых веществ из кишечника. Выделяют следующие группы:

А. Sp, обусловленные нарушением всасывания белков.

• снижение массы тела (трофологическая недостаточность) NB! дистрофия - морфологический признак!

• истощение вплоть до кахексии;

• общая слабость;

• снижение работоспособности;

• гипоонкотические отёки;

• б/х анализ крови: гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипер-γ-глобулинемия.

Б. Sp, обусловленные нарушением всасывания жиров:

• истончение ПЖК, уменьшение объема висцерального жира;

• нарушение эндокринных функций (для функционирования ЖВС необходим Хс!) - полигландулярная недостаточность: гипокортицизм (мышечная слабость, снижение АД, гиперпигментация кожи), гипофункция ЩЖ, угнетение функции половых желез;

• б/х анализ крови: гиполипидемия, гипо-Хс-емия.

В. Sp, обусловленные нарушением всасывания электролитов, развиваются особенно рано при наличии секреторной диареи

• гипо-Na-емия: жажда, сухость языка и кожи, тахикардия, артериальная гипотензия;

• гипо-K-емия: мышечная слабость, миалгия, ослабление сухожильных рефлексов, уменьшение мышечной моторики, нарушения сердечного ритма (тахикардия, экстрасистолия, депрессия сегмента SТ, уплощение двухфазного зубца Т);

• гипо-Ca-емия: судороги мелких мышц (писчий спазм), парестезии и онемение губ, языка, кончиков пальцев рук, повышенная нервно-мышечная возбудимость, остеопороз, остеомаляция, боли в костях и переломы;

• дефицит Fe: гипохромная анемия;

• дефицит Zn, Mn: нарушение половых функций, специфические изменения ногтей (белые пятна).

Г. Sp, обусловленные нарушением всасывания витаминов - признаки полигиповитаминоза. Сначала развиваются Sp нарушения всасывания жирорастворимых витаминов.

• гиповитаминоз А: снижение зрения в сумеречное время, шелушение кожи;

• гиповитаминоз Д: боли в костях, остеопороз;

• гиповитаминоз С и К: геморрагический Sd - кровоточивость дёсен, носовые кровотечения, петехиальные кровоизлияния на коже (в ОАК - ↓ ПТИ);

• гиповитаминоз Е: кожные изменения, нарушения половой функции.