Нейрохирургические манипуляции
1. Люмбальная пункция
ПОКАЗАНИЯ
Диагностика заболеваний центральной нервной системы (ЦНС), удаление спинномозговой жидкости (далее - СМЖ) при прогрессировании сообщающейся гидроцефалии.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Отсутствие показаний.
МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ
Палата интенсивной терапии новорожденных (ПИТН) родильных домов, отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
СОСТАВ БРИГАДЫ
Врач-неонатолог или анестезиолог-реаниматолог и палатная медицинская сестра.
ОСНАЩЕНИЕ
Халат медицинский, шапочка, очки, стерильные маски и перчатки, стерильные салфетки или пелёнки, маска, пункционные иглы длиной 3–5 см и диаметром 21–23 G, раствор для местной анестезии, шарики, раствор антисептика, марлевые салфетки, прибор для измерения давления СМЖ, стерильные пробирки, «иглы-бабочки» 24 G и длиной 3 см можно использовать для недоношенных с массой тела менее 1000 г.
ПОДГОТОВКА
Исследование глазного дна. При беспокойстве больного можно предварительно использовать седативные средства, предварительная обработка кожи в месте проведения люмбальной пункции анестезирующим кремом, время экспозиции 20–30 мин. Пациента укладывают на бок на жёсткой поверхности. Место пункции должно быть на уровне головы врача. Выгнуть дугой спину ребёнка, приблизив согнутые в коленях ноги к животу. Позвоночник не должен иметь бокового изгиба и поворота по оси.
ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ
Вымойте руки, наденьте шапочку, маску, перчатки. Обработайте кожу в месте пункции раствором антисептика, обложите место манипуляции стерильным материалом.
Кожные покровы больного в поясничной области повторно обработайте раствором антисептика.
Люмбальную пункцию производят у доношенных новорожденных между остистыми отростками III и IV поясничных позвонков, у недоношенных – между остистыми отростками IV и V поясничных позвонков (рис. 1). Место пункции: пересечение линии, соединяющей наиболее высокорасположенные точки гребешков подвздошной кости с остистыми отростками позвонков.
Рис. 1. Место пункции.
При необходимости кожу и подкожную клетчатку инфильтрируют раствором анестетика.
Остистые отростки позвонков, между которыми будет проводиться пункция, фиксируйте пальцами левой руки и в промежуток между ними введите иглу с мандреном. Направление иглы должно быть параллельным к плоскости операционной поверхности и перпендикулярно позвоночному столбу. Чтобы не перерезать (а разделить) волокна твёрдой мозговой оболочки, срез иглы должен быть параллельным позвоночнику (рис. 2, 3).
Рис. 2. Направление иглы (часть 1).
Рис. 3. Направление иглы (часть 2).
Несколько раз вынимая и вдвигая мандрен, продвигайте иглу вращательными движениями до появления жидкости. Если препятствием для дальнейшего продвижения является кость, иглу надо извлечь до подкожной клетчатки, по возможности больше выгнуть спину больного и изменить направление иглы увеличением её наклона к голове. При слишком глубоком введении иглы возможно повреждение сосудов эпидурального пространства. Тогда жидкость вытекает с примесью крови. Если жидкость после нескольких капель не очищается от примеси крови, иглу следует удалить.
Если игла прошла достаточно глубоко, а жидкость не получена, её следует слегка потянуть на себя, контролируя истечение жидкости движениями мандрена. При неудачной попытке можно произвести пункцию выше на один межпозвоночный промежуток. При появлении жидкости для предотвращения её потерь вновь необходимо ввести мандрен в иглу.
После измерения давления и забора СМЖ иглу удалите быстрым движением. Место пункции обработайте дезинфицирующим раствором и наложите стерильную повязку. Положение ребенка после пункции должно быть с опущенным головным концом.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Вклинение головного или спинного мозга с ущемлением, кровотечение в спинномозговой канал, инфекция, повреждение межпозвоночного диска.
Примечание: экстренную люмбальную пункцию проводят только для выявления менингита или субарохноидального кровоизлияния.