4. Экстубация

ПОКАЗАНИЯ

Отсутствие показаний для ИВЛ.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Отсутствие показаний.

МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ

Палата интенсивной терапии новорожденных (ПИТН) родильных домов,

отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

СОСТАВ БРИГАДЫ

Врач и медицинская сестра.

ОСНАЩЕНИЕ

Саморасправляющийся или анестезиологический дыхательный мешок, маски соответствующих размеров, источник кислорода, система для создания CPAP, кислородная палатка, вакуумный отсос, стерильные перчатки, катетер для санации эндотрахеальной трубки (далее - ЭТТ), физиологический раствор, шприц, ларингоскоп с клинками № 0, № 1, набор интубационных трубок.

ТЕХНИКА ПРОВЕДЕНИЯ

• За 3 ч до экстубации отмените энтерального питания (ЭП).

• Удалите содержимое из желудка.

• Выполните санацию трубки.

• После санации проведите ручную вентиляцию в течение 20–30 с.

• Смочите и отклейте лейкопластырь, которым фиксирована эндотрахеальная трубка.

• Удалите эндотрахеальную трубку.

• Проведите санацию рото- и носоглотки.

• Поместите ребёнка в кислородную палатку или начните оксигенотерапию в режиме CPAP (4–6 см вод.ст.) с концентрацией кислорода в газовой смеси (f_iO₂₎ на10–20% выше исходного.

• Не кормите ребёнка в течение 3 ч.

Контроль частоты сердечных сокращений (ЧСС), артериального давления (АД), сатурации (s_pO₂), аускультация легких, непрерывное клиническое наблюдение, через 20–30 мин необходимо определить кислотно-основного состояния (КОС) и газовый состав крови, через 4 ч, по возможности, проведите рентгенографию лёгких.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Развитие постинтубационного стеноза, травматизация и инфицирование кожи в местах фиксации ЭТТ.

5. Применение сурфактанта

На сегодняшний день в России сертифицированы и разрешены к применению два препарата сурфактанта — Куросурф и сурфактант BL.

ПОКАЗАНИЯ К применению КУРОСУРФА

Профилактическое введение - в родильном зале детям с массой тела при рождении менее 1500 г, желательно до первых аппаратных вдохов. Лечебное введение - новорождённым с клинически и рентгенологически подтверждённым диагнозом респираторным дистресс синдромом (далее - РДС), находящимся на аппаратной искусственной вентиляции легких (далее - ИВЛ).

СТАНДАРТЫ ПРИМЕНЕНИЯ

Недоношенные новорождённые с РДС, подтвержденным клинически, рентгенологически, биохимически (газы крови), а также новорождённым, чья масса тела при рождении составляет не менее 500 г.

Профилактически детям, рождённым в срок менее 27 гестации, а также при отсутствии или неполном курсе антенатальной стероидной терапии у недоношенных детей, родившихся на 27 - 31 недели гестации.

Терапия Куросурфом должна начинаться сразу при установлении диагноза РДС. Доза препарата 100–200 мг/кг. Если сурфактант применяется детям, родившимся ранее 25 недели гестации, с предположительным весом менее 750 г, то необходимо разделить дозу на две части. Первую ввести в родильном зале, а вторую в ПИТН (спустя 15 – 20 минут после первой).

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Легочное кровотечение, отек легких, артериальная гипотензия или шок, гипотермия, декомпенсированный ацидоз.

Примечание: прежде, чем вводить сурфактант, необходимо стабилизировать состояние больного. В случае осложнения РДСН легочным кровотечением, сурфактант можно применять не ранее, чем через 6–8 часов после купирования кровотечения.

МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ

Родильный зал, отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН).

СОСТАВ БРИГАДЫ

Манипуляцию проводит врач-неонатолог или реаниматолог и палатная медицинская сестра. Терапию Куросурфом должны проводить только квалифицированные специалисты в лечебных учреждениях, оснащённых для проведения ИВЛ и наблюдения за пациентами.

ОСНАЩЕНИЕ

Маска, шапочка, стерильные перчатки, стерильный катетер диаметром 3 Fr, оптимально двухпросветная интубационная трубка, стерильные ножницы, стерильный шприц, стерильный шприц с 0,5–1,0 мл физиологического раствора, мешок Амбу, аппарат ИВЛ 3–4-го поколения. Мониторинг пульсоксиметрии, артериального давления, газового состава крови.

ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ

• Поместите флакон с Куросурфом в кувез для согревания препарата до температуры тела.

• Аккуратно перемешайте содержимое флакона, переворачивая его несколько раз и избегая встряхивания и пенообразования.

• Наберите необходимое количество препарата в стерильный шприц.

• Измерьте длину интубационной трубки.

• Наденьте шапочку, маску, стерильные перчатки.

• Обрежьте катетер на длину, превышающую на 0,5 см длину интубационной трубки.

• Отсоедините ребёнка от аппарата ИВЛ, если ребёнок находится на ИВЛ, если введение планируется в родильном зале следует заинтубировать ребёнка.

• Введите катетер в интубационную трубку и болюсно введите набранную дозу препарата.

• Присоедините к катетеру шприц с физиологическим раствором и введите его в трубку с целью введения остатков препарата оставшихся на стенках катетера, после чего удалите катетер.

• Переведите ребёнка на ручную ИВЛ в течение 1–2 мин с использованием той же концентрации кислородной смеси, что и до введения препарата, после чего переведите на ИВЛ, с дальнейшим снижением параметров ИВЛ.

• При использовании двухпросветной трубки пункты 6, 7 не учитываются.

• Манипуляция должна проводиться под контролем мониторинга пульсоксиметрии, артериального давления (АД), через 30 мин после процедуры - контроль газов крови.

• В течение 6 ч после введения сурфактанта следует избегать санации трахеи за исключением экстренных ситуаций.

• В зависимости от клинической ситуации с интервалом в 12 ч может быть введена повторная доза.

ОСЛОЖНЕНИЯ

По данным крупных рандомизированных клинических исследований, Куросурф не увеличивал частоту развития осложнений, связанных с недоношенностью или самим РДС, по сравнению с контрольными группами.