2474 / Кондратенко П.Г. - Неотложная хирургия органов брюшной полости

4. Антимикробная терапия.

Применение антибиотиков при остром панкреатите обосновано как в стадии асеп­ тического воспаления — для профилактики развития инфицированного панкреатита (т.е. с первых суток пребывания в стационаре), так и в стадии гнойных осложнений, но уже для их лечения.

Препаратами выбора являются карбапенемы в виде монотерапии или в сочетании с группой линкозамидов или производными имидазола!

Применение карбапенемов при асептическом некротическом панкреатите по­ зволяет у 32 % пациентов с парапанкреатическим инфильтратом избежать развития острых асептических парапанкреатических жидкостных скоплений и, соответствен­ но, избежать хирургического вмешательства. Кроме того, применение карбапенемов в сочетании с пункционно-дренирующими операциями под контролем ультразвука или люмботомией позволяют у 95 % пациентов с острыми асептическими парапанкреатическими жидкостными скоплениями избежать развития гнойных осложнений. При инфицированном некротическом панкреатите применение карбапенемов в со­ четании с применением пункционно-дренирующих операций под контролем ультра­ звука и непосредственных хирургических вмешательств на поджелудочной железе позволяет снизить послеоперационную летальность до 8 %.

Менее эффективными препаратами являются: цефалоспорины 4-го или 3-го по­ коления или фторхинолоны в сочетании с группой линкозамидов или производными имидазола.

С учетом необходимости длительного применения антибиотиков при тяжелом остром панкреатите их необходимо обязательно сочетать с противогрибковыми препа­

ратами, пробиотиками и пребиотиками!

Дозы, режимы введения и особенности применения антибиотиков, противо­ грибковых препаратов, пробиотиков и пребиотиков представлены в части II, гла­ ве 2 «Абдоминальная хирургическая инфекция, антибактериальная терапия и про­ филактика».

5. Подавление желудочной секреции (профилактика образования острых гастро­ дуоденальных язв и эрозий):

— ингибиторы протонной помпы: контролок (пантопразол), нексиум (эзомепразол) омез (омепразол) — 80 мг в/в болюсно, затем по 8 мг/ч в течение 3—5 и более суток с

последующим переходом на пероральный прием

+антацидные препараты: маалокс, контрацид, альмагель, алюмаг по 15—20 мл су­ спензии 4—5 раз в день

+препараты, оказывающие защитное действие на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, — вентер (сукральфат) по 1 г 4 раза в день или де-нол по 240 мг 2 раза в сутки.

Более дешевый альтернативный вариант — ранитидин (в/в по 150 мг через 8 часов

споследующим переходом на пероральный прием — 300—450 мг/сут) и альмагель (по 15—20 мл суспензии 4—5 раз в день).

6. Нутритивная поддержка.

Основным методом нутритивной поддержки является энтеральное питание раз­

личными сбалансированными стандартными полимерными смесями высокой пита­ тельной плотности через назоеюнальный зонд, установленный ниже связки Трейца. Также возможно сочетание энтерального зондового и парентерального питания. При парезе кишечника применяют только парентеральное питание.

Вместе с тем у больных с некротическим панкреатитом при отсутствии рвоты и кишечной непроходимости на фоне подавления секреции поджелудочной железы и

желудка, по нашему мнению, возможен и безопасен естественный (нероральный) при­ ем сбалансированной питательной смеси, что в том числе лишает больного некоторых неудобств, связанных со стоянием назоеюнального зонда.

Более подробно вопросы нутритивной поддержки представлены в части II, главе 4 «Общие принципы интенсивной терапии».

7. Ферментные лекарственные средства, улучшающие процессы пищеварения.

Кданной группе препаратов прежде всего относится креон, который применяется

вкачестве заместительной терапии при ферментативной недостаточности поджелу­ дочной железы после перенесенного приступа острого панкреатита. Кроме того, кре­ он показан при переходе пациента на естественное питание. Доза препарата подби­ рается индивидуально, в зависимости от степени нарушения пищеварения и других факторов. В большинстве случаев инициальная дозировка составляет от 10 до 25 тыс. ЕД липазы во время каждого приема пищи.

8.Купирование эндогенной интоксикации.

Показанием к применению методов детоксикации являются сепсис и полиорганная недостаточность.

Основными и наиболее эффективными методами детоксикации организма при остром некротическом панкреатите являются:

— плазмаферез — оптимальным считают применение плазмообменов в постоян­ ном режиме с титрованным удалением в среднем 3—5 объемов плазмы с одновремен­ ным замещением ее свежезамороженной плазмой, альбумином, коллоидными и кристаллоидными растворами;

— наружное дренирование грудного лимфатического протока с лимфореей (лимфосорбцией).

9. Препараты, оказывающие антигипоксическое и антиоксидантнеє действие,

улучшающие клеточный метаболизм:

Актовегин — вводится в/в медленно (!) (скорость введения — около 2 мл/мин) 10—20 мл препарата на 200—300 мл 0,9% раствора хлорида натрия ежедневно в те­ чение 2 недель, далее 5—10 мл внутривенно 3—4 раза в неделю в течение не менее 2 недель.

Периферические (артериальные и венозные) сосудистые нарушения и их последствия:

20-30 мл препарата в 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия внутривенно ежедневно; продолжительность лечения около 4 недель.

В инфузионный раствор не рекомендуется добавлять другие препараты.

Селеназа (натрия селенит) — вводится в/в в виде инфузий, суточная доза составля­ ет 100—200 мкг селена (1—2 ампулы с раствором для инъекций) — поддерживающая терапия. При необходимости доза может быть увеличена до 500 мкг селена (эквива­ лентно 5 ампулам или 1 флакону объемом 10 мл с раствором для инъекций) в течение 1-2 недель.

При тяжелом остром панкреатите: с 1-го по 5-й день — 1000 мкг (10 ампул) в сутки в/в капельно, с 6-го дня и до клинического улучшения — 500 мкг в сутки.

При сепсисе: 1-й день — 2000 мкг (20 ампул) в сутки, со 2-го дня до клинического улучшения — 1000 мкг в сутки.

Реамберин (меглумина натрия сукцинат) — вводят в/в капельно со скоростью до 90 кап/мин (1—4,5 мл/мин) в суточной дозе 10 мл/кг в течение 11 дней или цитофлавин — вводят в/в капельно по 10 мл на введение два раза в сутки через 8—12 часов в течение 5 дней. При коматозном состоянии в объеме 20 мл на введение в разведении на 100—200 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

Витамин С — вводят в/в в дозе 10—20 мл/сут.

Пентоксифиллин — вводят в/в в виде инфузий по 100—600 мг (в 250—500 мл 0,9% раствора натрия хлорида) 1 или 2 раза в сутки. Длительность в/в инфузии — от 60 до 360 мин, т.е. введение 100 мг пентоксифиллина должно длиться не менее 60 мин.

10. Иммуномодулирующая и иммунозаместительная терапия.

Биолейкин (рекомбинантный интерлейкин-2 человека — рИЛ-2) — 1—3 введения внутривенно капельно по 0,5—1,0 мг (500 000—1 000 000 ME) с интервалом 1—3 дня в составе комплексной терапии.

Полиоксидоний (иммуномодулятор, обладает иммуномодулирующими и дезинтоксикационными свойствами) — по 12 мг 1 раз в сутки первые три дня, затем по 6 мг 1 раз в сутки, через каждые 24 часа, всего 5—10 инъекций на полный курс лечения (в составе комплексной терапии, в т.ч. антибактериальной терапии).

Биовен (иммунологически активная белковая фракция иммуноглобулина G) — разовая доза препарата у взрослых должна составлять 2,0 мл (100 мг/кг массы тела) в течение 4 дней (в большей степени показан для лечения инфицированного некротиче­ ского панкреатита). Препарат вводят внутривенно капельно. Скорость введения для взрослых — 1—1,5 мл/мин. Более быстрое введение может вызвать развитие коллаптоидной реакции.

11. Респираторная поддержка.

Тяжелый некротический панкреатит повышает потребность организма в кислоро­ де, что требует дополнительной оксигенации при проведении интенсивной терапии. Увлажненный кислород подается через носовой катетер или маску в 100% концентра­ ции (при критическом состоянии больного). По мере стабилизации состояния кон­ центрация кислорода в дыхательной смеси уменьшается до 30—50 %.

При развитии дыхательной недостаточности (частота дыхания более 35—40 в 1 ми­ нуту, снижение сатурации кислорода ниже 85 %), а также в бессознательном состоя­ нии пациента показан перевод на ИВЛ с ингаляцией 100% кислорода. Продленная ИВЛ проводится до восстановления гемодинамических показателей, диуреза, созна­ ния, адекватного дыхания.

Рекомендуемая литература

1.Бойко В.В. Острый панкреатит. Патофизиология илечение/ В. В. Бойко, И.А. Кри­ воручко, Р. С. Шевченко. — Харьков: Торнадо, 2002. — 288с.

2.Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т. / ред. B.C. Савельев, А.И. Кириенко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — Т. 2. — 832с.

3.Кондратенко П.Г. Острый панкреатит / П.Г. Кондратенко, А.А. Васильев,

М.В. Конькова. —Донецк, 2008. — 352 с.

4.Костюченко А.Л. Неотложная панкреатология / А.Л. Костюченко, В.И. Филин. — СПб.: Деан, 2000. — 480с.

5.Нестеренко Ю.А. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита / Ю.А. Не­ стеренко, В. В. Лаптев, С. В. Михайлусов. — М.: БИНОМ-пресс, 2004. — 304 с.

6.Острый панкреатит: руководство для врачей / ред. Э.В. Недашковский. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 272с.

7.Савельев B.C. Панкреонекрозы/ B.C. Савельев, М.И. Филлимонов, С.З. Бурневич. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2008. — 264 с.

Глава 9 Острый холецистит

Острый холецистит — острое воспаление желчного пузыря, характеризующееся различной степенью воспалительных изменений его стенки.

По частоте острый холецистит занимает третье место среди всех острых хирурги­ ческих заболеваний органов брюшной полости, уступая лишь острому аппендициту

иострому панкреатиту.

Вструктуре экстренных хирургических вмешательств операции по поводу острого холецистита устойчиво занимают второе место (после операций по поводу острого аппендицита). Частота заболеваемости острым холециститом в Украине составляет 62 на 100 ООО населения. Среди всех пациентов с острым холециститом 40—87 % со­ ставляют лица пожилого и старческого возраста.

Острый холецистит в Международной классификации болезней (МКБ-10)

К80 Желчнокаменная болезнь (холелитиаз)

К80.0 Камни желчного пузыря с острым холециститом К80.1 Камни желчного пузыря с другим холециститом К80.2 Камни желчного пузыря без холецистита К80.3 Камни желчного протока с холангитом К80.4 Камни желчного протока с холециститом

К80.5 Камни желчного протока без холангита или холецистита К80.8 Другие формы холелитиаза К81 Холецистит К81.0 Острый холецистит

К81.1 Хронический холецистит К81.8 Другие формы холецистита К81.9 Холецистит неуточненный К82 Другие болезни желчного пузыря К82.0 Закупорка желчного пузыря К82.1 Водянка желчного пузыря К82.2 Прободение желчного пузыря К82.3 Свищ желчного пузыря К82.4 Холестероз желчного пузыря

К82.8 Другие уточненные болезни желчного пузыря К82.9 Болезнь желчного пузыря неуточненная

Классификация острого холецистита

(А.А. Шалимов и соавт., 1993 с дополнениями П.Г. Кондратенко и соавт., 2005)

1.В зависимости от наличия или отсутствия конкрементов в желчном пузыре:

— острый калькулезный холецистит;

— острый бескаменный (акалькулезный) холецистит.

2.По форме воспаления:

—катаральный;

—деструктивный: флегмонозный, гангренозный (перфоративный).

3.По клиническому течению:

—неосложненный;

—осложненный:

-желчным или гнойным перитонитом;

-обтурацией шейки желчного пузыря или пузырного протока;

-паравезикальным инфильтратом;

-паравезикальным абсцессом;

-перфорацией стенки желчного пузыря;

-септическим холангитом;

-абсцессом печени;

-острым панкреатитом;

-печеночно-почечной недостаточностью;

-внутренним желчным свищем;

-обтурационной желтухой.

Диагностика острого холецистита

Диагноз «острый холецистит» устанавливается на основании анамнестических данных, данных объективного и инструментального обследования пациента.

Точный диагноз острого холецистита (форма острого холецистита, осложнения и т.д.) должен быть установлен в течение 24 ч от момента госпитализации больного.

Основной симптом острого холецистита — боль в правой подреберной области живота, а нередко и в эпигастральной.

Дифференциальная диагностика острого холецистита (рис. 9.1).

Острый холецистит чаще всего приходится дифференцировать со следующими за­ болеваниями:

—перфоративной и пенетрирующей гастродуоденальной язвой;

—острым панкреатитом;

—острым аппендицитом с подпеченочным расположением отростка;

—нижнедолевой пневмонией справа;

реже:

—с инфарктом миокарда;

—почечной коликой на почве мочекаменной болезни;

—острой кишечной непроходимостью;

—опухолями слепой и восходящей кишок;

—опухолями дистального отдела холедоха и головки поджелудочной железы.

Для перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки или желудка, как правило, характер­ на триада Мондора — внезапно возникшая кинжальная боль в эпигастральной области, на­ пряжение мышц передней брюшной стенки и язвенный анамнез. Наряду с этим отмечается положительный симптом Спижарного — исчезновение печеночной тупости. Перитонеальная симптоматика при перфорации язв развивается в первый час от начала заболевания. Пациен­ ты с перфорацией язвы обычно указывают на появление ноющей боли в эпигастрии за 2—3

суток до внезапного ухудшения общего состояния. Эта боль чаще появляется натощак. Важны анамнестические указания больных на изжогу, лечение гастрита. Местная симпто­

матика при перфорации язвы в первые часы преобладает над общей интоксикацией. Обнару­ жение свободного газа при обзорной рентгенографии живота является достоверным призна­ ком перфорации полого органа. В то же время отсутствие свободного газа не может исключить перфорации дуоденальной язвы. Вспомогательными методами дифференциальной диагно-

Аритмия, гипотензия, шок

ЭКГ, эхокардиография

\ '

Острый

инфаркт

миокарда

Рисунок 9.1. Дифференциальная диагностика острого холецистита

стики в таких случаях являются пневмогастрография и неотложная гастродуоденоскопия (в ряде случаев с повторением обзорной рентгенографии живота).

Дифференциальная диагностика острого холецистита и обострения язвенной болезни вна­ чале основывается на анамнестических данных, свидетельствующих о сезонности заболева­ ния, наличии у пациента изжоги, голодных болей, указании на частое стационарное или ам­ булаторное лечение по поводу гастрита или язвенной болезни. Вместе с тем перечисленные анамнестические данные могут и отсутствовать, особенно у лиц молодого возраста. Основны­ ми инструментальными методами дифференциальной диагностики являются УЗИ и фиброгастродуоденоскопия.

При остром панкреатите ноющая боль в начале заболевания сразу же локализуется в соб­ ственно эпигастральной области, реже располагается в левом подреберье и распространяется на всю эпигастральную область с иррадиацией в левое или правое надплечье, спину, приоб­ ретая характер опоясывающей. Боль постоянная, непрерывно нарастающая, нередко сопро­ вождается неукротимой рвотой. При панкреатите больные обычно сидя наклоняются вперед, что несколько уменьшает интенсивность боли.

Дифференциальная диагностика острого холецистита и острого панкреатита основана на специфических лабораторных данных (гиперамилаземия или гипердиастазурия характерны для острого панкреатита) и на специфических сонографических данных (увеличение перед­ незадних размеров поджелудочной железы, размытость контуров, появление гипоэхогенных очагов некроза в паренхиме поджелудочной железы и др. при остром панкреатите и специфи­ ческие изменения, характерные для воспаления в стенке желчного пузыря при остром холеци­ стите). Вместе с тем следует отметить, что ведущим методом дифференциальной диагностики является экстренное ультразвуковое исследование.

Клиническая картина острого холецистита и острого аппендицита будет во многом схожей при подпеченочном расположении червеобразного отростка. Следует, однако, помнить, что при остром аппендиците боль в начале заболевания локализуется в эпигастральной области и с течением времени перемещается в правую боковую область живота. Кроме того, у больных с

острым аппендицитом отсутствует «печеночный» анамнез, а также выраженные диспептические явления.

Наиболее информативными методами дифференциальной диагностики являются экс­ тренное ультразвуковое исследование и диагностическая лапароскопия. Однако УЗИ, являясь неинвазивным методом диагностики, имеет в этом отношении несомненные преимущества. Вместе с тем лапароскопия из диагностической может превратиться в лечебную — имеется в виду выполнение лапароскопической аппендэктомии при выявлении острого аппендицита или лапароскопической холецистэктомии при выявлении острого холецистита.

В отличие от острого холецистита для правосторонней нижнедолевой пневмонии характер­ ны симптомы легочного заболевания — одышка, кашель, иногда — цианоз, что не свойствен­ но острому хирургическому заболеванию органов брюшной полости.

Следует, однако, помнить, что деструктивный холецистит, особенно у пожилых больных с сопутствующим сахарным диабетом и другой соматической патологией, может осложняться нижнедолевой пневмонией или реактивным плевритом, особенно в поздние сроки госпита­ лизации. Пневмония у таких больных проявляет себя учащенным дыханием, усилением боли

вправом подреберье при глубоком вдохе, цианозом.

Улиц трудоспособного возраста с нижнедолевой пневмонией и болью в правом подреберье началу клинической симптоматики, схожей с острым холециститом, нередко предшествуют пере­ несенная на ногах ОРВИ, работа в помещениях со сквозняком, другие факторы переохлаждения.

Аускультация, перкуссия и рентгенография легких помогают установить правильный диа­ гноз.

Для почечной колики на почве мочекаменной болезни характерно внезапное появление боли в поясничной области справа или слева или сразу же в подвздошной области. Боль схват­ кообразная, больные с наличием камня в мочеточнике беспокойны, мечутся в постели, пыта­ ясь принять щадящее положение тела. Боль часто сопровождается учащенным мочеиспуска­ нием, резью, нередко иррадиирует в мочеиспускательный канал. Возникновению такой боли обычно предшествует прием острой пищи, тряская езда, водная нагрузка, прием алкоголя.

Основными инструментальными методами дифференциальной диагностики являются УЗИ, хромоцистоскопия и выделительная пиелография.

Для острой непроходимости кишечника характерна схваткообразная боль, аускультативно выслушиваются характерные патологические кишечные шумы. Схваткообразная боль вокруг пупка часто наблюдается при среднем и низком уровне непроходимости. Тонкокишечная не­ проходимость практически всегда сопровождается рвотой, вначале желчью, затем кишечным содержимым. Дистальный уровень непроходимости проявляет себя вздутием живота и его асимметрией.

Обзорная рентгенография живота позволяет своевременно поставить правильный диа­ гноз. Наряду с этим для дифференциальной диагностики может быть использовано экстрен­ ное ультразвуковое исследование, которое позволяет достаточно точно дифференцировать вид кишечной непроходимости. Продольное сканирование через складки Керкринга позволяет выявить характерные симптомы «клавиш», наблюдать за интенсивностью перистальтики. Об­ наружение в просвете желчного пузыря воздуха (аэробилия) с ультразвуковыми признаками высокой тонкокишечной непроходимости позволяет диагностировать редкий ее вид — обтурацию желчным камнем.

При инфаркте миокарда боль может локализоваться в эпигастральной области и даже правом подреберье. Однако у больных с инфарктом миокарда практически никогда не бывает «печеночного» анамнеза. Наряду с этим инфаркт миокарда чаще возникает в пожилом и стар­ ческом возрасте на фоне стенокардии. В определенной мере предрасполагающими к инфаркту миокарда факторами могут быть физическая или эмоциональная нагрузки. Основным мето­ дом диагностики в данной ситуации является электрокардиография.

348 Часть II. Диагностика и лечение острых хирургических заболеваний..

Дифференциальная диагностика острого холецистита с опухолями слепой и восходящей кишок также складывается из комплекса анамнестических, общеклинических и специальных методов обследования больных. Общими в клиническом проявлении этих заболеваний явля­ ются жалобы на боль в правом подреберье и пальпируемое образование в правой половине живота.

При опухоли слепой или восходящей ободочной кишки возможно и острое начало забо­ левания (микроперфорация, параколический абсцесс, острая кишечная непроходимость). Анамнестические данные, свидетельствующие в пользу онкологической патологии, обычно указывают на ухудшение аппетита, снижение массы тела, отвращение к пище, постепенно на­ растающую слабость и быструю утомляемость. Нередко отмечаются запоры, сменяющиеся по­ носами, периодическое вздутие живота.

В анализах крови выявляют повышение СОЭ и анемию, что характерно для опухолей правой половины ободочной кишки. Если пальпируемый увеличенный желчный пузырь не смещается, то опухоль правой половины ободочной кишки, растущая экзофитно, чаще огра­ ниченно смещаема или даже подвижна.

Основными инструментальными методами дифференциальной диагностики являются УЗИ, фиброколоноскопия или ирригография.

Пальпируемый увеличенный желчный пузырь в сочетании с обтурационной желтухой и отсутствием острой боли требуют дифференциальной диагностики с опухолями дистального отдела холедоха или головки поджелудочной железы. Применительно к этим заболеваниям описанный симптом носит название симптома Курвуазье. При этом увеличенный желчный пузырь у истощенных больных нередко определяется визуально через брюшную стенку, паль­ пация его безболезненная. В крови имеются изменения, характерные для обтурационной жел­ тухи: гипербилирубинемия с преобладанием прямой фракции билирубина, высокая актив­ ность трансаминаз и щелочной фосфатазы.

Основными методами дифференциальной диагностики являются УЗИ, КТ, МРТ.

Клиническая картина острого холецистита

В одних случаях болезнь застает пациента врасплох — до этого он чувствовал себя совершенно здоровым. В других — болезни предшествует тупая или достаточно ин­ тенсивная боль в правом подреберье, достигающая максимума на высоте острого воспаления и впоследствии исчезающая на определенное время. Чаще острым холе­ циститом страдают женщины. Клиническая картина острого холецистита характе­ ризуется следующими основными признаками: боль, наличие местных симптомов и общих расстройств, связанных с развитием гнойной интоксикации.

Появление боли больные нередко связывают с приемом обильной жареной, жирной, острой пищи, копченостей, употреблением алкоголя, яиц и других продуктов, облада­ ющих желчегонным действием. Боль вначале похожа на приступ желчной колики, но в дальнейшем усиливается. Как правило, она локализуется в правом подреберье, но может распространяться на эпигастральную область, иррадиировать в спину, вверх под лопатку или правое надплечье. Характер боли при остром холецистите разли­ чен — от сильной (что бывает чаще) до слабой или умеренно выраженной тупой, но­ ющей или режущей. Нередко возникает рвота, однако она облегчения не приносит. Рвотные массы обычно представлены слизью и желчью. Присоединяются горечь и сухость во рту.

При объективном исследовании отмечается напряжение мышц в правом подреберье, нередко прощупывается увеличенный, напряженный и болезненный желчный пузырь (чаще у больных астенического телосложения) либо в его проекции определяется инфильтрат, состоящий из желчного пузыря и окружающих его органов (большой сальник, печеночный угол поперечной ободочной кишки и т.д.).

Боль становится более интенсивной при сотрясении и пальпации живота, при глубоком вдохе, заставляя больного щадить живот при дыхании. В момент усиления боли пациенты становятся беспокойными, постоянно меняют положение тела. Мест­ ная или разлитая перитонеальная симптоматика наблюдается при развитии осложне­ ний (перитонит, деструктивный холецистит, паравезикальный абсцесс и т.д.). Часто, особенно у пожилых больных, отмечается вздутие живота и признаки динамической кишечной непроходимости.

В клинической картине острого холецистита описаны следующие симптомы. Симптом Мерфи — глубокая пальпация в проекции желчного пузыря вызывает

сильную боль при вдохе, которая нередко не дает больному возможности сделать изза этого глубокий вдох.

Сипмтом Керра — боль при пальпации в правом подреберье (в проекции желчного пузыря), усиливающаяся во время вдоха.

Симптом Ортнера — боль при поколачивании краем ладони по правой реберной дуге.

Симптом де Мюсси — Георгиевского — боль при надавливании в точке между нож­ ками грудино-ключично-сосцевидной мышцы — френикус-симптом.

Вначале заболевания температура тела чаще нормальная или повышена до субфебрильных цифр. При деструктивных формах острого холецистита отмечается повы­ шение температуры тела до 38—39 °С.

Ванализах крови отмечаются умеренный лейкоцитоз, повышенная СОЭ. Спустя 3-6 часов, особенно при осложненном течении, в крови отмечается выраженный лейкоцитоз, нередко со сдвигом формулы крови влево. Признаки интоксикации вы­ ражены не часто.

На высоте приступа отмечается умеренная тахикардия. У лиц с гипертонической болезнью может отмечаться повышение артериального давления. Проводимые кон­ сервативные мероприятия при катаральном воспалении в желчном пузыре обычно эффективны, и боль купируется в первые часы от начала инфузионной спазмолити­ ческой терапии.

Примерно у трети больных на высоте болевого приступа при лабораторном ис­ следовании может наблюдаться умеренная холестатическая желтуха. Если она сохра­ няется в течение нескольких дней или прогрессирует, следует думать о нарушении пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку.

Под воздействием консервативной терапии интенсивность боли уменьшается, од­ нако больных продолжает беспокоить тяжесть в правом подреберье или слабая тупая боль. Даже без лечения при деструктивном холецистите с 3—4-х суток боль может ис­

чезнуть или значительно притупиться. Это объясняется гибелью болевых рецепторов в стенке желчного пузыря.

Формирование паравезикального инфильтрата снижает степень интоксикации. Поэтому в таких случаях объективные данные должны всегда превалировать над субъективными. Подъем уровня амилазы сыворотки крови предполагает (но не до­ казывает) наличие билиарного панкреатита.

Эмпиема желчного пузыря. Под воздействием консервативной терапии, особенно антибактериальной, клинические проявления острого холецистита нередко регрес­ сируют. Общее состояние больных также улучшается. Однако в «отключенном» желч­ ном пузыре (облитерация пузырного протока или вклиненный в пузырный проток камень) при наличии в нем микрофлоры, хотя и ослабленной, длительно сохраняет­ ся воспалительный процесс. По сути, содержимым пузыря в таких случаях является гной. Такое состояние называют эмпиемой желчного пузыря.

Основными клиническими проявлениями эмпиемы желчного пузыря являются болезненность при пальпации в проекции желчного пузыря и субфебрилитет. Неред­ ко наблюдается обострение болезни с типичными клиническими симптомами остро­ го деструктивного холецистита.

Водянка желчного пузыря. При облитерации пузырного протока или обтурации шейки желчного пузыря камнем желчный пузырь оказывается отключенным от ос­ новных желчных путей. При инфицировании желчи создаются условия для развития острого воспалительного процесса. Повторные приступы холецистита могут при­ вести к утолщению стенки желчного пузыря, грубым фиброзным изменениям ее, в результате чего пузырь превращается в нефункционирующий «рубцовый мешочек», заполненный конкрементами и бесцветной жидкостью.

Характерным симптомом водянки желчного пузыря является прощупывание подвижного, эластической консистенции, безболезненного желчного пузыря при отсутствии у больных желтухи. При этом отсутствуют и симптомы инток­ сикации.

Острый холецистит у лиц пожилого и старческого возраста

Примерно у четверти больных пожилого и старческого возраста воспаление в стенке желчного пузыря с первых часов сопровождается некробиотическими изме­ нениями, ведущими к расплавлению и перфорации его стенки. При некрозе стенки уже через 6—8 часов разрушаются болевые рецепторы, особенно в шейке пузыря. На­ ступает так называемый период мнимого благополучия — очень опасный с точки зре­ ния пролонгации выполнения экстренного хирургического вмешательства. Нередко

вэтот период больные отказываются от предлагаемой операции, что, несомненно, усугубляет течение заболевания.

Улиц пожилого и старческого возраста заболевание может сопровождаться токси­ ческой энцефалопатией и дыхательной недостаточностью. Нередко у таких больных

вначале заболевания предполагают нижнедолевую пневмонию справа. Характерным признаком острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста является иррадиация боли в правое надплечье, плечо и лопатку.

Улиц старшей возрастной группы возможно сочетание боли в правом подребе­ рье с коронарной недостаточностью, а также развитие рефлекторной стенокардии с характерными изменениями на электрокардиограмме. Холецистокардиальный син­ дром характеризуется загрудинной болью, возникающей вслед за болью в правом подреберье. Боль сопровождается одышкой, затрудненным вдохом, аритмией. Для таких пациентов клинических и лабораторных методов диагностики бывает недоста­ точно. Правильно установить диагноз позволяет неотложная сонография желчного пузыря.

Острый холецистит у беременных

Частота возникновения желчнокаменной болезни у беременных составляет около

1%. Изменения гормонального фона и биохимических показателей крови в сочета­ нии с перераспределением венозного кровотока органов брюшной полости зачастую приводят к развитию острого холецистита во второй половине беременности. На­ личие многоводия, многоплодия или крупного плода нередко провоцирует развитие обострения хронического калькулезного холецистита.

Течение заболевания носит агрессивный характер с развитием осложненных и деструктивных форм холецистита или ведет к осложнениям беременности: абор­ там, преждевременным родам и т.д. Лечебно-диагностическая программа должна решаться неотложно в специализированных хирургических центрах совместно с ги­ некологом.