2474 / Кондратенко П.Г. - Неотложная хирургия органов брюшной полости

—одностороннее питание (избыточный прием преимущественно жирной пищи и др.);

—алкоголь (алкогольный эксцесс), суррогаты алкоголя;

—патология билиарного тракта;

—травма поджелудочной железы;

—оперативные вмешательства;

—идиопатический панкреатит.

2. Редкие причины:

—ишемия поджелудочной железы;

—гипертриглицеридемия;

—инфекции (бактериальные, вирусные);

—нарушения гормонального баланса;

—генетическая предрасположенность;

—избыточное или длительное применение лекарств;

—аутоиммунные механизмы;

—опухоли поджелудочной железы и фатерова соска;

—гиперкальциемия;

—болезнь Крона;

—яды змей и насекомых.

Прогнозирование тяжести течения острого панкреатита

По тяжести течения выделяют крайне тяжелый, тяжелый и нетяжелый острый панкреатит.

Тяжесть состояния больного должна быть определена в первые 24 часа с момен­ та госпитализации в хирургический стационар. При этом непосредственная оценка тяжести панкреатита у больного должна включать клиническое обследование, осо­ бенно выявление любых сердечно-сосудистых, дыхательных и почечных нарушений, рентгенографию грудной клетки, определение индекса массы тела и балла по шкале APACHE II. Особое внимание следует обращать на любые органные нарушения.

Тяжелый острый панкреатит диагностируется при наличии двух и более критериев ССВР:

—температура тела > 38 или < 36 °С;

—ЧСС > 90/мин;

—частота дыхания > 20/мин или РаС02 < 32 мм рт.ст.;

—лейкоциты > 12 х 109/л или < 4 х 109/л, более 10 % незрелых нейтрофилов. Наряду с критериями ССВР рекомендуется учитывать дополнительные факторы

риска:

—возраст больного;

—индекс массы тела (более 30)*;

—гематокрит;

—оценку по шкале APACHE II (более 8 баллов);

—показатель С-реактивного белка (более 120 мг/л).

Примечание: *— индекс массы тела (ИМТ) рассчитывают по формуле: ИМТ = m : h2, где m —

масса тела в килограммах, h —рост человека в метрах. Классификация индекса массы тела:

менее 16 — 3-я степень хронической энергетической недостаточности; 16—17,5— 2-я степень хронической энергетической недостаточности; 17.5—18,5 — 1-я степень хронической энергетической недостаточности;

18.5—25 (20—25) — нормальный диапазон, наименьший риск проблем со здоровьем;

25—30 — избыточная масса тела; 30—35 — 1-я степень ожирения; 35—40 — 2-я степень ожирения; более 40 — 3-я степень ожирения.

Клинические критерии полиорганной недостаточности у больных острым пан­ креатитом представлены в табл. 8.1.

Через 24 часа с момента госпитализации в стационар степень тяжести состоя­ ния больного должна быть определена с помощью Шкалы полиорганной дисфунк­ ции Маршалла (The Multiple Organ Dysfunction Score, MODS) или Шкалы SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) (см. часть II, глава 4 «Общие принципы интен­ сивной терапии»).

Системные осложнения острого панкреатита представлены в табл. 8.2 (М. Buchler и соавт., 2004).

Таблица 8.1 Клинические критерии полиорганной недостаточности у больных острым панкреатитом

Пациенты с тяжелым и крайне тяжелым острым панкреатитом сразу госпитализи­ руются в отделение интенсивной терапии, где без промедления должно быть начато проведение комплексной корригирующей (противошоковой) инфузионной и меди­ каментозной терапии.

Пациентам с нетяжелым острым панкреатитом лечение может проводиться в об­ щехирургическом отделении.

Фазы течения острого некротического панкреатита

Острый некротический панкреатит имеет фазовое течение, причем каждой его фазе соответствуют определенные клинические проявления. По современным пред­ ставлениям те или иные хирургические вмешательства должны применяться диффе­ ренцированно в зависимости от фазы болезни. В течении острого некротического панкреатита целесообразно выделять две фазы: асептического воспаления и гнойных осложнений (рис. 8.2).

I фаза — асептического воспаления длится примерно две недели от появления первых признаков острого панкреатита. Максимальный период формирования панкреонекроза составляет трое суток, после этого срока он в дальнейшем, как правило, не прогрессирует. Однако при тяжелом панкреатите период формирования панкреонекроза может быть гораздо меньше — 24—36 часов. В этот период происходит разви­ тие эндотоксикоза (средняя длительность гиперферментемии составляет 5 суток), а у части пациентов — полиорганной недостаточности и эндотоксинового шока.

Именно на первые 5 суток приходится первый пик летальности при остром пан­ креатите. Причинами смерти в основном являются эндотоксиновый шок и полиорганная недостаточность на фоне тотального или субтотального некротического пан­ креатита.

Для первой недели заболевания характерно возникновение парапанкреатического

инфильтрата и острых асептических парапанкреатических жидкостных скоплений в сальниковой сумке (оментобурсит), забрюшинной клетчатке (парапанкреальной, паракольной, паранефральной, тазовой), свободной брюшной полости (эндотоксиновый/ ферментативный перитонит).

Последние могут быть обусловлены как ответной реакцией организма на очаги некроза в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке (воспалительный экс­ судат), так и разгерметизацией протоковой системы вследствие распространенного и/или глубокого некроза паренхимы поджелудочной железы (секрет поджелудочной железы). Именно поэтому в них отмечается повышенная (в несколько раз по сравне­ нию с верхней границей нормы) концентрация ферментов поджелудочной железы.

В этих образованиях жидкостный компонент (панкреатический секрет, воспали­ тельный экссудат) очага деструкции доминирует над некротическим его элементом. В отличие от псевдокисты при оментобурсите отсутствуют плотные соединительно­ тканные стенки. При небольшом объеме содержимого (в сальниковой сумке, забрю­ шинной клетчатке, свободной брюшной полости) данные жидкостные образования под влиянием лечения могут регрессировать.

Парапанкреатический инфильтрат является результатом асептической воспа­ лительной реакции на очаги некроза в поджелудочной железе и парапанкреальной клетчатке, нередко сочетается с резорбтивной лихорадкой. Мониторинг парапанкре­ атического инфильтрата заключается в динамическом исследовании клинико-лабо- раторных показателей и ультразвуковом мониторинге.

Кроме перечисленных, в фазе асептического воспаления могут развиваться и та­ кие осложнения, как билиарная гипертензия, вторичный ферментативный холеци-

стит, острое кровотечение из острых язв и/или эрозий слизистой оболочки желудка и/или двенадцатиперстной кишки на фоне тяжелого некротического панкреатита (выраженного эндотоксикоза).

В конце второй недели заболевания у подавляющего большинства пациентов на­ блюдается один из четырех возможных исходов фазы асептического воспаления:

—редукция местных и общих проявлений острой воспалительной реакции (чаще наблюдается при мелкоочаговом панкреонекрозе);

—асептическая секвестрация панкреонекроза с последующим исходом в панкреа­ тическую псевдокисту (формируется начиная с 4-й недели заболевания);

—сохранение размеров парапанкреатического инфильтрата при нормализации самочувствия и стихании синдрома системной воспалительной реакции;

—присоединение вторичной инфекции (бактериальная транслокация) с развити­ ем острого инфицированного некротического панкреатита.

II фаза — гнойных осложнений (как правило, начинается с 3-й недели забол вания и может длиться несколько месяцев), т.е. развития острого инфицированно­ го некротического панкреатита. Для этой фазы характерны септическое расплав­ ление и секвестрация поджелудочной железы, а также инфицированный некроз забрюшинной клетчатки с дальнейшим развитием тех или иных гнойных ослож­ нений.

Именно в конце 3-й — начале 4-й недели заболевания формируются так назы­

ваемые постнекротические инфицированные панкреатические и парапанкреатические жидкостные скопления в поджелудочной железе (абсцесс поджелудочной железы), сальниковой сумке (абсцесс сальниковой сумки) и забрюшинной клетчатке (флегмона забрюшинной клетчатки), которые клинически манифестируют чаще к концу чет­ вертой недели болезни. Для их диагностики целесообразно применять УЗИ и КТ. Следует отметить, что на вторую фазу заболевания приходится второй пик летально­ сти при остром панкреатите. Основной причиной ее является сепсис.

При инфицировании богатого ферментами выпота в брюшной полости развивает­ ся гнойный перитонит, а при его отграничении — абсцессы брюшной полости.

Одним из проявлений этой фазы является образование отграниченных инфициро­ ванных участков некротизированной паренхимы поджелудочной железы (секвестров) и

забрюшинной клетчатки, которые начинают формироваться с 10—14-х суток от на­ чала заболевания.

Критерии острого инфицированного некротического панкреатита:

1. Клинико-лабораторные проявления гнойного очага:

—прогрессирование клинико-лабораторных показателей острого воспаления на 3-й неделе острого некротического панкреатита;

—маркеры острого воспаления (повышение фибриногена в 2 раза и более, высо­ кие концентрации С-реактивного белка, прокальцитонина и др.).

2.КТ, УЗИ: нарастание в процессе наблюдения жидкостных образований, разви­ тие очагов некроза.

3.Положительные результаты бактериоскопии и бактериологического исследова­ ния аспирата, полученного при тонкоигольной пункции.

Следствием постнекротических инфицированных панкреатических и/или парапанкреатических жидкостных скоплений являются: сепсис, внутренние и наружные панкреатические, желудочные и кишечные свищи, аррозивные внутрибрюшные кро­ вотечения, гнойный перитонит, абсцессы брюшной полости, острое кровотечение из острых язв и/или эрозий слизистой оболочки желудка и/или двенадцатиперстной кишки на фоне сепсиса.

сонографии более 100 мл, острые асептические парапанкреатические жидкост­ ные скопления в забрюшинной клетчатке в виде распространенной инфильтрации парапанкреальной и паракольной клетчатки (явная инфильтрация и боли в по­ ясничной области, повышение температуры тела до 38 °С и более) — необходи­ мость выполнения операции может возникнуть на 4—6-е сутки болезни; - синдром интраабдоминальной гипертензии (повышение внутрибрюшного дав­

ления более 20 мм рт.ст. или 27 см водн.ст.) — операция выполняется сразу после установления синдрома интраабдоминальной гипертензии.

— Поздние отсроченные хирургические вмешательства выполняются через 10—14 суток от начала заболевания, т.е. во 2-й фазе острого панкреатита — фазе гнойных осложнений. Показанием к ним являются:

-постнекротические инфицированные панкреатические и/или парапанкреатиче­ ские жидкостные скопления в поджелудочной железе или сальниковой сумке (абсцесс поджелудочной железы или сальниковой сумки) и забрюшинной клет­ чатке (флегмона забрюшинной клетчатки), а также инфицированные панкреати­

ческие псевдокисты;

-отграниченные участки некротизированной паренхимы поджелудочной железы (секвестры);

-внутренние и наружные панкреатические, желудочные и кишечные свищи, аррозивные внутрибрюшные кровотечения;

-другие осложнения панкреонекроза (острая непроходимость кишечника, перфора­ ция острых язв кишечника, межпетельные абсцессы брюшной полости, сегментар­

ные некрозы кишечника и др.).

Выбор способа и объема хирургического вмешательства

— При ферментативном перитоните предпочтение следует отдавать лапароскопи­ ческому дренированию брюшной полости или лапароцентезу с обязательным опре­ делением в воспалительной жидкости активности а-амилазы, бактериоскопическим и бактериологическим исследованием содержимого брюшной полости. Обезболива­ ние: лапароскопия — эпидуральная анестезия или внутривенный наркоз, лапароцентез — местная анестезия.

При лапароцентезе в обязательном порядке(!) должна быть выполнена диагности­ ческая проба И.И. Неймарка. К 2—3 мл экссудата из брюшной полости прибавляют 4—5 капель 10% р-ра йода. Если в экссудате имеется примесь желудочного содержи­ мого, то под воздействием йодной настойки желудочное содержимое приобретает грязно-синий цвет.

При ферментативном перитоните дренажи из брюшной полости удаляют, как пра­ вило, через 2 -4 суток. Более длительное их стояние может привести к инфицирова­ нию и образованию абсцессов брюшной полости.

— При разлитом гнойном перитоните операцией выбора являются срединная лапаротомия, санация и адекватное дренирование брюшной полости, в т.ч. сальнико­ вой сумки, обезболивание общее. Как правило, никакие вмешательства на поджелу­ дочной железе не выполняются.

При явной желчной гипертензии целесообразно наложение наружной холецистостомы.

При признаках высокой кишечной непроходимости, при наличии выраженного парапанкреатического инфильтрата, распространяющегося на брыжейку ободочной кишки, показана энтеростомия или интубация кишечника через гастростому.

В редких случаях возникает необходимость наложения впередиободочного гастро­ энтероанастомоза на длинной петле с брауновским соустьем.

Операцию заканчивают наложением лапаростомы, в последующем выполняют программированные санации брюшной полости.

Причинами разлитого гнойного перитонита являются: прорыв абсцесса поджелу­ дочной железы или сальниковой сумки в брюшную полость, флегмона забрюшинной клетчатки, инфицированный ферментативный перитонит при поздней госпитализа­ ции или неадекватном лечении.

—Острые асептические парапанкреатические жидкостные скопления в сальнико­ вой сумке (оментобурсит) и забрюшинной клетчатке: при объеме жидкостного обра­ зования по данным сонографии 50 мл и более в сальниковой сумке и 100 мл и более в забрюшинной клетчатке показана пункция и дренирование сальниковой сумки и/или забрюшинной клетчатки под контролем ультразвука; обезболивание — местная анестезия.

—Острые асептические парапанкреатические жидкостные скопления в забрюшинной клетчатке в виде распространенной инфильтрации парапанкреальной и паракольной клетчатки — вскрытие и дренирование инфильтрата поясничным (внебрюшинным) доступом. Обезболивание — эпидуральная анестезия или эндотрахеальный наркоз.

Востальных случаях проводится комплексная консервативная терапия (в т.ч. при­

менение антибиотиков широкого спектра действия) в сочетании с обязательным сонографическим мониторингом (каждые 24—48 часов).

— Постнекротические инфицированные панкреатические и/или парапанкреатиче­

ские жидкостные скопления:

-в поджелудочной железе или сальниковой сумке (абсцесс поджелудочной железы или сальниковой сумки) — пункция и дренирование абсцесса под контролем уль­ тразвука; обезболивание — местная анестезия;

-в забрюшинной клетчатке (флегмона забрюшинной клетчатки): при флегмо­ не забрюшинной клетчатки в виде жидкостного скопления дренирование не­ сколькими дренажами забрюшинной клетчатки под контролем ультразвука, а при флегмоне забрюшинной клетчатки в виде «гнойных сот» вскрытие и дрени­ рование флегмоны поясничным (внебрюшинным) доступом. Обезболивание — эпидуральная анестезия или эндотрахеальный наркоз.

—Панкреатическая псевдокиста (острая псевдокиста поджелудочной железы) —

при диаметре кисты 3 см и более показана ее пункция и аспирация содержимого под контролем ультразвука с последующим сонографическим мониторингом; обезболи­ вание — местная анестезия. При необходимости выполняются повторные пункции кисты. При меньшем диаметре кисты показана консервативная терапия в сочетании

ссонографическим мониторингом.

—Отграниченныеучастки некротизированной паренхимы поджелудочной железы (сек­ вестры). При асептическом панкреонекрозе секвестры небольших размеров подверга­ ются либо лизису, либо организации и поэтому не требуют хирургического лечения.

При отграниченных участках некротизированной (инфицированной) паренхимы поджелудочной железы (секвестрах) достаточно больших размеров в области тела и хвоста поджелудочной железы их удаляют из мини-доступов, внебрюшинно (путем люмботомии), а при локализации в области головки поджелудочной железы целесо­ образно выполнить лапаротомию, некрсеквестрэктомию, оментобурсостомию. Обе­ зболивание — эндотрахеальный наркоз с ИВЛ.

—Билиарная гипертензия, обусловленная сдавлением интрапанкреатического отдела общего желчного протока увеличенной в размерах поджелудочной железой, острый ферментативный холецистит — показано выполнение чрескожной чреспеченочной микрохолецистостомии под контролем ультразвука (ЧЧМХС) в ближай­ шие 5—48 часов с момента госпитализации больного (обезболивание — местная ане­

стезия) или лапароскопической, или открытой холецистостомии (обезболивание — внутривенный наркоз, эпидуральная анестезия, местная анестезия).

—Обтурационная желтуха, вклиненный конкремент в ампулу БСДПК, папиллостеноз, холангит, а также отсутствие желчи в двенадцатиперстной кишке во время дуоденоскопии являются показаниями к выполнению ЭПСТ в ближайшие 5—48 часов

смомента госпитализации больного; обезболивание — внутривенный наркоз. При вклиненном камне в ампулу БСДПК ЭПСТ производится без ЭРХГ. Эндоскопиче­ ская операция должна завершаться назобилиарным дренированием.

—При наличии у пациента холецистолитиаза холецистэктомию целесообразно вы­ полнять при отечном панкреатите не ранее чем через 10—14 суток от начала лечения, при некротическом панкреатите после полной ликвидации воспалительного процес­ са в поджелудочной железе.

—Синдром интраабдоминальной гипертензии, повышение внутрибрюшного давле­ ния более 20 мм рт.ст. (27 см водн.ст.): показано открытое ведение брюшной полости (лапаростомия). В стадии асептического воспаления никакие вмешательства на под­ желудочной не выполняются, в стадии гнойных осложнений объем операции зависит от периоперационныхданных. Обезболивание — эндотрахеальный наркозе ИВЛ.

—Аррозивное кровотечение. Оптимальным вариантом хирургической тактики яв­ ляются ангиография, выявление поврежденного сосуда и его рентгенэндоваскулярная окклюзия. Альтернативой является экстренная лапаротомия; обезболивание общее. Если позволяет состояние больного, предпочтение следует отдавать резекции поджелудочной железы, перевязке сосудов на протяжении, спленэктомии. Такие вмешательства, как тампонада гнойной полости с источником кровотечения, дают только временный эффект.

При отсутствии гнойной полости для остановки аррозивного кровотечения из ткани поджелудочной железы возможно применение тахокомба. Следует, однако, за­ метить, что выполнение открытых операций сопровождается высокой летальностью,

вт.ч. и потому, что далеко не всегда удается найти кровоточащий сосуд, а попытка остановить кровотечение путем прошивания сосуда вслепую, как правило, приводит

кеще более тяжким последствиям.

—Внутренние и наружные дегистивные свищи: консервативное лечение с примене­ нием октреотида (октрестатина или сандостатина) — острые наружные свищи. При сформированном наружном свище поджелудочной железы и непроходимости дис­ тального отдела главного панкреатического протока показано выполнение операции Фрэя (Frey) или операции Бегера (Beger); обезболивание — эндотрахеальный наркоз.

Консервативное лечение нетяжелого острого (отечного) панкреатита

Консервативная терапия нетяжелого острого (отечного) панкреатита включает:

—обезболивающие средства (вводятся в/в и/или в/м) — ксефокам (лорноксикам), дексалгин (декскетопрофен), династат (парекоксиб натрия), кеторол (кеторолак), денебол (рофекоксиб), анальгин (метамизол натрия), баралгин (метамизол на­ трия + питофенон + фенпивериния бромид), спазган (метамизол натрия + питофенон + фенпивериния бромид) и др.;

—спазмолитические средства (вводятся в/в и/или в/м) — платифиллина гидротартрат, папаверина гидрохлорид, но-шпа (дротаверин), дуспаталин (мебеверин), дицетел (пинаверия бромид);

—препараты, подавляющие секрецию поджелудочной железы — октрестатин, генфастат, сандостатин (октреотид) — 300 мкг/сут п/к (показаны только в ближай­ шие часы от начала приступа острого панкреатита!);

—препараты, подавляющие желудочную секрецию:

-ингибиторы протонной помпы: контролен (пантопразол), нексиум (эзомепразол), омез (омепразол) — 40 мг в/в через 12 ч в течение 3 суток с последующим

переходом на пероральный прием

+антацидные препараты: маалокс, контрацид, альмагелъ, алюмаг по 15—20 мл суспензии 4—5 раз в день

+препараты, оказывающие защитное действие на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки: вентер (сукральфат) по 1 г 4 раза в день или де-нол

по 240 мг 2 раза в сутки.

При невозможности приобрести описанные выше препараты можно применять ранитидин (в/в по 150 мг через 8 часов с последующим переходом на пероральный прием — 300—450 мг/сут), а также альмагель (по 15—20 мл суспензии 4—5 раз в день);

—инфузионная терапия (раствор Рингера, физиологический раствор и т.д.) из рас­ чета 10—20 мл на 1 кг массы тела больного;

—нутритивная поддержка — пероральный прием стандартных комбинированных

иполностью сбалансированных питательных смесей.

Интенсивная терапия тяжелого и крайне тяжелого острого некротического панкреатита

—В отделении интенсивной терапии у больных с тяжелым и крайне тяжелым острым панкреатитом в первую очередь необходимо выполнить следующие меро­ приятия:

-катетеризировать центральную вену;

-определить величину ЦВД;

-подключить монитор для контроля основных жизненно важных показателей состояния организма человека (ЭКГ, пульсоксиметр и др.);

-катетеризировать мочевой пузырь.

—Стандарт мониторинга в отделении интенсивной терапии включает:

-ЭКГ с подсчетом ЧСС;

-пульсоксиметрию;

-определение АД неинвазивным методом в автоматическом режиме с интерва­ лом 3—5 минут;

-определение ЦВД;

-капнографию;

-определение частоты дыхания;

-термометрию;

-почасовый диурез.

—Главными задачами интенсивной терапии являются поддержание жизни па­ циента, предотвращение и устранение органной дисфункции. Основными ее компо­ нентами при остром панкреатите являются:

-адекватное обезболивание;

-подавление секреторной функции поджелудочной железы;

-гемодинамическая поддержка;

-антимикробная терапия;

-профилактика образования острых гастродуоденальных язв и эрозий;

-нутритивная поддержка;

-купирование эндогенной интоксикации;

-иммуномодулирующая и иммунозаместительная терапия;

-респираторная поддержка;

- коррекция нарушений гемокоагуляции и профилактика тромбоза глубо­ ких вен.

Более подробно первоочередные задачи лечения тяжелого некротического пан­ креатита изложены в части II, главе 2 «Абдоминальная хирургическая инфекция, антибактериальная терапия и профилактика», главе 3 «Тромбоэмболические ослож­ нения в хирургии», главе 4 «Общие принципы интенсивной терапии».

Частные вопросы комплексного лечения острого некротического панкреатита. К

ним относятся: адекватное обезболивание, подавление секреторной функции подже­ лудочной железы и желудочной секреции (профилактика образования острых гастро­ дуоденальных язв и эрозий), антимикробная терапия, нутритивная поддержка, купи­ рование эндогенной интоксикации, иммуномодулирующая и иммунозаместительная терапия, респираторная поддержка.

1. Адекватное обезболивание:

—продленная эпидуральная анестезия — у всех пациентов с тяжелым острым панкреатитом(!);

—ксефокам (лорноксикам) по 8 мг в/в или в/м каждые 12 часов (максимальная суточная доза — 16 мг), или

—дексалгин (декскетопрофен) по 2,0 мл (50 мг) в/в или в/м каждые 8—12 часов (максимальная суточная доза — 150 мг), или

—династат (парекоксиб натрия) по 2,0 мл (40 мг) в/в или в/м каждые 12 часов (максимальная суточная доза — 80 мг), или

—кеторол (кеторолак) по 1 мл (30 мг) в/в или в/м каждые 6—8 часов (максималь­ ная суточная доза — 120 мг), или

—анальгин (метамизол натрия) по 2—4 мл (1—2 г) до 4 раз в сутки в/в или в/м;

—баралгин (метамизол натрия + питофенон + фенпивериния бромид) по 5 мл (2,5 г) 2 раза в сутки в/в или в/м, или

—спазган (метамизол натрия + питофенон + фенпивериния бромид) по 5 мл 2 раза

всутки в/в или в/м, или

—новокаин 0,25% р-р по 50—100 мл в/в.

NB! Нестероидные противовоспалительные препараты (в частности, ксефокам)

при тяжелом остром панкреатите должны применяться длительно (в течение 1—2 не­ дель). Это обусловлено их противовоспалительным действием, поскольку они пода­ вляют синтез простагландинов (за счет угнетения циклооксигеназы) и опосредован­ но — других медиаторов воспаления (таких как кинины), ингибируют высвобожде­ ние кислородных радикалов из активированных лейкоцитов, что при тяжелом остром панкреатите не менее важно, чем их обезболивающий эффект.

2.Спазмолитические средства (вводятся в/в и/или в/м) — платифиллина гидротартрат, папаверина гидрохлорид, но-шпа (дротаверин), дуспаталин (мебеверин), дицетел (пинаверия бромид).

3.Подавление секреторной функции поджелудочной железы:

— октрестатин, сандостатин (октреотид) — 50 мкг в/в струйно в 10 мл физио­ логического раствора, а затем по 25—50 мкг/ч в виде длительных инфузий на про­ тяжении 3—5 дней (1 мл 0,01% р-ра — 100 мкг растворяют в физиологическом рас­ творе и вводят в течение 2—4 ч, что обеспечивает необходимую скорость инфузии 50—25 мкг/ч).

Для лечения острого панкреатита также может быть использован миакальцик (синте­ тический кальцитонин лосося) — в/в капельно в дозе 300 ME (3,0мл — 60мкг) в изотониче­ ском растворе натрия хлорида в течение 24 ч до 6 суток подряд. Препарат снижает панкре­ атическую и желудочную секрецию, а также способствует уменьшению болевого синдрома.