Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Избранные лекции по факультетской терапии.doc
Скачиваний:
1927
Добавлен:
18.03.2016
Размер:
2.15 Mб
Скачать

Экг-диагностика им:

При крупноочаговом ИМ:

В острейшем периоде при быстрой записи ЭКГ удается определить появление монофазной кривой, хотя зубца Q еще нет.

В остром периоде появляется зубец Q (зона некроза), интервал ST приобретает вид монофазной кривой (симптом крыши), со 2–3 дня “крыша” снижается к изолинии, формируется коронарный (симметричный, остроконечный) зубец Т.

В подостром периоде происходит уменьшение зубца Т.

В постинфарктном периоде сохраняется QS (пожизненно), зубец Т становится слабо положительным.

При “симптоме крыши” – возможно реципрокное смещение сегмента ST ниже изолинии в противоположных инфаркту отведениях.

При мелкоочаговом ИМ патологический зубец Q ек выявляется, отмечается небольшой подъем сегмента ST выше изолинии, переходящий в отрицательный симметричный зубец Т. Эти изменения ЭКГ через 3 –4 недели полностью исчезают.

При субэндокардиальном ИМ наблюдается депрессия интервала ST, зубец Т – высокий, остроконечный.

Указанные изменения выявляются:

При обширных передних ИМ – в V 1-6 отведениях

При передне-перегородочных ИМ – в V 2,3 отведениях

При передне-верхушечных ИМ – в V 4 отведении

При передне-боковых ИМ – в V 5-6 отведениях

При задне-диафрагмальных – в II, III, аVF отведениях

“Застывшая” монофазная кривая боле 3 недель – признак аневризмы сердца.

Эхокардиография выявляет участок гипокинезии, соответствующий зоне поражения, а также состояние сосочковых мышц и межжелудочковой перегородки. Снижается ФВ менее 35–40%. Может быть жизнеспособный, но не работающий миокард –“cпящий”, “оглушенный”.

Иногда прибегают к селективной коронарографии для решения вопроса о хирургическом лечении в остром периоде ИМ, проведения местного тромболизиса.

Принципы лечения:

Отечественные ученые предложили принципы лечения больных ИМ, которые были признаны мировой медициной (обезболивание закисью азота, раннее применение фибринолитиков, дефибрилляция). Более 70% всей летальности ИМ дает в первые часы, поэтому прогноз болезни определяется экстренностью помощи.

Выделяют 4 принципа оказания медицинской помощи:

  1. Организация специализированных бригад скорой помощи, оснащенных специальным транспортом и высококвалифицированными кадрами. На месте вызова больному должна быть оказана квалифицированная кардиологическая помощь.

  2. Ранняя госпитализация больных в специализированное кардиологическое отделение.

  3. Создание палат интенсивной терапии (с монитором, дефибриллятором, ИВЛ, кардиостимулятором) и динамическое наблюдение за больными в остром периоде (3–5 суток).

  4. Система восстановительного лечения (реабилитация).

Медикаментозное лечение:

1.Купирование боли (если больного с болями доставляют в стационар машиной cкорой помощи, то возникает вопрос к скорой помощи, чем купировали боль? Сердечная боль должна быть купирована или значительно снижена на догоспитальном этапе). Для этого применяют:

  • Нейролептоанальгезию – сочетание нейролептика (дроперидола 0,25% 1–2 мл) с обезболивающими препаратами ( фентанилом 0,005% – 1–2 мл) в/в или в/м.

  • Наркоз закиси азота с кислородом.

  • Наркотические анальгетики – морфин 1% 1 мл, промедол 1–2% –1–2 мл, омнопон в вену медленно на 20 мл физиологического раствора. При передозировке вводят антагонист морфина – налорфин – 0,5% 1–2 мл в/в, в/м, п/к.

  • Ненаркотические анальгетики и антигистаминные препараты – анальгин 50% 1–2 мл + димедрол 1%–1–2 мл. Баралгин 5,0 внутривенно.

Через 30 минут при необходимости обезболивание повторяют.

  1. Ранний тромболизис (термин в ОИТ –« дверь – игла”). Оптимально – применение тромболитиков первые 2 часа и не позднее 12 часов с момента развития ИМ. Противопоказания: инсульт, желудочно-кишечные кровотечения, расслаивающая аневризма аорты, предшествующая хирургическая операция за 3 недели. Применяются:

  • Стрептокиназа – в дозе 1,5 млн. МЕ в течение 30–40 минут в 100 мл физиологического раствора. Перед началом инфузии и после нее можно ввести в вену струйно 60–90 мг преднизолона для купирования возможных аллерических реакций.

  • Урокиназа – более физиологичный активатор фибринолиза , вводится в дозе 2 млн. ИЕ.

  • Тканевой активатор плазминогена (альтеплаза, активаза)

  • Антистреплаза комплекс стрептокиназы и человеческого плазминогена.

Это является системным тромболизисом. Е. Чазов с коллегами впервые ввели фибринолитики непосредственно в коронарные артерии через катетер. Эффективность выше, но трудоемко. Если можно войти в коронарную артерию, то лучше сделать балонную дилатацию. В США эту манипуляцию делают 1/3 больниц, у нас – единичные клиники.

Признаки эффективности тромболизиса – уход боли, более быстрое снижение сегмента ST, улучшение состояния больного, могут быть нарушения ритма сердца из-за поступления ионов Са в кровь.

  1. Антикоагулянтная терапияпроводится гепарином при невозможности фибринолитической терапии или в сочетании с ней. Гепарин вводится в вену в средней дозе 1000 ЕД/ час под контролем АЧТВ – активированного частичного тромбопластинового времени, которое должно быть в 1,5–2 раза больше нормы. Через 2–3 суток переходят на п/к введение гепарина по 2,5–7 ЕД 4 раза в день под контролем АЧТВ с последующим постепенным снижением дозы и отменой. Можно применять низкомолекулярный гепарин – фраксипарин по 1500 ЕД в 2 приема. Назначают аспирин в первой дозе 160-325 мг разжевать, затем по 80–125 мг внутрь 1 раз в сутки длительно.

Цель антикоагулянтной терапии – предупреждение прогрессирования коронарного тромбоза, внутрисердечного, системной эмболии, развития венозного тромбоза, улучшения микроциркуляции в периинфарктной зоне.

  1. Разгрузка миокарда проводится следующими препаратами:

  • нитраты и нитроглицерин (уменьшают преднагрузку) вводят в/в капельно или внутрь – изокет, нитросорбит, моночинкве и др.;

  • β-блокаторы при отсутствии СН (уменьшают тахикардию, аритмию, снижают АД);

  • ингибиторы АПФ – со 2– 4 дня заболевания, особенно эффективны при снижении ФВ, уменьшают уровень нейрогормональных реакций, предупреждают ремоделирование миокарда.

Комплексная терапия ИМ способствует предупреждению развития опасных аритмий сердца. Профилактическое назначение лидокаина в настоящее время не применяется.

5. Метаболические препараты – поляризующая смесь, рибоксин, кокарбоксилаза, панангин.

Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.

Оставленные комментарии видны всем.