- •Избранные лекции по внутренним болезням
- •Часть I
- •Пневмония
- •Клиническая классификация пневмонии (н.С.Молчанов,1965; е.В.Гембицкий,1983)
- •Острые инфекционные деструкции легких
- •3. Дезинтоксикационное и общеукрепляющее лечение, специфическая иммунотерапия.
- •Хронический бронхит
- •Классификация хронической обструктивной болезни легких (gold, 2003)
- •Классификация хронического бронхита (хб) (н.Р.Палеев и соавт., 2000)
- •Бронхиальная астма
- •I.Аллергическая (атопическая, экзогенная) астма.
- •II.Неаллергическая (псевдоаллергическая, эндогенная) астма.
- •Клинико-патогенетические варианты бронхиальной астмы
- •Классификация степени тяжести бронхиальной астмы (gina, 2002)
- •Острая ревматическая лихорадка (ревматизм)
- •Критерии диагностики ревматической лихорадки (1992)
- •2.С дисфункцией вегетативной нервной системы:
- •3. С ревматоидным артритом:
- •4. С инфекционным эндокардитом:
- •Митральные пороки сердца
- •Недостаточность митрального клапана
- •Инструментальная диагностика
- •Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз)
- •Недостаточность аортального клапана
- •Аортальный стеноз
- •Клиническая картина:
- •Инструментальная диагностика
- •Инфекционный эндокардит
- •Критерии диагностики иэ
- •Прогноз
- •Гипертоническая болезнь
- •Классификация гипертонической болезни (воз, 1993):
- •Классификация уровней ад: воз/мог(1999), внок (2001)
- •Классификация кризов
- •Классификация кризов по гемодинамическим признакам
- •Классификация кризов (внок)
- •Атеросклероз
- •Ибс: стенокардия
- •Патогенез:
- •Классификация ибс воз (1979) с изменениями вкнц амн сср (1984) и современными дополнениями:
- •Диагностика:
- •Дифференциальный диагноз проводится:
- •Принципы лечения
- •1.Нитраты:
- •2. Β- блокаторы:
- •3. Антагонисты кальция:
- •4. Метаболические средства:
- •Классификация им:
- •Клиника им:
- •Атипичные варианты им:
- •В постинфарктном периоде осложнения следующие:
- •Лабораторно-инструментальная диагностика им:
- •Экг-диагностика им:
- •Принципы лечения:
- •Медикаментозное лечение:
- •Лечение осложненного им
- •Хроническая сердечная недостаточность
- •Современная классификация хронической сердечной недостаточности:
- •Определение дистанции 6-минутной ходьбы
- •3. Медикаментозная терапия:
- •Хронический гастрит
- •6.Особые редкие формы
- •Язвенная болезнь (яб)
- •Хронический холецистит
- •Классификация холецистита
- •Дифференциальный диагноз при хроническом холецистите.
- •Дискинезии желчевыводящих путей (джвп) –
- •Хронический панкреатит
- •Этиология хронического панкреатита Заболевание полиэтиологично, причинными факторами считаются следующие:
- •Злоупотребление алкоголем
- •Заболевания желчевыводящих путей и печени
- •Алиментарный фактор
- •Гиперлипопротеинемия
- •Патогенез хронического панкреатита
- •Особенности патогенеза хронического алкогольного (кальцифицирующего) панкреатита.
- •Классификация хронического панкреатита
- •В мкб –10 выделяются:
- •1.Хп алкогольной этиологии. Шифр к86.0
- •2. Другие хп. Шифр. К86.1
- •Клиническая картина хронического панкреатита
- •Клинические формы
- •Дополнительные методы исследования при хп.
- •Дифференциальный диагноз хп
- •Осложнения хп
- •Лечение хронического панкреатита
- •Хронический гепатит Определение и эпидемиология хронического гепатита.
- •Классификация гепатитов
- •Клиника хронического гепатита
- •Циррозы печени
- •Классификация циррозов печени (Лос-Анджелес, 1994)
- •Гломерулонефриты
- •Острый гломерулонефрит
- •Хронический гломерулонефрит
- •Железодефицитная анемия
- •Обмен железа в организме
Критерии диагностики иэ
В настоящее время наибольшее распространение в клинической практике получили Duke-критерии диагностики ИЭ, разработанные специалистами Университета Дюка (США), 2000.
Большие критерии:
1. Положительная гемокультура: наличие типичных для ИЭ возбудители в 2 и более пробах крови, взятых с интервалом 12 часов, или в 3 и более пробах крови, взятых с интервалом не менее 1 часа.
2. Эхокардиографические признаки поражения эндокарда: подвижные вегетации на створках, прилегающих участках или на имплантированных клапанах, абсцесс фиброзного кольца, появление клапанной регургитации или при гистологическом исследовании вегетаций,эмболов.
Малые критерии:
1. Наличие заболевания сердца, предрасполагающего к развитию ИЭ, или внутривенное введение наркотиков.
2. Лихорадка выше 38о.
3.Сосудистые симптомы: тромбоэмболии крупных артерий, септический инфаркт легкого, микотические аневризмы, геморрагии.
4. Иммунные проявления: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор.
5. Положительная гемокультура, не соответствующая большому критерию.
6. Эхокардиографические изменения, не соответствующие большому критерию (утолщение клапанных створок и др.).
7. Характерные изменения общего и биохимического анализов крови.
Диагноз ИЭ считается установленным, если присутствуют:
2 больших критерия или
1 большой и 3 малых критерия или
5 малых критериев.
Дифференциальный диагноз проводится с: острой ревматической лихорадкой, системной красной волчанкой, системными васкулитами.
У пожилых больных частой “маской” ИЭ являются злокачественные новообразования и инфекции мочевыводящих путей.
Принципы лечения:
Лечение больного ИЭ проводится в стационаре с соблюдением следующих основных принципов (М.А.Гуревич с соавт.):
Лечение должно быть этиотропным с учетом возбудителя болезни.
Для лечения применяют антибактериальные средства бактерицидного действия.
Терапия должна быть непрерывной и продолжительной: при стрептококковой инфекции – не менее 4-х недель, при стафилококковой инфекции – не менее 6-х недель, при грамотрицательной флоре – не менее 8-х недель.
Для создания высокой концентрации антибиотиков в сосудистом русле и в глубине вегетаций предпочтительно внутривенное капельное введение антибиотиков.
Антибактериальная терапия прекращается при следующих эффектах: полная нормализация температуры тела, нормализация лабораторных показателей, отрицательные результаты бактериологического исследования крови, исчезновение клинических проявлений активности заболевания.
При нарастании признаков иммунопатологических реакций (развитие гломерулонефрита и др.) целесообразно применение глюкокортикоидов (преднизолон в дозе 15–20 мг в сутки), НПВС, антиагрегантов, гипериммунной плазмы, иммуноглобулина нормального человеческого, плазмафереза, УФО крови и др.
При неэффективности консервативного лечения в течение 4-х недель показано хирургическое лечение.
Антибактериальная терапия начинается сразу же после взятия крови для бактериологического исследования.
Несмотря на появление в последнее время высокоэффективных антибиотиков широкого спектра действия, лечение ИЭ остается чрезвычайно трудной задачей в связи с появлением высоковирулентных штаммов возбудителей, резистентных к антибактериальной терапии, снижением иммунологической реактивности больных. К наиболее часто используемым для лечения ИЭ антибиотикам с бактерицидным действием относятся:
ингибиторы синтеза клеточной стенки бактерий – β-лактамы (пенициллины, цефалоспорины, карбопенемы);
ингибиторы синтеза белка (аминогликозиды, рифампицин);
ингибиторы синтеза нуклеиновых кислот (фторхинолоны).
Выбор
препаратов определяется видом выявленного
возбудителя. До идентификации возбудителя
ИЭ проводится эмпирическая
антибактериальная
терапия, включающая внутривенные
инъекции бензилпенициллина по 2 –4 млн.
ЕД 6 раз в сутки в сочетании с гентамицином
в дозе по 80 мг 3–4 раза в сутки не более
8 дней. Второй схемой эмпирической
терапии ИЭ может быть сочетание инъекций
ампиокса по 2 г внутривенно 6 раз в сутки
и гентамицина по 80 мг 3–4 раза в сутки.
Указанные схемы являются достаточно
эффективными при наиболее часто
встречающихся
При уточнении возбудителя выбор антибиотика определяется чувствительностью к нему инфекционного агента.
При стрептококковых ИЭ применяются, кроме уже названных, следующие антибактериальные препараты:
1. Цефазолин – по 2 г внутривенно 3 раза в сутки в течение 4 недель.
2. Цефтриаксон по 2 г внутривенно 1 раз в сутки в течение 4 недель.
3. Цефтриаксон по 2 г внутривенно 1 раз в сутки 2 недели + гентамицин по 80 мг 2 раза в сутки в течение 2 недель.
3. Ванкомицин (при аллергии к пенициллинам) по 1 г 2 раза в сутки в течение 4 недель.
При пенициллиноустойчивой стрептококковой гемокультуре бензилпенициллин или цефтриаксон обязательно комбинируют с гентамицином или назначают ванкомицин до 6 недель.
При энтерококковых ИЭ назначают следующие препараты:
1. Бензилпенициллин по 4–5 млн ЕД 6 раз в сутки (4–6 недель) + гентамицин по 80 мг 3 раза в сутки не более 8 – 10 дней недель из-за его высокой нефро- и ототоксичности..
2. Ванкомицин по 1 г 2 раза в сутки (4–6 недель) + гентамицин по 80 мг 3 раза в сутки.
3. Ампицилин по 2 г внутривенно 6 раз в сутки (4–6 недель) + гентамицин по 80 мг 3 раза в сутки.
При стафилококковых ИЭ назначают:
1. Оксациллин по 2 г 6 раз в сутки (4–6 недель) + гентамицин по 80 мг 3 раза в сутки.
2. Цефазолин по 2 г 3 раза в сутки (4–6 недель) + гентамицин по 80 мг 3 раза в сутки.
3. Цефотаксим по 2 г 3 раза в сутки (4–6 недель) + гентамицин по 80 мг 3 раза в сутки.
4. Тиенам по 0,5 4 раза в сутки (4–6 недель).
5. Ванкомицин по 1 г 2 раза в сутки (4–6 недель).
При грамотрицательной гемокультуре назначают:
1.Цефалоспорины III поколения (4–6 недель) + амикацин по 0,5 г 2 раза в сутки 10–14 дней.
2.Тиенам по 0,5 4 раза в сутки (4–6 недель) + амикацин по 0,5 г 2 раза в сутки 10–14 дней.
3. Ципрофлоксацин по 400 мг внутривенно 2 раза в сутки в течение 4 недель
При ИЭ, вызванном патогенными грибами:
Амфотерицин В 1 мг/кг 1 раз в сутки + флуконазол 400 мг 1 раз в сутки (4–6 недель).
Хирургическое лечение проводится у 1/3 больных после 4 недельной антибактериальной подготовки. Во время операции производят механическое удаление инфицированных тканей с последующей рациональной антибактериальной терапией или осуществляют протезирование пораженного клапана. Показаниями к хирургическому лечению являются:
Перфорация или отрыв створок клапана с развитием острой сердечной недостаточности.
Артериальные тромбоэмболии. Оперативное вмешательство показано после первого эпизода тромбоэмболии из-за высокого риска повторных эмболий.
Абсцессы миокарда, клапанного фиброзного кольца из-за неэффективности консервативного лечения.
Грибковый эндокардит, который без оперативного вмешательства приводит к 100% летальности.
Инфекционный эндокардит клапанного протеза, обусловленный особо вирулентной флорой.
Крупные вегетации более (10 мм).
Неэффективность антибактериальной терапии в течение 3–4 недель (сохранение лихорадки и др.).
Профилактика ИЭ:
Профилактика ИЭ проводится у лиц с повышенным риском возникновения заболевания. По данным Американской кардиологической ассоциации (1977) различают степени риска возникновения болезни:
Высокий риск
|
Умеренный риск |
Аортальный порок сердца |
Асимметричная ГКМП (субаортальный стеноз) |
Коарктация аорты |
Аортальный склероз с обюызвествлением |
Митральная недостаточность |
Пролапс митрального клапана с регургитацией |
Открытый артериальный проток |
Инфекционный эндокардит в анамнезе |
Искусственный клапан |
Пороки трехстворчатого клапана |
Дефект МЖП |
Пороки клапана легочной артерии |
Синдром Марфана |
Внутрисердечные неклапанные протезы |
|
Митральный стеноз |
|
Тромбоэндокардит |
|
Постинфарктная аневризма |
|
Имплантированные электрокардиостимуляторы |
При стоматологических и ЛОР-манипуляциях, сопровождающихся кровотечением, пациентам назначают внутрь 2 г амоксициллина за 1 час до начала процедуры с целью профилактики стрептококкового ИЭ. При аллергии на пенициллин назначают 0,6 г клиндамицина за 1 час до начала процедуры.
С целью профилактики энтерококкового ИЭ при желудочно-кишечных и урологических вмешательствах вводят 2 г ампициллина внутримышечно или внутривенно в сочетании с гентамицином по 80 мг внутримышечно и амоксициллином по 1,5 г внутрь. При аллергии к пенициллину вводят ванкомицин внутривенно за 30 минут до начала вмешательства.