ИБС, ГБ

Глава XIV. ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Физиотерапия при сердечно-сосудистых заболеваниях нацелена не толь­ко на устранение преобладающего синдрома или симптома, а имеет в сущности и патогенетическую направленность. Назначение физиотера­певтических методов следует проводить после тщательной оценки функ­ционального состояния пациента, характера течения основного, а также наличия сопутствующего заболевания. Дозировка физиотерапевтиче­ских процедур требует строгой индивидуализации.

Чрезвычайно сложной задачей представляется выделение опреде­ленных физиотерапевтических методов с четкой целенаправленностью и акцентом на специфическую или неспецифическую значимость в сано-генезе той или иной патологии сердечно-сосудистой системы.

Для повседневной практической работы врача и облегчения выбора метода физиотерапии, сочетания и чередования процедур при гиперто­нической болезни и ишемической болезни сердца приемлема системати­зация по группам различных видов физиотерапевтических процедур. Цель ее — устранить функциональные нарушения в центральной нерв­ной системе (кора большого мозга, подкорковая область, высшие веге­тативные центры) и патологические кортико-висцеральные соотноше­ния; ликвидировать или смягчить нарушения регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы, расстройства церебральной гемодинами­ки; улучшить функции нейроэндокринной системы и обмена веществ у больных с явлениями климакса, сахарным диабетом, ожирением и т. д.; повысить активность механизмов саногенеза через рефлексогенные зоны вегетативной нервной системы, связанные с периферическим вазодепрес-сорным аппаратом, органами и системами, имеющими патогенетическое значение в развитии патологии сердечно-сосудистой системы (сонный синус, шейные симпатические узлы, чревное сплетение, аортальный де­прессор, почкн, печень).

Ишемичеокая болезнь сердца

Основной причиной ишемической болезни сердиа является атеросклероз венечных сосудов. Этиология и патогенез атеросклероза весьма сложны и до настоящего времени окончательно не выяснены. В развитии его основную роль играют три группы факторов: нарушение обменных про­цессов,' расстройство нервной регуляции сосудистой стенки и снижение функции эндокринной системы. Липоидная инфильтрация сосудистой стенки вызывается в основном не абсолютным увеличением количества холестерина и триглицеридов в крови, а уменьшением содержания фос-фолипидов (лецитина).

В развитии заболевания определенное место принадлежит нейтраль­ным жирам, содержащим насыщенные жирные кислоты, в то время как растительные масла, богатые ненасыщенными жирными кислотами, про­тиводействуют возникновению болезни. Немаловажное значение имеет изменение соотношения фракций липопротеидов.

Полагают, что бета-липопротеиды вызывают деструкцию интимы сосудов. Понижение активности липолитических и протеолитическпх ферментов способствует фиксации липидов в стенках сосудов, раз­растанию в них соединительнотканных структур, накоплению гликозами-ногликанов, сопровождающемуся отложением кальция, утолщением сосудистой стенки. А. Элкелес (1977) высказал гипотезу, что первичной причиной образования склеротических бляшек в стенках артерий явля­ется альфа-излучение тяжелых минералов, которые накапливаются в артериях по мере старения организма вместе с кальцием, то есть бляш­ки представляют собой доброкачественную опухоль.

Определенное значение в патогенезе атеросклеротических пораже­ний сосудов, в частности венечных, имеет нарушение содержания гор­монов гипофиза (соматотропного, АКТГ, тиреотропного), тироксина (при микседеме атеросклероз развивается быстрее), глюкокортикоидов, эстерогенов, андрогенов, инкреторной функции поджелудочной железы. Роль нервно-психических факторов в развитии заболевания отчасти под­тверждается большой распространенностью ИБС среди лиц, труд и быт которых связан со значительным нервно-психическим напряжением.

Таким образом, к факторам риска относятся характер питания (чрезмерное употребление рафинированных углеводов и животных жиров, переедание, неправильный режим питания), недостаточная физи­ческая нагрузка, перенапряжение нервной системы, артериальная гипер-тензия, ожирение, курение, эндокринные нарушения; к биохимиче­ским — гиперхолестеринемия, гипер-бета-липопротеидемия, гипертригли-церидемия, гипофосфатидемия, гиперурикемия и гипергликемия.

В профилактике ИБС большое значение имеют активный двигатель­ный режим, регулярное занятие физическими упражнениями, спортом, максимальное пребывание на свежем воздухе, рациональное чередова­ние труда и отдыха, умственного и физического труда, нормальный сон, отказ от курения и употребления алкоголя, правильный режим пита­ния, умеренность в еде, соответствие поступления питательных веществ энергетическим тратам организма, ограничение в пище легкоусвояемых углеводов, животных жиров, поваренной соли, достаточное количество липотропных веществ, витаминов.

8—15 Гц, экспозицию сократить до 40 мин, процедуры проводить через день, на курс лечения — до 10.

Под влиянием лечения возникают благоприятные изменения био­электрической активности мозга, углубляется охранительное торможе­ние, восстанавливается равновесие основных нервных процессов, у боль­ных улучшаются сон и настроение, снимаются кардиальгия, стимулиру­ются обменные процессы, в частности, повышается интенсивность обмена радиоактивного фосфора в эритроцитах.

В зависимости от стадии и формы заболевания Е. И. Сорокина и соавторы (1976) предлагают следующие три методики лечения боль­ных ИБС электросном.

Частота импульсов тока вначале 5 Гц, затем — 10 и 20 Гц, продол­жительность воздействия — до 30—45 мин, через день или 2 дня подряд с последующим днем отдыха, на курс—12—14 процедур. Этот вари­ант используют для лечения больных коронарным атеросклерозом I и II стадии с хронической коронарной недостаточностью I и II степени по Фогельсону (стенокардия напряжения, экстрасистолия), с преоблада­нием процессов возбуждения в центральной нервной системе, при соче­тании ИБС с гипертонической болезнью.

Частота импульсов до 10 Гц, 20—40 мин, вначале через день, затем 2 дня подряд, третий — перерыв, на курс лечения—12—14 процедур. Рекомендуется больным с хронической коронарной недостаточностью I, II и III степени с астено-невротическим и вегетативно-сосудистыми расстройствами, с нарушением ритма (пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия), с недостаточностью кровообращения I—НА сте­пени, постпнфарктным кардиосклерозом.

Частота импульсов — 5—10 Гц, 15—20 мин, затем ее увеличивают до 15—20 Гц, а при отсутствии аритмии и гипертензии — до 40—60 Гц, длительность — до 30—40 мин, на курс—18—20 процедур. Применяют больным, перенесшим инфаркт миокарда (мелко- и крупноочаговый, первый и повторный, осложненный аневризмой сердца) в период рекон-валесценции (начиная с 20—30-го дня заболевания).

К физическим лечебным факторам анальгезирующего действия, бло­кирующим болевые импульсы, относятся электрофорез новокаина, дио­нина, ганглерона, амидопирина, анальгина, бутадиона.

Новокаин-электрофорез блокирует при частых приступах стенокар­дии болевые импульсы, проводится на зоны Захарьина—Геда: активный электрод (анод) с прокладкой, смоченной 5 % раствором новокаина, ло­кализуется на кожную зону гиперальгезии, направляющий электрод (катод) — на поясничную область; плотность тока — 0,03—0,08 мА/см², экспозиция — 6—15 мин, процедуры проводят ежедневно или через день; по мере перемещения зон кожной гиперстезии место расположе­ния активного электрода меняют; всего — до 20 процедур.

Электрофорез пиразолоновых препаратов: амидопирин-, анальгин-, бутадион- или пиразолидин-электрофорез рекомендуется при стенокар­дии рефлекторного генеза, при сочетании с болью экстракардиальной этиологии. Пиразолоновые препараты обладают также умеренно выра­женным антикоагулянтным действием.

Снижение болевой чувствительности достигается и с помощью дар­сонвализации рефлексогенных зон в области сердца в течение 10— 12 мин на процедуру, а также при сегментарном воздействии диадина-мическими и синусоидальными модулированными токами.

При ИБС (кардиосклерозе и в том числе постинфарктпом) без арит­мии и без частых и тяжелых приступов стенокардии, с недостаточностью кровообращения не выше I степени Э. Б. Багпева и P. И. Мкртчян (1978) предлагают применять для уменьшения болевых ощущений диа-динамотерапию на область сегментов Di—D₂ паравертебрально слева или на область проекции звездчатого узла.

С. Н. Кулава (1977) предлагает проводить таким больным ампли-пульстерапию по следующей методике.

Электроды площадью 200 см² каждый располагают паравертебраль­но в области С₇—D₆ для воздействия на узлы шейного и грудного отде­лов симпатического ствола, режим переменный, I род работы, частота модуляций — 70 Гц, глубина модуляций — 75%, экспозиция — 6 мин, процедуры проводят ежедневно, на курс — до 10 процедур.

Физические лечебные факторы, оказывающие нормализующее влия­ние на метаболизм и функцию миокарда и антикоагулянтное действие, включают электрофорез новокаина, калия, магния, панангина, йода, пи-ридоксина, цианокобаламина, гепарина.

Калий поддерживает изотоничность клеток во взаимодействии с натрием. Он играет важную роль в автоматизме и сократительной спо­собности миокарда. При нарушениях атриовентрикулярной проводимо­сти калий-электрофорез применяется с осторожностью. Магний, йод, пиридоксин, цианокобаламин принимают участие как в метаболизме миокарда, так и в общем обмене веществ и обмене липидов в частности. Электрофорез лекарств можно сочетать с введением парентерально ко-карбоксилазы, АТФ и др. Электрофорез гепарина тормозит все три фазы гемокоагуляции, фазу образования тромбопластина, тромбина и фибрина, активируя фнбрннолпз. Гнпокоагуляционный эффект может усилиться при одновременном введении с раздвоенного электрода серу-содержащих препаратов (например, тиосульфата) или приеме сульфид­ных ванн (Н. А. Гавриков, И. И. Диженина, 1979).

Электрофорез гепарина устраняет отрицательные гелиотропные ре­акции при солнечных облучениях больных ишемической болезнью серд­ца. Электрофорез лекарственных препаратов, оказывающих нормали­зующее влияние на лппидный обмен, различают по механизму действия медикаментов.

К препаратам, снижающим уровень холестерина путем активизации обмена веществ, относятся йод, гепарин, аскорбиновая кислота. Йод-электрофорез оказывает тормозящее влияние на образование тиреотроп-ного гормона в передней доле гипофиза, способствует нормализации ли-пидного и белкового обмена. Повышает липопротеиназную и фибрино-литическую активность крови, снижая ее свертываемость. Электрофорез аскорбиновой кислоты регулирует окислительно-восстановительные про­цессы.

Аминокислоты и витамины группы В стабилизируют уровень холе­стерина путем повышения содержания лецитина. Метионин способен отдавать другим соединениям подвижную метильную группу — СН₃ и благодаря переметилированию осуществляется лппотропный эффект. В связи с отдачей метильной группы метионином создаются условия для синтеза холима, с недостаточностью которого связано нарушение синтеза фосфолипидов из жиров и отложение в печени нейтрального жира.

Гпстидин, являясь незаменимой аминокислотой, подвергается в ор­ганизме декарбоксилированию, в результате чего образуется гистамин, который оказывает влияние на липопротеиновый обмен при атероскле­розе. Липампд приближается по характеру биохимического действия к витаминам группы В; в качестве кофермента участвует в декарбокси-лированип ппровиноградной кислоты и оказывает лппотропный эффект. Пиридоксин активно участвует в обмене аминокислот (метиопина, ци-стеина, глутаминовой и др.) и улучшает липидный обмен при атероскле­розе. Цианокобаламин участвует в синтезе лабильных метильных групп и в образовании холина, метионина, снижает содержание холестерина в крови, повышает лецитин-холестериновый индекс.

Из препаратов, ингибнрующих синтез холестерина (клофибрат или мисклерон, цетамифен, никотиновая кислота и др.), в настоящее время методом электрофореза вводят только никотиновую кислоту. При элек­трофорезе изучено в основном ее сосудорасширяющее действие. В фар­макологии никотиновую кислоту применяют внутрь в качестве гипохоле-стеринемического средства. Она способствует снижению содержания триглицеридов, повышению распада холестерина, улучшению углевод­ного обмена.

Среди средств, активирующих липопротеидную липазу, ускоряю­щих распад и выведение липидов, для электрофореза кроме никотино­вой кислоты используют только гепарин. Кроме многообразного влия­ния в процессах свертывания крови гепарин вызывает активизацию ли-попротепназ и липаз в тканях и в крови, тем самым принимает участие в регулировании жирового обмена. Наряду с усилением процессов рас­щепления триглицеридов гепарин стимулирует процессы ферментатив­ного гидрирования жирных кислот в печени. Под действием гепарина уменьшается содержание бета-липопротеидов и увеличивается количе­ство альфа-липопротендов.

Для повышения внутрипеченочного кровотока, улучшения функцио­нального состояния печени и обмена кислорода в тканях, особенно у лиц старших возрастных групп, больным ИБС, развившейся на почве атеросклероза, целесообразно провести гальванизацию печени. При этом электрод, расположенный в области печени, присоединяют к аноду, рас­положенный в правой подлопаточной области—к катоду. Плотность _тока— 0,05 мА/см², 15—30 мин, ежедневно или через день, на курс ле­чения— 12 процедур (Н. А. Каплун, Л. Д. Иткина, 1979).

Благоприятное влияние на липидный обмен оказывает электрофо­рез марганца и никотиновой кислоты, вводимых одномоментно на об­ласть печени по описанной выше поперечной методике (Н. А. Гавриков, И. И. Диженина, 1980).

Включение в комплексное лечение больных ИБС йодгидроаэро-яонизации оказывает нормализующее влияние на липидный обмен, ме­таболизм и функции миокарда (3. А. Далимов и соавт., 1977).

Большое значение в профилактике ИБС, лечении и реабилитации больных этим заболеванием имеет применение бальнеотерапии, которая оказывает активное влияние на общую гемодинамику, стимулирует ко­ронарное и коллатеральное кровообращение, влияет на метаболизм и функции миокарда. Использовать ее необходимо дифференцированно с учетом формы, стадии заболевания, степени поражения венечных сосу­дов, наличия сопутствующих заболеваний и т. п. Так, при сохраненной способности венечных сосудов к активному расширению назначают об­щие бальнеологические процедуры, а при выраженном склерозе сосу­дов эффективнее местные ванны для конечностей.

При групповой экстрасистолии, постоянной мерцательной аритмии, тяжелой пароксизмальной тахикардии, атриовентрикулярной блокаде II—IV степени, аневризме сердца и аорты бальнеотерапия не показана. Полная блокада одной из ножек лредсердно-жедудочкового пучка у больных ИБС сама по себе не является абсолютным противопоказани­ем к бальнеотерапии и в частности к назначению углекислых ванн (Е. И. Сорокина и соавт., 1979).

При атеросклеротическом кардиосклерозе I стадии, безболевом, компенсированном или с недостаточностью кровообращения не выше I степени широко применяют гидробальнеотерапию: души (дождевой, циркулярный, веерный, а при сочетании с ожирением — струевой или подводный душ-массаж), ванны индифферентной температуры (прес­ные, хвойные, жемчужные, скипидарные, кислородные, азотные, угле­кислые, сульфидные, радоновые, йодобромные) по обычным или щадя­щим методикам.

Под влиянием углекислых ванн у больных атеросклеротическнм кардиосклерозом отмечается гипервентиляция легких, повышаются по­требление кислорода тканями и энергетические ресурсы миокарда. Углекислые ванны целесообразно назначать больным атеросклеротиче­скнм кардиосклерозом, с гипостенической формой неврастнии (учиты­вая их возбуждающее действие на центральную нервную систему), в сочетании с легкой формой сахарного диабета, гипотензией, ожирением, подагрой, неспецнфическимн заболеваниями легких с нетяжелым тече­нием. Как показали результаты наблюдений Е. И. Сорокиной и соавто­ров (1979), включение углекислых ванн в комплексное лечение больных с постинфарктным кардиосклерозом и коронарной недостаточностью I

и II степени ведет к выраженной перестройке гемодинамики, улучше­нию сократительной функции миокарда и увеличению толерантности к физической нагрузке. Местные 2- и 4-камерные углекислые ванны реко­мендуется включать в комплекс восстановительного лечения больных с неосложненным течением инфаркта миокарда в фазе реконвалесцен-ции (Н. А. Каневпч, 1979).

Положительное влияние сульфидных ванн при атеросклерозе, ИБС изучено в последние годы (М. М. Шихов, Н. М. Шихова и соавт., 1977, и др.). Сероводород, попадая в организм, повышает активность тиоло-вых ферментов и тем самым способствует повышению энергетических ресурсов миокарда. Усиливая внутриклеточный метаболизм — биосин­тез белков, ферментов, гормонов, нуклеиновых кислот, сероводород улучшает процессы обмена, не изменяя однако существенно содержания липидов крови. Сульфидные ванны назначают больным ИБС с сопут­ствующими поражениями артерий нижних конечностей, заболеваниями суставов (воспалительного или дегенеративного характера), перифери­ческой нервной системы, кожи, ожирении, хронических воспалительных заболеваниях женских половых органов.

Общие сульфидные ванны проводят по нарастающей щадящей ме­тодике (50—75—100 мг/л сероводорода, 36 °С,

продолжительность — 7—15 мин, через день, на курс —до 12 процедур) при коронарном ате­росклерозе, не менее чем через 1 год после инфаркта, с хронической ко­ронарной недостаточностью не выше I степени, без нарушения ритма и проводимости, в стадии компенсации или недостаточности кровообра­щения не выше I степени.

^ Местные 2- и 4-камерные сульфидные ванны (50—150 мг/л серово­дорода, продолжительность 7—15 мин, 36—37 °С, через день, на курс — до 14 процедур) применяют при коронарном атеросклерозе с хрони­ческой коронарной недостаточностью II степени, с недостаточностью кровообращения не выше I степени, без тяжелых нарушений ритма и проводимости, через 1,5—2 мес после неосложненного инфаркта мио­карда.

Радоновые ванны, применяемые на ранней и средней стадии экспе­риментального атеросклероза, задерживают его развитие и способству­ют восстановлению нарушенного обмена веществ (А, С. Худотеплый и соавт., 1977).

Радоновые ванны оказывают менее выраженное влияние на гемоди­намику, чем углекислые и сульфидные, но более выраженный болеуто­ляющий эффект. Радон и продукты его распада снижают возбудимость альфа- и бета-адренорецепторов, активно влияют на метаболические и нейрофизиологические

процессы в организме больных. Радоновые ван­ны нормализуют липидный обмен путем стимуляции продукции глюко-кортикоидов, что приводит к повышению активности системы аденилци-клазы и вследствие этого к превращению триглицеридов в глицерин и свободные жирные кислоты.

Как показали результаты клинических исследований Е. И. Сороки­ной и соавторов (1976), Р. 3. Амирова, В. И. Данилова (1977), у боль­ных ИБС под влиянием радонотерапии повышаются процессы торможе­ния в центральной нервной системе, снижается тонус симпатической части вегетативной нервной системы, уменьшаются гиперфункция щи­товидной железы и дисфункция половых желез, отмечается тенденция к замедлению ритма сердца, снижению артериального давления и пе­риферического сопротивления сосудов наряду с нормализацией удар­ного и минутного объемов сердца (особенно при их повышении); совер­шенствуются компенсаторные реакции системы внешнего дыхания, прекращаются или облегчаются приступы стенокардии, повышаются переносимость нагрузок (физических и эмоциональных) и физическая работоспособность.

Радонотерапию целесообразно проводить больным ИБС с сопут­ствующими поражениями суставов, периферической

нервной системы, при патологическом климаксе, тиреотоксикозе, неврозе. Общие радоно­вые ванны (1,5—4,5 кБк/л, температура 36—37 °С, продолжительность — 8—12 мин, на курс — 12 ванн) назначают больным ИБС I и II степени хронической коронарной недостаточности (по Л. И. Фогельсону) без тя­желых нарушений сердечного ритма и проводимости.

Местные (камерные) радоновые ванны применяют больным ИБС со II и переходом в III степень хронической коронарной недостаточно­сти, в том числе с постинфарктным кардиосклерозом, с недостаточ­ностью кровообращения не выше I степени.

Применяемые при ИБС йодобромные ванны увеличивают сократи­тельную способность миокарда и коронарное кровообращение, повыша­ют толерантность сердца к физической нагрузке, улучшают глюкокорти-коидную функцию коркового вещества надпочечников. Содержание в крови холестерина и бета-липопротеидов, по данным Н. А. Гаврикова (1979), существенно не изменяется. Р. Г. Мурашев и В. С. Верищагина (1969) наблюдали повышение активности противосвертывающей систе­мы крови, в частности увеличение содержания свободного гепарина.

Азотные ванны, как показали исследования Н. Е. Мишустиной (1978), оказывают положительное влияние на

больных ИБС, улучшая обменные и биоэлектрические процессы в миокарде, повышают механи­ческую активность сердца, угнетают коагуляцию наряду с активизаци­ей фибринолиза, уменьшают диспротеинемию. Их рекомендуется при­менять по обычным методикам в комплексе лечения и реабилитации больных хронической коронарной недостаточностью I и II степени, с редкими приступами стенокардии напряжения, с недостаточностью кро­вообращения не выше НА степени, при наличии сопутствующей гипер­тонической болезни I—ПА стадии или гемодинамической симптомати­ческой гипертензии (склеротического генеза), а также заболеваний пе­риферической нервной системы, гиперстенической формы неврастении, инфекционно-аллергических заболеваний суставов, тиреотоксикоза.

В комплексном лечении больных ИБС используют также кислород­ные ванны, ванны из естественных хлоридных натрнево-кальциевых вод по обычным методикам.

В профилактике и лечении ИБС перспективно использование мине­ральных вод. Воды типа Ессентуки № 17 и N2 4, Смирновской, Боржо­ми, Березовской, Моршинской рекомендуется назначать больным ате-росклеротическим кардиосклерозом с выраженными нарушениями липидного и белкового обмена без выраженных нарушений кровообра­щения и водно-солевого обмена.

Минеральные воды температуры 38— 39 °С применяют по 150—200 мл, 3 раза в день за 30—45 мин до еды (при н

желудочно-кишечного заболевания время устанавливают индивидуально) в течение 23—30 дней.

В результате проведенного лечения наблюдаются благоприятные сдвиги функционального состояния печени, снижение бета-липопротеи-демии, гиперхолестеринемии. Последнее связано со свойствами мине­ральных вод активизировать процессы трансформации холестерина в желчные кислоты (А. Ф. Ткаченко, 1971).

Как показали исследования Т. А. Васильевой (1977), у больных ко­ронарным атеросклерозом при питье Березовской минеральной воды (и в меньшей степени при питье Моршинской), наряду со снижением гиперхолестеринемии и гипербеталипопротеидемии, повышалась актив­ность липопротеидной липазы, нормализовалась повышенная свертывае­мость крови, снижался повышенный уровень фибриногена и активиро­вался фибринолиз.

Санаторно-курортное лечение больных ИБС проводится с учетом фбрмы и стадии болезни, имеющихся осложнений и сопутствующих за­болеваний. Так, при наличии стенокардии, астмы, недостаточности кро­вообращения II степени, крупноочаговых рубцовых изменений миокар­да, мерцательной аритмии, групповой экстрасистолии лечение проводят только в местных специализированных кардиологических санаториях, где на фоне соответствующего режима в основном используются аэро­терапия, лечебная физкультура, включая дозированные прогулки, дие­тотерапия и др. Одной из важных задач санаторного этапа реабилита­ции этих больных является разработка оптимального двигательного ре­жима и рациональной диеты для каждого индивидуально. Больных ИБС без приступов стенокардии (или с редкими приступами стенокар­дии напряжения) при недостаточности кровообращения не выше I сте­пени направляют на бальнеологические (с углекислыми, сероводород­ными, йодобромными, радоновыми источниками) и климатические курорты. Лечение на Южных приморских курортах показано этим больным в весенний или осенний период, лечение на курортах При­балтики или лесных, степных курортах умеренных широт — в летний период.

У больных с коронарно-метаболической дезадаптацией (без присту­пов стенокардии или с редкими приступами) климатотерапию назнача­_ют в виде воздушных ванн (при ЭЭТ 17—18°С и выше), солнечных ванн (в пределах 1 — 1,5 биодоз или 30—40 кал) и купаний (при тем­пературе воды не ниже 20 °С). У больных среднего и пожилого возраста с локальными коронарными стенозами, изменениями ЭКГ по типу диф­

фузного кардиосклероза, неинтенсивными приступами стенокардии на­пряжения можно назначать воздушные ванны при ЭЭТ не ниже 22 °С, солнечные ванны —в пределах 0,75—1 биодозы или 20—25 кал (в за­висимости от состояния — суммарной или рассеянной радиации), купа-_ния при температуре воды не ниже 22 °С с плаванием в медленном темпе.

У больных ИБС со склонностью к тромбофилии, но с редкими при­ступами стенокардии солнечные ванны следует назначать после элек­трофореза гепарина или пиразолоновых препаратов. После перенесен­ного инфаркта миокарда солнечные облучения допустимы только в виде рассеянной радиации под жалюзийными или решетчатыми покры­тиями, либо в аэрации с ограниченным доступом рассеянной радиации. Морские купания, вызывающие вследствие охлаждения выброс катехо-ламинов в кровоток, назначают после инфаркта индивидуально при температуре воды не ниже 24 °С и РЭЭТ воздуха в пределах 19,5— 24,5 °С после предварительных обтираний и окунаний.

Эффективным методом лечения и реабилитации больных ИБС явля­ется лечебная физкультура, методические принципы которой в настоя­щее время достаточно освещены в литературе (В. Н. Мошков, 1976; Н. А. Белая и соавт., 1976; И. И. Хптрик, 1978; Л. А. Скурихина, 1979, и

др.). Основа их — адекватность физических нагрузок клинико-функ-циональному состоянию больных. В комплекс терапевтических средств при хронической ИБС включают преимущественно лечебную гимнасти­ку, дозированную ходьбу, терренкур, тренировку на велоэргометре (М. Ю. Ахмеджанов и соавт., 1980).

При хронической ишемической болезни сердца лечебная физкульту­ра способствует нормализации основных нервных процессов в коре большого мозга, регулированию координированной деятельности всех звеньев кровообращения и развитию резервных возможностей сердечно­сосудистой системы, улучшает коронарное и периферическое кровооб­ращение, функцию внешнего дыхания и пищеварения, повышает окис­лительно-восстановительную фазу тканевого обмена и трофические про­цессы в тканях, задерживает прогрессировать атеросклеротического процесса (Н. А. Белая, И. И. Хитрик, С. Г. Воронина, 1976).