Глава 1. Основные формы предпринимательской деятельности

Новые социально-экономические условия в нашей стране построили новые подходы в деятельности тех сфер, которые на протяжении многих десятилетий лишь мыслились. Это касается, прежде всего, системы здравоохранения. Ортодоксальная государственная система перестала выполнять заданные ей функции.

В отличие от сфер материального производства, где произошел обвал государственной собственности и где приватизация коренным образом изменила систему взаимоотношений собственника с государством, в здравоохранении идет постепенное, вероятно необратимое изменение, размывание существовавших экономических отношений.

Сложность ситуации обусловлена тем, что государственные (муниципальные) учреждения здравоохранения получили право на организацию платных услуг, правда, под очень жестким финансово-экономическим диктатом, с большим числом ограничений, которые часто приходят в противоречия не только с существующим законодательством, но и со здравым смыслом.

И в то же время законодательно признано равенство форм собственности, что способствует развитию частного предпринимательства в здравоохранении подобно тому, что сейчас успешно и активно формируется в других сферах жизни общества.

Поэтому в настоящее время элементы частнопредпринимательской деятельности во все большей мере проявляются и в росте бюджетных учреждений как сопутствующая составная часть, призванная хотя бы в какой-то мере компенсировать недостаток бюджетного финансирования. Это заставляет рассматривать предпринимательство в бюджетных учреждениях как скромное, ограниченное, не оказывающее принципиального влияния ни на систему оказания медицинской помощи, ни на финансово-экономическое положение медицинских работников.

С другой стороны, предпринимательство в здравоохранении начинает формировать частные структуры, основной целью которых является систематическое получение прибыли за счет продажи медицинских услуг, так же, как это делается в любой сфере предпринимательской деятельности.

Переход от государственного управления к ведению деятельности на рыночных условиях предполагает изменение статуса организации, и, прежде всего, организационно-правового. Актуальность выбора организационно-правового статуса организаций и учреждений для ведения предпринимательской деятельности в здравоохранении обусловлена:

– изменением статуса дополнительных источников финансирования, особенно ОМС, а также средств работодателей по программам ДМС;

– введением жесткой системы налогового учета и налогового планирования внебюджетных средств производителей медицинских услуг;

– сокращением Программы государственных гарантий, финансируемой за счет средств бюджетов всех уровней и государственных внебюджетных фондов;

– разрывом между размером выделяемых бюджетных средств на медицинское обеспечение и объемами государственного заказа на медицинские услуги в условиях изменения финансирования, ориентированного на результаты деятельности;

– недостаточностью теоретической разработки и освещения вопросов методологии анализа, оценки и планирования эффективности предпринимательской деятельности бюджетных ЛПУ.

Основной организационно-правовой формой учреждений здравоохранения является государственное (ГУЗ) или муниципальное (МУЗ) учреждение здравоохранения.

Учреждения здравоохранения относятся к числу бюджетных организаций. Учреждениями признаются организации, созданные собственниками для осуществления функций некоммерческого характера и финансируемые ими полностью или частично. Учреждения имеют право оказывать платные услуги (ст. 120 ГК РФ).

Платные медицинские услуги в ЛПУ такого типа стали осуществляться с выходом Постановления Правительства РФ от 13.01.1996 г. № 27 «Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями», которое регламентирует порядок оказания услуг медицинскими учреждениями при наличии у них лицензии, сертификата, в рамках договоров с гражданами или организациями с применением контрольно-кассовых аппаратов.

Существует жесткая регламентация предпринимательской деятельности учреждений здравоохранения. Основными положениями управления предпринимательской деятельностью в бюджетных ЛПУ являются следующие:

– процедура предоставления платных медицинских услуг носит разрешительный характер, то есть собственник учреждения выдает разрешение на оказание подобного рода услуг в рамках основной деятельности;

– оформление результатов и первичных медицинских документов по предпринимательской деятельности прописано законодательно;

– ценовая политика учреждений регламентирована отраслевой инструкцией по расчету стоимости медицинских услуг, а прейскурант утверждает вышестоящая организация;

– учет расходов и доходов по платным услугам осуществляется через счета системы Федерального (территориального) казначейства, что затрудняет свободное распоряжение заработанными средствами ЛПУ;

– налоговый учет осуществляется по общему режиму налогообложения в РФ, не предусматривающему льгот в социальной сфере по наиболее емким налогам.

Существующая практика организации предпринимательской деятельностью в бюджетном ЛПУ весьма затруднительна. Поэтому необходим поиск новых форм организационно-правовой деятельности по предоставлению платных услуг в здравоохранении в виде коммерческих медицинских организаций.

Фактически складывающееся положение формирования предпринимательства в отрасли расширяет формы собственности в здравоохранении. Разные формы приватизации медицинских учреждений и создание частной практики осуществляется, прежде всего, в центре. В Москве этот процесс идет уже более 15 лет, здесь сложилась достаточно серьезная система добровольного страхования, в которой активно работают и бюджетные, и частные лечебно-профилактические учреждения.

Да и на периферии в крупных городах быстро развивается предпринимательская деятельность в здравоохранении. Так, в конце 2006 года в Краснодарском крае медицинской деятельностью занимались 358 индивидуальных частных предпринимателей (без создания юридического лица), 46 «ЗАО», ТО, «ООО», то есть около 1000 хозяйствующих субъектов. И число их быстро растет.

В данном примере приведены коммерческие организации, которые правомерно извлекают получаемую прибыль и распределяют ее между участниками.

Обобщенно, предпринимательство в здравоохранении является деятельность организаций и частных лиц, направленная на укрепление и улучшение состояния здоровья граждан, позволяющая возместить затраты на осуществление этой деятельности и получать периодически прибыль за счет потребителей медицинской услуги или финансирующих их лечение лиц и организаций.

Именно так до последнего времени определялись цели предпринимательства в здравоохранении. Однако утверждение о том, что прибыль за счет этой деятельности можно получать «периодически», противоречит смыслу предпринимательства, которое в условиях рынка ориентируется на систематическое получение прибыли.

Поэтому сейчас в здравоохранении, как и в других сферах деятельности, используются все разрешенные законодательно формы коммерческих организаций.

К коммерческим организациям отнесены:

– хозяйственные товарищества,

– общества,

– государственные и муниципальные унитарные предприятия.

Хозяйственные товарищества создаются в форме:

а) полного товарищества, участники которого в соответствии с заключенным между ними договором занимаются предпринимательской деятельностью и несут ответственность по его обязательствам принадлежащим им имуществом;

б) товарищества на вере (коммандитного товарищества), в котором наряду с участниками, осуществляющими от имени товарищества предпринимательскую деятельность, имеется один или несколько участников-вкладчиков (коммандитистов), несущих риск убытков в пределах сумм внесенных ими вкладов и не принимающих участия в предпринимательской деятельности.

ООО – общество с ограниченной ответственностью – предприятие, образованное одним или несколькими лицами, уставной капитал которого разделен на паи (доли), величина и доля пая зафиксирована в уставе ООО. Участники общества не отвечают по его обязательствам и несут риск убытков в пределах стоимости внесенных ими вкладов. Правоотношения регулируются Федеральным Законом № 96-ФЗ от 11.07.98 г. и № 193-ФЗ от 31.12.98 г.

АО – акционерное общество – предприятие, сформированное путем соединения акционерного капитала вкладчиков. Учредители АО не отвечают по его обязательствам и несут риск убытков, связанных с деятельностью общества, в пределах стоимости принадлежащих ему акций. Уставной капитал АО состоит из акций определенной номинальной стоимости.

ОАО – открытое акционерное общество – участники могут отчуждать принадлежащие им акции без согласия других акционеров.

ЗАО – закрытое акционерное общество – акции распределяются только среди акционеров или иного заранее определенного круга лиц.

Можно выделить ряд правовых и экономических аспектов, регулирующих деятельность коммерческих и некоммерческих организаций здравоохранения (табл. 1).

Таблица 1.

Правовые и экономические аспекты деятельности некоммерческих и коммерческих организаций здравоохранения

Аспект деятельности	Некоммерческие организации	Коммерческие организации
1	2	3
Основная цель деятельности, предусмотренная законодательством	Не имеет в качестве основной цели извлечение прибыли	Извлечение прибыли
Виды деятельности	Уставная (основная), предпринимательская (разрешенная), благотворительная	Предпринимательская (любая), благотворительная
Правоспособность	Вправе совершать только те действия, которые указаны в учредительных документах	Имеют общую правоспособность (кроме государст- венных унитарных предприятий)
Последствия совершения сделок, противоречащих целям	Сделки ничтожны	Являются оспоримыми
Право на предпринимательскую деятельность	Могут осуществлять, если это не противоречит целям, ради которых созданы	Созданы для осуществления предпринимательской деятельности
Организационно-правовые формы	Перечень, приведенный в ГК РФ, не является исчерпывающим	ГК РФ содержит исчерпывающий перечень форм коммерческих организаций
Ответственность	Отвечает своим имуществом субсидиарно с собственником	Отвечает всем своим имуществом
Источники финансирования	Целевые взносы, имущество учредителей, уставной капитал, доходы от основной предпринимательской деятельности	Уставной капитал, прибыль, заемные средства
Расходы	По утвержденной смете	Обоснованные и подтвержденные в соответствии с законодательством

С развитием и появлением новых форм предпринимательской деятельности собственность приобретает все большую значимость.

Собственность – это отношения между человеком или группой лиц (субъектом) с одной стороны и предметами имущества, природы, вещества (объектом) с другой.

Формы собственности – это их вид, характеризуемый по признаку субъекта собственности.

В любых отношениях собственности принимают участие самые неравнозначные объекты. Принято считать доминирующими средства производства (оборудование), но значение других объектов и факторов (информация, патенты, лицензии) непрерывно растет.

Связи между субъектами и объектами собственности осуществляются через отношения:

• владения – начальная форма собственности, юридическая фиксация субъекта собственности;

• пользования – применение объекта собственности в соответствии с его назначением и по усмотрению пользователя;

• распоряжения – наиболее всеобъемлющий способ реализации отношений между субъектами и объектами собственности;

• ответственности – бремя ответственности, возникающее автоматически (потеря, ущерб).

Предложения о развитии новых, юридически самостоятельных и законодательно разрешенных форм ведения предпринимательской деятельности части рассматриваются в отрасли как покушение на отчуждение собственности, оплачиваемой государством.

Учреждение, оказывающее платные услуги, вынуждено работать в условиях противоречия между требованиями Бюджетного Кодекса РФ и гражданским законодательством, а стремление к экономической эффективности деятельности вступает в конфликт с требованиями финансовой дисциплины и подходами к целевому использованию средств. В такой ситуации любая реструктуризация и рационализация лечебного процесса и коечного фонда уменьшает сметное финансирование.

Данные за 2004 год по распределению экономических субъектов по формам собственности свидетельствуют о все более преобладающей доле частной собственности (табл. 2):

Таблица 2

Распределение экономических субъектов по формам собственности

Всего предприятий и организаций в Российской Федерации	4 149 800	100%
Государственной собственности	161300	3,9%
Муниципальной собственности	246100	5,9%
Частной собственности	3247700	78%

В условиях рынка большинство ЛПУ предоставлены сами себе, и далеко не всем из них удается выжить. Множество поликлиник, стационаров, медико-санитарных частей не могут адаптироваться к рыночным отношениям и закрываются. Это обуславливает необходимость перевода ЛПУ на новые механизмы хозяйствования.

При этом все чаще имеет место частная практика, ведение индивидуального предпринимательства и создание малых предприятий.

Каждый дееспособный гражданин вправе заниматься предпринимательской деятельностью без образования юридического лица с момента государственной регистрации в качестве индивидуального предпринимателя. Капитал предпринимателя не выделяется из его личного имущества. Риск распространяется на всего имущество.

В здравоохранении имеется ограниченный опыт организации медицинского бизнеса на основе объединения усилий ряда предпринимателей (частнопрактикующих врачей, чей статус не определен законодательно). В целом, индивидуальное предпринимательство наиболее характерно для стоматологической деятельности. Оно базируется главным образом на ручном труде и универсальных малопродуктивных средствах производства.

Несколько большее распространение получают малые предприятия – коммерческие организации (юридические лица), в уставном капитале которых доля участия государственной собственности РФ и субъектов РФ, муниципальной собственности не превышает 25%. При этом средняя численность работников не превышает 50 человек (для различных отраслей этот уровень колеблется от 30 до 100 человек).

Положительным моментом при создании малого предприятия является возможность применения предпринимателями упрощенной системы налогообложения, учета и отчетности.

Субъектами малого предпринимательства в сфере здравоохранения, физической культуры и социального обеспечения определены 19900 организаций, это 2,2% от общего их количества в РФ. Причем в 2003 году объем реализованных услуг (работ) малыми предприятиями в сфере здравоохранения, физической культуры и социального обеспечения составил 20,7 млрд рублей – 1,4% объема услуг малого предпринимательства в экономике страны.

Государственная поддержка малого предпринимательства в здравоохранении свидетельствует о необходимости такой деятельности и актуальности проблемы. Государственная поддержка осуществляется посредством:

– создания льготных условий использования субъектами малого предпринимательства государственных, финансовых, материально-технических и информационных ресурсов;

– установление упрощенного порядка регистрации субъекта малого предпринимательства, лицензирования их деятельности, сертификации их продукции, предоставления статистической и бухгалтерской отчетности;

– поддержка внешнеэкономической деятельности субъектов малого предпринимательства, включая содействие развитию их производственных, торговых, научно-технических, информационных связей с зарубежными государствами;

– организация подготовки, переподготовки и повышения квалификации кадров для малых предприятий.

В новых условиях происходит процесс переосмысления роли государственного регулирования, при котором государство, само не определяя услуги, лишь обеспечивает доступность их для граждан путем регулирования рынка.

Выделяют следующие формы регулирующего управления предпринимательской деятельности:

– децентрализация – передача управления от центрального правительства к неправительственным организациям, органам управления субъектов, регионов и муниципалитетов, а также организациям страховщиков;

– саморегулирование – руководство отдельных ЛПУ или их профессиональные объединения адаптируют внутренний менеджмент под заданные внешние ограничения;

– аккредитация и лицензирование как процедурный порядок доступа к занятию медицинской деятельностью соответствующего вида;

– межсекторальное взаимодействие – направление деятельности и виды услуг контролируются с помощью других смежных отраслей.

При этом данные формы могут сочетаться между собой.

Выбор организационно-правовой формы предпринимательской деятельности осуществляется на основе сравнительного анализа сильных и слабых сторон организационных форм юридических лиц. Важно отметить, что выбор формы также базируется на грамотной внутренней схеме управления организации.