Lektsii_po_Patologicheskoy_Anatomii_Chastny_kurs / Лекции по Патологической Анатомии. Частный курс. М.А. Пальцев

С м е ш а н н а я ф о р м а (встречается так же часто, как и аденоматозная, имеет узловой характер) характеризуется разнообразной гистологической картиной. В одних участках наблюдается увеличение железистых элементов, в других — стромы, появляется большое количество гладкомышечных клеток, железистые элементы атрофичны, окружены разрастаниями фиброзной и мышечной тканей, имеют вид ”сферических образований”, нарушена дольчатость железы. Фибромиоаденоматозный узел состоит из гиперплазированных ацинусов, случайно расположенных среди стромальных элементов. Эпителиальный компонент гиперплазии представлен двойным слоем клеток — базальных и располагающихся над ними высоких цилиндрических. Характерна папиллярная гиперплазия железистого эпителия и наличие различной величины кистозных образований. Они возникают по типу ретенционных. За счет сдавления разрастающейся соединительной тканью выводных протоков происходит застой секрета, что и приводит к расширению протоков и секреторных отделов. При этом эпителий уплощается, атрофируется. Часто в узлах обнаруживаются клетки хронического воспаления (макрофаги, лимфоциты, плазматические клетки), микроабсцессы, которые могут вскрываться в полость мочеиспускательного канала или прямой кишки с образованием свищей. В секреторных отделах могут присутствовать эозинофильные пластинчатые конкременты. Строма узлов не содержит эластических волокон, но специфична по своему составу в каждой гистологической форме узловой гиперплазии. Сдавленная ткань предстательной железы по периферии узла атрофирована.

Ф и б р о з н о - м ы ш е ч н а я ф о р м а (встречается редко) отличается тем, что простата на большем протяжении состоит из гладомышечных клеток и соединительной ткани, среди которых встречаются островки атрофированных железистых элементов. Дольчатость железы нарушена. Иногда преобладают пучки плотной фиброзной ткани (”фиброзная форма”). Такие узлы часто расцениваются как фибромы, миомы, а при наличии железистых элементов как аденофиброматоз. Типична повышенная васкуляризация, причем стенки сосудов утолщены, просвет сужен и даже облитерирован. Эпителиальные клетки имеют положительную реакцию на простатоспецифичный антиген и кислую фосфатазу.

Прогноз благоприятный, при своевременном лечении. Осложнения: сдавление и деформация мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря, затруднение оттока мочи. Прогрессирующая обструкция мочеиспускательного канала сопровождается развитием

153

гидроуретры (растяжение мочеточника), гидронефроза, почечной недостаточности. Стенка мочевого пузыря подвергается компенсаторной гипертрофии, часто недостаточной, наблюдается накопление избытка мочи в пузыре, вторичное инфицирование, развиваются цистит, пиелит, восходящий пиелонефрит и уросепсис. В 10% операций по поводу узловой гиперплазии выявлялась аденокарцинома.

Опухоли предстательной железы. Аденома — доброкачественная опухоль предстательной железы не имеет каких-либо особенностей, отличающих ее от аденом другой локализации.

Аденокарцинома — рак простаты из мелких желез, инфильтрирующих строму. Аденокарцинома в 98% выявляется как первичный рак простаты, составляющий 18% из всех вновь диагностируемых злокачественных новообразований и занимающий второе место среди онкологических заболеваний у мужчин пожилого возраста (75% случаев выявляется в 60—80 лет).

Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з . Гормональные аспекты. В пользу гормональной этиологии заболевания указывают следующие факты: 1) гормональный (андрогенный) контроль нормального роста простаты; 2) подавление опухолевого роста после кастрации или введения экзогенного эстрогена; 3) в эксперименте на крысах аденокарцинома вызывается после продолжительного введения тестостерона.

Канцероген (3,2’dimethyl-4-aminobiphenyl [DMAB]) также инициирует образование аденокарциномы.

Диспластические пролиферативные нарушения в ацинусах железы (атипичная гиперплазия), которым в патогенезе аденокарциномы придается большое значение. Такие очаги известны как интраэпителиальные неоплазии, они часто встречаются при аденокарциноме

ихарактеризуются значительной клеточной атипией. Клетки ацинусов имеют большое плеоморфное ядро с выраженным ядрышком, количество базальных ацинарных клеток снижено.

Генетические аспекты. Ген-супрессор метастизирования рака простаты ST6 (11р11.2) кодирует белок из 267 аминокислот с 4 гидрофобными трансмембранными доменами 1 большим внеклеточным гидрофильным доменом с 3 потенциальными N-glycosylation сайтами. Ген ST6 эволюционно консервативный, он экспрессируется во многих тканях, а кодируемый белок относится к семейству лейкоцитарных поверхностных гликопротеинов. Недостаточная экспрессия ST6 возможно приводит к прогрессированию рака простаты

идругих злокачественных новообразований (аутосомно-доминант- ный тип наследования).

154

Диагноз аденокарциномы во многих случаях ставится после гистологического изучения биопсийного материала, полученного при трансуретральной резекции по поводу гиперплазии простаты, или материала пункционной биопсии, полученного под контролем компьютерного томографа. В крови больных повышается уровень про- стато-специфического антигена. Активность маркерного фермента предстательной железы (кислая фосфатаза) увеличивается в крови только после метастазировании опухоли, особенно в кость. При ректальном исследовании выявляется диффузное или узловое уплотнение ткани простаты.

Макроскопически характерны множественные желто-белого цвета плотные узлы, локализующиеся по периферии железы, под капсулой. Микроскопически в 90% случаев выявляется железистый рак. В дифференцированной опухолевой ткани наблюдаются однообразные мелкие и средние железы, прорастающие в строму железы. Ацинусы выстланы одним слоем кубических клеток. Прогрессирующая потеря дифференцировки опухолевой ткани характеризуется:

1)появлением ацинусов варьирующих по конфигурации и размерам;

2)папиллярными и криброзными структурами; 3) образованием рудиментарных желез или плотных тяжей, состоящих из опухолевых клеток. Цитоплазма клеток слабо эозинофильна, полиморфные ядра содержат одно или два ядрышка, хроматин сконденсирован около ядерной мембраны. Границы между клетками хорошо различимы в дифференцированных аденокарциномах. Иногда опухолевая ткань состоит из мелких недифференцированных клеток, растущих тяжами без видимой структурной организации.

Реже при гистологическом исследовании выявляются: муцинозная аденокарцинома — муцин-секретирующая опухоль; карциноидная опухоль; мелкоклеточный недифференцированный рак; аденокарцинома протоков; переходноклеточный рак — опухоль, происходящая из переходного эпителия мочевого пузыря или простатической части уретры; плоскоклеточный рак. Встречаются также опухоли мезенхимального происхождения (рабдомиосаркома, лимфома, лейкемия). Обнаружение простатоспецифического антигена в опухолевой ткани указывает, что рак происходит из простаты.

Развитие аденокарциномы простаты делят на четыре стадии: стадия А — опухолевая ткань обнаруживается случайно (А1 — опухоль локализована, А2 — опухоль занимает большую часть ткани простаты); стадия В — клинически обнаруживаются узлы (В1 -локальное поражение, В2 — узлы выявляются более чем в одной доле простаты); стадия С — опухоль прорастает через капсулу железы без метастазирования;

155

стадия D — опухоль дает метастазы (D1 — метастазирование в региональные лимфатические узлы таза, D2 — отдаленные метастазы).

Метастазирование. Высокая частота инвазии аденокарциномы

вкапсулу простаты обусловлена субкапсулярным расположением опухоли. Встречается также периневральная инвазия аденокарциномы в ткань простаты и/или смежные ткани. Опухоль способна прорастать в семенные пузырьки, на поздних стадиях заболевания даже

вмочевой пузырь. Ранние метастазы обнаруживаются в запирательных лимфатических узлах, далее поражаются подвздошные и околоаортальные лимфатические узлы. Через грудной лимфатический проток или из венозного сплетения простаты по верхней полой вене происходит метастазирование в легкие. Почти у всех больных, умерших от аденокарциномы простаты, опухоль давала метастазы в позвоночник, ребра, кости таза.

ПАТОЛОГИЯ ЯИЧЕК

Орхит — острое или хроническое воспаление яичек, часто сочетающееся с воспалением придатка яичка (эпидидимо-орхит). Изолированное воспаление также возможно, но встречается реже, особенно острое. Острый орхит обычно является осложнением ряда инфекций (эпидемический паротит, тифы, скарлатина, малярия, гонорея). Хронический орхит может быть исходом острого, проявлением хронических инфекции (туберкулез, сифилис, актиномикоз) или травмы яичка.

Основная причина — инфекция, реже — травмы. Возможно гематогенное инфицирование (при виремии и бактериемии) или восходящее (например, через уретру или из мочевого пузыря). По урогенитальным путям обычно распространяется инфекционный процесс, вызванный грамотрицательной флорой (например,

Escherichia coli, Proteus vulgaris). Тот же путь распространения инфекции характерен для заболеваний, передающихся половым путем (например, при инфицировании Neisseria gonorrhoea, Chlamydia trachomatis). Сифилис яичка обычно возникает гематогенно. Пиогенные кокки (Streptococcus и Staphylococcus) обычно поражают яичко при септицемии с развитием гнойного воспаления. Вирусы (например, инфекционного паротита) всегда распространяются гематогенно. Хронический орхит встречается редко, например при туберкулезной инфекции, грибковых поражениях. Изолированный орхит чаще наблюдают при вирусной инфекции и сифилисе, изолированный эпидидимит — при инфекции, восходящей по урогенитальным путям. Возможно сочетание эпидидимо-орхита с инфекционными поражениями других органов мочеполовой системы (например, баланит,

156

уретрит, простатит, следствие гонореи). Предрасполагающие факторы: уретрит и простатит, сексуальные эксцессы, упорные запоры, геморрой, травма мошонки.

Вирусный орхит — наиболее часто развивается как осложнение инфекционного паротита (свинка). У мужчин в 20% случаев паротит сопровождается острым вирусным воспалением яичка. Характерно диффузное межуточное воспаление с выраженной лимфоцитарной инфильтрацией. Макроскопически одно или оба яичка увеличены

вразмерах, отечны, уплотнены. Микроскопически первоначально

винтерстициальной ткани яичка выявляются отек, гиперемия сосудов, умеренная нейтрофильная инфильтрация. Позже образуется очень плотный инфильтрат из лимфоцитов. Сперматогенный эпителий обычно дезорганизован, характерны некроз половых клеток, наличие макрофагов и нейтрофилов в просвете семенных канальцев. В исходе развивается атрофия эпителия, в некоторых случаях гиалиноз извитых семенных канальцев, фиброз интерстициальной ткани. Регенерация сперматогенного эпителия происходит лишь в местах, где сохранились жизнеспособные сперматогенные клетки.

Прогноз вариабельный, степень фиброза и атрофии яичка зависит от тяжести острой фазы орхита. Как осложнение возникает бесплодие (при двустороннем поражении), гормональная функция не нарушается.

Сифилитический орхит — осложнение врожденного или приобретенного сифилиса. В ткани яичка при врожденном сифилисе обычно выявляются диффузный фиброз, облитерирующий эндартериит, инфильтрат из плазматических клеток (интерстициальный орхит). В случае приобретенного сифилиса в третичной стадии в яичке обычно обнаруживаются гуммозные изменения.

Макроскопически яички могут быть слегка увеличены или уменьшены, уплотнены. На разрезе обнаруживаются выраженный фиброз, одиночные или множественные очаги некроза, достигающие до 3 см

вдиаметре. Микроскопически на фоне сохранившейся ткани яичка обнаруживают сифилитические гранулемы (гуммы) с некрозом в центре, образованные грануляционной тканью, содержащей эпителиоидные клетки, лимфоциты, макрофаги и плазматические клетки. Иногда обнаруживаются гигантские многоядерные клетки типа Пирогова— Лангханса. При фиброзной форме сифилитического орхита некротические изменения отсутствуют, преобладают диффузные разрастания соединительной ткани. Дифференциальную диагностику сифилитического орхита следует проводить с опухолевыми процессами яичка.

Прогноз неблагоприятный, как осложнение развивается бесплодие.

157

Малакоплакия яичка и его придатка — хроническое гранулематозное заболевание, всегда сочетающееся с инфекцией мочевыделительного тракта. Макроскопически пораженное яичко слегка увеличено, на разрезе выявляются желтовато-коричневые очаги размягчения, распространяющиеся на придаток. Микроскопически воспалительный инфильтрат содержит множество плазматических клеток и большие макрофаги (клетки Ганземанна). В цитоплазме последних присутствуют так называемые тельца Михаэлиса—Гутмана — концентрические пластинчатые структуры из дегенерирующих кальцинированных лизосом, в которых могут присутствовать бактерии. Тельца Михаэлиса—Гутмана имеют положительную реакцию на кальций (Koссa) и железо (Перлса). Считается, что заболевание связано с дефектом лизосом, не способных разрушать бактерии после их поглощения.

Неинфекционный орхит. И д и о п а т и ч е с к и й г р а н у л е м а - т о з н ы й о р х и т — редкое заболевание неизвестной этиологии, выявляется у мужчин от 30 до 80 лет (чаще в 50—60 лет). Обычно

ванамнезе есть указание на травму яичек. В патогенезе могут участвовать аутоиммунные механизмы (аутоиммунных орхит). Макроскопически яички увеличены, уплотнены. Микроскопически обнаруживается неказеозный гранулематоз из эпителоидных клеток и случайных гигантских многоядерных клеток, различное количество разрушенных семенных канальцев. Какие-либо микроорганизмы или фрагменты сперматогенных клеток, выступающих в роли инциирующего агента в пораженной ткани, отстутствуют. В придатке яичка могут быть сперматогенные гранулемы.

Опухоли яичка составляют до 1% всех новообразований у мужчин. Первичные опухоли яичка в 90—95% случаев происходят из половых клеток (герминогенные опухоли, герминомы). В остальных случаях опухоли возникают из клеток стромы и семенных канальцев. К этой группе относят опухоль из клеток Сертоли и опухоль из клеток Лейдига.

Метастатические вторичные опухоли яичка редки. Кроме опухолей кроветворных тканей (лимфомы и лейкозы), встречаются также метастазы рака предстательной железы, толстой кишки, легких.

Опухоли из половых клеток (герминогенные опухоли). Трансформированные незрелые половые клетки способны к дифференцировке

вразличные клеточные типы. Степень и направление диференцировки варьируют. Встречаются опухоли из соматических, внезародышевых и недифференцированных клеток. По характеру роста герминогенные опухоли подразделяют на рак in situ и инвазивные карциномы, куда относятся семинома, эмбриональный рак, рак желточного мешка,

158

хориокарцинома и тератокарцинома. Из опухолей формально доброкачественного течения встречаются тератомы и некоторые опухоли желточного мешка. Пики заболеваемости наблюдаются в детском возрасте (тератомы, опухоли желточного мешка), у 30—40-летних мужчин (в основном семиномы) и у мужчин после 50 лет.

Этиология и патогенез. Нельзя исключить роль предшествующих травм и инфекций. Крипторхизм значительно увеличивает риск герминогенных опухолей, особенно семиномы. Чем выше локализовались яички, тем больше риск заболевания. Опухолевый процесс редко затрагивает оба яичка. Герминогенные опухоли могут локализоваться

всреднеаксиальной области (средостении, крестцово-копчиковой области). Хромосомный анализ трансформированных клеток семиномы и тератомы выявил утрату длинного плеча 12-й хромосомы (12q). Изохромосома [i(12p)], моносомия 12 и делеция 12q встречаются с частотой 86%, 11% и 20% соответственно. Утраченный материал может также включать участок 12q22, содержащий ген MGF. Продукт экспрессии гена MGF — фактор стволовых клеток (гемопоэтический фактор роста) и лиганд рецептора, кодируемого протоонкогеном KIT. Гены MGF (12q22) и KIT (^ql2) играют ключевую роль

вэмбриональном и постэмбриональном развитии зародышевых клеток. Наследование хромосомных нарушений передается по аутосомнорецессивному типу.

Гистогенез. Клетками-предшественниками первичных опухолей яичка считаются пролиферирующие трансформированные незрелые половые клетки (рак in situ). Последние способны дифференцироваться в опухолевые клетки семиномы (недифференцированная опухоль) или клетки эмбрионального рака. Полипотентные клетки эмбрионального рака далее могут дифференцироваться в двух направлениях. При соматической дифференцировке из них образуются тератомы, а при внезародышевой — опухоли желточного мешка или хориокарциномы. Нередко в опухоли яичка или метастазах обнаруживается несколько клеточных типов. Кроме того, в метастазах тип дифференцировки опухолевых клеток может отличаться от такового

впервичном процессе.

Ра к i n s i t u . При микроскопическом исследовании обнаруживаются как интактные, так и пораженные извитые семенные канальцы, которые имеют утолщенную базальную мембрану и содержат крупные атипические клетки. Эти злокачественные клетки имеют светлую цитоплазму, крупное неправильной формы ядро с гиперхромным ядрышком занимает центральное положение. Сперматогенез отсутствует.

159

С е м и н о м а встречается в 50—60% всех герминогенных опухолей. Не обнаруживается до пубертатного периода, пик заболевания приходится на 40 лет. Наиболее частая форма — классическая семинома, реже — анапластический и сперматоцитарный типы. Классическая семинома диагностируется в 85—90% случаях семином.

Макроскопически плотная, бледно-серого цвета опухоль в большей половине случаев полностью замещает нормальную ткань яичка. Границы опухолевой ткани нечеткие. Микроскопически опухолевые клетки образуют компактные группы, разделенные соединительнотканными перегородками, инфильтрированными преимущественно Т-лимфоцитами. Опухолевые клетки напоминают сперматогонии. Клетки однообразны, имеют хорошо различимые границы, светлую цитоплазму, большое ядро с неравномерно распределенными крупными гранулами хроматина. В цитоплазме присутствует гликоген (PAS-реакция). Иногда, в 5—15% случаев, в опухолевой ткани присутствуют гигантские цитотрофобласты. Классическая семинома высоко чувствительна к ионизирующей радиации. Пятилетняя выживаемость больных после лучевой терапии составляет от 85 до 95%. Лечебный эффект химиотерапии — до 90%.

Анапластическая семинома обнаруживается в 5% всех случаев семином. По строению напоминает классический вариант семиомы. Опухолевые клетки имеют полиморфные ядра с крупными зернами хроматина, характерна высокая митотическая активность. Три или более митотических фигуры, наблюдаемые при большом увеличении микроскопа, подтверждают диагноз анапластической семиномы.

Сперматоцитарная семинома выявляется в пятидесятилетнем и старшем возрасте. Как и анапластическая семиома встречается в 5%.

Макроскопически мягкая, студенистая, желто-серая опухоль может достигать до 15 см в диаметре. Микроскопически в опухолевой ткани обнаруживаются три популяции трансформированных клеток: мелкие, среднего размера (наиболее многочисленные и напоминающие опухолевые клетки классической семиномы) и крупные клетки с ядрами, содержащими крупные зерна хроматина. Лимфатические инфильтраты отсутствуют. Сперматоцитарные семиномы редко малигнизируются, но их приходится дифференцировать

слимфомой яичек, имеющей более тяжелый прогноз.

Не с е м и н о м н ы е г е р м и н о г е н н ы е о п у х о л и возникают из незрелых половых клеток, трансформированных в полипотентные клетки (клетки эмбрионального рака). Клетки эмбрионального рака считаются клетками-предшественницами всех несеминомных герминогенных опухолей.

160

Э м б р и о н а л ь н ы й р а к . По частоте герминогенных опухолей эмбриональный рак стоит на втором месте (15—35%). Как правило, заболевание не встречаются до периода полового созревания. Макроскопически бледно-серого цвета вещество опухоли имеет множественные очаги некроза и кровоизлияний. Белочная оболочка

ипридаток яичка вовлекаются в опухолевый процесс в 20%. Микроскопически опухолевая ткань состоит из скоплений недифференцированных мелких клеток, формирующих ацинусы и папиллярные структуры. Клеточные границы размыты, ядро имеет крупные зерна хроматина. Клеточный полиморфизм и митозы более выражены, чем при классической семиноме. Химиотерапия дает положительный результат в 95—98%.

Тератомы происходят из трансформированных премейозисных или на ранней стадии мейоза зародышевых клеток, дающих начало клеткам всех трех зародышевых листков: эктодермы, мезодермы

иэнтодермы. Генетические основы трансформации и потенции экспрессировать гены различных клеточных фенотипов изучены слабо. У детей (с пиком заболевания в 10 лет) тератомы составляют половину герминогенных опухолей яичка, у взрослых — менее 5%. По классификации ВОЗ тератомы делят на три группы: зрелые, незрелые и тератомы с злокачественной трансформацией.

З р е л а я т е р а т о м а представляет собой плотную, поликистозную массу. В тератоме может быть обнаружен любой дифференцированный гистологический элемент. Чаще встречаются кожа, глиальная ткань, слизистая бронхов или желудочно-кишечного тракта, жировая ткань, хрящ, гладкомышечные клетки. Элементы тератомы погружены в мукоид или фиброзную строму. Редко обнаруживаются очаги некроза и кровоизлияний.

Н е з р е л а я т е р а т о м а в основном обнаруживается у взрослых. Гистологические элементы тератомы, в отличие от зрелой формы, менее дифференцированны. Часто присутствуют дифференцированные ткани.

Те р а т о м а с з л о к а ч е с т в е н н о й т р а н с ф о р м а ц и е й характеризуется присутствием плоских раковых клеток или саркоматозных мезенхимальных элементов. Возраст больного предопределяет прогноз заболевания. У мужчин зрелые тератомы рассматриваются как злокачественные, поскольку последние обладают потенцией к малигнизации и метастазированию, тогда как у детей тератомы даже с очагами недифферинцированных клеток считаются доброкачественными. У больных с метастазами, получавших только химиотерапию, полная ремиссия может быть достигнута в 50%—70%

161

случаев. Другие 10%—15% составляют случаи выздоровления, наступившего после хирургического удаления опухоли. Рецидивы наблюдаются у 10%—20% больных в первые 2 года после установления диагноза и начала лечения.

Опухоль желточного мешка — наиболее распространенная герминогенная опухоль у мальчиков в возрасте до 5 лет. Макроскопически на разрезе опухоли наблюдаются различной консистенции желтосерого цвета солидное вещество, кисты, очаги кровоизлияний и некроза. Микроскопически выявляется разнообразное строение опухоли (микрожелезистая, папиллярная, сетчатая, поликистозная). В опухолевых клетках и внеклеточных эозинофильных глобулах выявляется антитрипсин. Расширенные тубулярные пространства (микрокисты) выстланы уплощенными раковыми клетками, патогномоничны тельца Шиллера—Дюваля (фиброзные выпячивания в центр микрокист, содержащие кровеносный капилляр).

Хориокарцинома яичка (хорионэпителиома) — злокачественная опухоль яичек из половых клеток с внезародышевой дифференцировкой, по строению напоминает опухоль, возникающую из ткани плаценты беременной женщины. Состоит из одноядерных клеток со светлой цитоплазмой (напоминают клетки цитотрофобласта) и гигантских клеток (напоминают структуры синцитиотрофобласта). Макроскопически небольшого размера безболезненное уплотнение

сочагами некроза и кровоизлияний на разрезе. Реже встречаются хориокарциномы большого размера. Микроскопически синцитиотрофобласт представлен гигантскими клетками неправильной формы

ссильно вакуолизированной цитоплазмой. Цитотрофобласт образован клетками полигональной формы с круглым гиперхромным ядром

ималым объемом цитоплазмы. Опухоль крайне инвазивна, прорастает кровеносные сосуды, в результате появляются очаги кровоизлияний. В некоторых случаях гемморагический некроз выражен настолько сильно, что бывает достаточно трудно выявить живые опухолевые клетки, а тестикулярная хориокарцинома замещается рубцовой тканью. Хорикарцинома яичка, состоящая только из цитотрофобласта

исинцитиотрофобласта, встречается редко, чаще опухоль обнаруживается как компонент смешанных герминогенных опухолей.

Смешанные герминогенные опухоли. Почти половина герминогенных опухолей яичка состоит из более чем одного типа трансформированных половых клеток и относится к смешанным герминогенным опухолям. Существует более дюжины возможных комбинаций из разных типов опухолевых клеток. Наиболее часто встречаются следующие: 1) тератома и эмбриональный рак (тератокарцинома);

162