Lektsii_po_Patologicheskoy_Anatomii_Chastny_kurs / Лекции по Патологической Анатомии. Частный курс. М.А. Пальцев

Брюшной тиф. Брюшной тиф — острое кишечное инфекционное заболевание, вызываемое S.typhi abdominalis. Возбудитель является основным представителем большого рода (2500 серотипов) сальмонелл — жгутиковых грамотрицательных микробов, которые вызывают заболевание, называемое сальмонеллезом. Брюшной тиф — самая опасная форма сальмонеллеза, поэтому выделен в самостоятельную форму. Это антропоноз, источником являются больной человек и бактерионоситель.

Патогенез брюшного тифа. Заражение происходит алиментарным путем. Возбудитель с инфицированной водой или пищей попадает в тонкую кишку и размножается в ней, выделяя эндотоксин. Затем сальмонелла проникает через слизистую оболочку, не повреждая энтероциты (электронно-микроскопически отчетливо прослеживается интерэпителиальный путь проникновения возбудителя) через групповые и солитарные фолликулы, лимфатические сосуды и лимфатические узлы (первичный инфекционный комплекс)

вкровоток. Именно бактериемией манифестирует брюшной тиф, при этом диагноз можно поставить, выделив сальмонеллу из крови (гемокультура).

Сбактериемией, которая сохраняется в течение 1-й нед болезни, связаны генерализация инфекта и становление гуморального иммунитета. Начиная со 2-й нед заболевания, с помощью серологической реакции агглютинации (реакция Видаля) определяют антитела к возбудителю. Бактериемия приводит к началу элиминации возбудителя — сальмонеллы с током крови попадают в печень, далее — в желчные пути и желчный пузырь, где находят облигатную среду для своего существования. Не вызывая клинически выраженного холецистита, брюшнотифозные палочки интенсивно размножаются в желчи (бактериохолия), с которой и попадают

впросвет тонкой кишки. С этого момента сальмонеллы обнаруживаются во всех экскретах больных (фекалии, моча, пот, молоко лактирующих женщин), а посевы фекалий (копрокультура) становятся диагностическими тестами на 3-й, иногда 4-й нед заболевания.

Повторно (на сей раз с желчью) попадая в тонкую кишку, бактерии индуцируют многоступенчатые реакции гиперчувствительности

вгрупповых и солитарных фолликулах в связи с сенсибилизацией их при заражении (первая встреча) и бактериемии (вторая встреча). Эта реакция завершается некрозом и формированием язв.

Патологическая анатомия брюшного тифа складывается из местных и общих изменений.

53

Местные изменения развиваются прежде всего в терминальном отделе подвздошной кишки (илеотиф), иногда измененяется толстая кишка (колотиф), но чаще поражаются и тонкая, и толстая кишка (илеоколотиф), при этом в толстой кишке изменения выражены значительно слабее. Брюшной тиф — классическое циклическое заболевание, и изменения в кишечнике укладываются в следующие 5 стадий или периодов заболевания: мозговидного набухания, некроза, образования язв (стадия ”грязных язв”), чистых язв и заживления. Каждая стадия длится примерно неделю.

В с т а д и ю м о з г о в и д н о г о н а б у х а н и я групповые фолликулы увеличиваются настолько, что становятся видимыми невооруженным глазом, выступая над поверхностью слизистой оболочки

ввиде плоских овальных бляшковидных образований мягко-эласти- ческой консистенции, сероватого цвета с неровной поверхностью

ввиде борозд и извилин, напоминающих мозг ребенка. При гистологическом исследовании групповых фолликулов (пейеровых бляшек) лимфоциты видны в небольшом количестве. Они вытеснены на периферию моноцитами и крупными одноядерными макрофагами, образующими гранулемы. Таким образом, морфологическим выражением мозговидного набухания является острое продуктивное воспаление с образованием макрофагальных гранулем, отражающих реакцию гиперчувствительности замедленного (IV) типа. Раньше подобные гранулемы называли брюшнотифозными, а макрофаги — брюшнотифозными (или тифозными) клетками соответственно. В настоящее время дискутируется вопрос о наличии сальмонелл внутри или вне макрофагов в гранулемах — надежных сведений о наличии возбудителя нет. Слизистая оболочка над фолликулами гиперемирована, покрыта слизью (катаральное воспаление). Брыжеечные лимфатические узлы увеличены, сочные, мягкие, красноватого цвета.

В с т а д и ю н е к р о з а г р у п п о в ы х ф о л л и к у л о в брюшнотифозные гранулемы подвергаются некрозу, который начинается с поверхности бляшек, а затем, углубляясь, достигает мышечной

идаже серозной оболочек. Некротические массы, имбибированные желчью, приобретают желтоватую или зеленую окраску.

На 3-й нед заболевания некротические массы отторгаются

иформируются язвы (с т а д и я о б р а з о в а н и я я з в ), повторяющие форму фолликулов — они овальной формы, большим своим диаметром вытянуты по длиннику кишки. Края язв неровные, нависающие, дно покрыто некротическим детритом и экссудатом — ”грязные язвы”. Язвы появляются первоначально в терминальном отделе подвздошной кишки, затем — в проксимальных отделах.

54

На 4-й нед изъязвления приобретают правильную овальную форму, края их слегка закруглены, дно ровное, свободно от некротических масс (с т а д и я ч и с т ы х я з в ). Иногда дном таких язв является тонкая, как папиросная бумага серозная оболочка кишки, что завершается перфорацией язвы и последующим перитонитом.

На 5-й нед заболевания дно язв заполняется разрастающейся грануляционной тканью, на которую с краев наплывает регенерирующий эпителий и образуется нежный рубчик сероватого цвета, вытянутый по длиннику кишки — с т а д и я з а ж и в л е н и я я з в . Сходные с вышеописанными изменения развиваются в брыжеечных лимфатических узлах: пролиферация моноцитарных фагоцитов, вытесняющих лимфоциты; появление макрофагов и формирование брюшнотифозных гранулем; некроз гранулем, а затем их организация и петрификация. В ряде случаев о перенесенном брюшном тифе удается судить только по таким петрифицированным лимфатическим узлам.

Общие изменения при брюшном тифе прежде всего обусловлены персистирующей бактериемией, когда микроорганизмы проникают во все органы, включая кожу. На коже живота, боковых поверхностях груди и на спине на 8—10-й день заболевания появляется розеолезная сыпь в виде мелких розовато-красных пятнышек, исчезающих при надавливании. При этом в сосочковом слое дермы находят отек, гиперемию сосудов и воспалительные инфильтраты из лимфоцитов, гистиоцитов, плазматических и тучных клеток. Эпидермис разрыхлен, с явлениями гиперкератоза. В печени, селезенке, костном мозге, лимфатических узлах, желчном пузыре, легких находят брюшнотифозные гранулемы.

Иногда местные изменения при брюшном тифе уступают общим. При этом из очагов гранулематозного поражения высеваются сальмонеллы, а ведущими клиническими проявлениями становятся поражение легких (пневмотиф), гортани (ларинготиф) или желчных путей (холангиотиф). Это так называемые атипичные формы течения брюшного тифа.

Помимо специфических, присущих только брюшному тифу, в других органах находят изменения, характерные для любого инфекционного процесса — гиперпластические изменения в органах лимфатической системы и дистрофические — в паренхиматозных. Селезенка обычно увеличена в 3—4 раза, капсула ее напряжена, на разрезе пульпа вишневого цвета, с обильным соскобом, иногда с инфарктами. Микроскопически выявляется выраженная гиперплазия лимфоидной ткани, а также характерные брюшнотифозные гранулемы.

55

В миокарде, печени и почках находят дистрофические изменения. Изредка развивается брюшнотифозный холецистит.

Осложнения брюшного тифа делятся на кишечные и внекишечные. К кишечным осложнениям следует отнести прежде всего кровотечение и перфорацию язв. Кровотечение обычно возникает на 3-й нед заболевания, иногда оно оказывается смертельным. Перфорация чаще возникает на стадии чистых язв, когда, освобождаясь от некротического детрита, язва углубляется, нередко до серозной оболочки. При этом прободение происходит в области гранулем, а они, как известно, располагаются не только в слизистой оболочке, где их больше всего, но и в других слоях стенки, распространяясь вглубь по ходу лимфатических сосудов. Следствием перфорации является смертельное осложнение — перитонит. Однако иногда перитонит возникает без перфорации язв. Это происходит в связи с попаданием в брюшную полость распадающихся при некрозе мезентериальных лимфатических узлов или фрагментов селезенки при надрыве пульпы в случаях субкапсулярного расположения гранулем.

К внекишечным осложнениям относят гнойный перихондрит гортани, восковидные некрозы прямых мышц живота, остеомиелиты

ипериоститы ребер или большеберцовой кости, артриты, цистит

ипростатит. В настоящее время эти осложнения представляют лишь исторический интерес — они возникали в доантибиотический период. Сейчас при брюшном тифе осложнения возникают преимущественно в связи с присоединением вторичной инфекции (стрептококков, стафилококков, синегнойной палочки). В этих случаях развиваются бронхопневмония или внутримышечные абсцессы.

Крайне редко развивается брюшнотифозный сепсис, при котором местные (кишечные) изменения практически отсутствуют, но ярко выражен ”тифозный статус”: бред, потеря сознания, нарушение слуха, гектическая температура.

Прогноз в настоящее время благоприятный в связи с наличием антибактериальных препаратов. Осложнения редки. Смерть наступает в 1—3% случаев от кишечных осложнений, чаще — перитонита, а также от сепсиса. После перенесенного брюшного тифа остается стойкий иммунитет. Однако возможно развитие бактерионосительства, которое у 3% больных становится пожизненным.

Идиопатические воспалительные заболевания кишечника. Идиопатические хронические воспалительные заболевания кишечника — болезнь Крона и язвенный колит. Последний в русскоязычной литературе обозначается как неспецифический язвенный колит.

56

Болезнь Крона представляет собой воспалительное заболевание с вовлечением в процесс всех слоев стенки кишечника и характеризуется прерывистым (сегментарным) характером поражения различных отделов желудочно-кишечного тракта. Следствием трансмурального воспаления является образование свищей и абсцессов. Заболевание имеет многообразную клиническую картину с различными кишечными и внекишечными проявлениями и осложнениями. Полное излечение невозможно.

Язвенный колит представляет собой поражение слизистой оболочки толстой кишки, которое локализуется преимущественно в дистальных ее отделах. Изменения первоначально возникают в прямой кишке, затем последовательно распространяются в проксимальном направлении и примерно в 10% случаев захватывают всю толстую кишку. Излечения удается достичь после тотальной колэктомии.

Болезнь Крона и язвенный колит в клиническом отношении имеют между собой больше сходства, нежели различий.

Эпидемиология. Заболеваемость идиопатическим воспалительным заболеванием кишечника колеблется в разных странах в широких пределах — от 0,05 до 13,2 на 100 тыс. человек. Распространенность неспецифического язвенного колита и болезни Крона имеет общие закономерности. В северных странах, таких как Англия, Швеция, Норвегия, США отмечается наибольшая заболеваемость. Напротив, в странах Южной Европы, Азии, Ближнего Востока, Южной Африки и Австралии заболеваемость низкая. Это дает основание полагать, что на возникновение этих заболеваний влияют факторы внешней среды. В России систематических исследований по заболеваемости идиопатическим воспалительным заболеванием кишечника до 1996 г. не проводилось. В Московской области, например, заболеваемость болезнью Крона составила 2,7, неспецифическим язвенным колитом — 20,1 на 100 тыс. человек.

Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о повсеместном увеличении частоты идиопатического воспалительного заболевания кишечника, особенно болезни Крона. Так, например, в Исландии в период 1970—79 гг. по 1980—89 гг. заболеваемость неспецифическим язвенным колитом выросла в 2 раза, болезнью Крона — в 3 раза, в Дании болезнь Крона участилась в 6 раз. Вообще за последние 30 лет заболеваемость идиопатическим воспалительным заболеванием кишечника увеличилась в 5 раз. Однако об истинной заболеваемости судить трудно, так как больные с этими страданиями к врачам обращаются поздно и правильный диагноз ставится через 2—5 и более лет от начала заболевания.

57

Болеют идиопатическим воспалительным заболеванием кишечника все возрастные группы — от грудных детей до стариков, но наиболее часто молодые — от 15 до 30 лет. Для болезни Крона возрастным пиком считается 20—29 лет, для неспецифического язвенного колита — 20—40 лет. Второй возрастной пик заболеваемости приходится на 60—80 лет. Бимодальное распределение заболеваемости связывают с разными этиологическими факторами — генетическими у молодых и действием средовых факторов у пожилых. Не исключено, что у пожилых идиопатическое воспалительное заболевание кишечника нивелирует ишемический колит.

Считается, что неспецифический язвенный колит одинаково часто поражает мужчин и женщин. Напротив, во всем мире отмечается несколько большая заболеваемость болезнью Крона среди женщин, с соотношением 1:1,8.

Итак, молодой возраст, тяжелое течение с частой пожизненной инвалидизацией, повсеместное нарастание заболеваемости делают проблему идиопатических воспалительных заболеваний кишечника чрезвычайно актуальной.

Этиология идиопатических воспалительных заболеваний кишечника до настоящего времени неизвестна. Существуют лишь многочисленные теории. Обсуждаются инфекционная, иммунная, сосудистая, генетическая теории, а также влияние факторов внешней среды.

Наибольший интерес вызывала инфекционная теория, так как подразумевалось, что хроническое воспаление должно поддерживаться каким-либо возбудителем. Современная концепция о роли инфекционного агента предполагает следующие возможные механизмы его участия: персистирующая инфекция, иммунный ответ на кишечную микрофлору с измененными свойствами, повышенная проницаемость слизистой оболочки для бактериальных метаболитов (нарушение барьерной функции слизистой оболочки), измененный иммунный ответ на нормальную кишечную микрофлору.

В качестве персистирующего агента прежде всего предполагалась микобактерия туберкулеза — сходность клиники, локализации и осложнений. Однако убедительных доказательств получить не удалось. Другим возбудителем, который связывают с возникновением болезни Крона, является вирус кори, поскольку в Швеции после нескольких эпидемий кори было отмечено увеличение заболеваемости болезнью Крона. Удалось проследить, что инфицирование вирусом кори во внутриутробном и неонатальном периоде вызывает ряд иммунологических нарушений, что приводит к гранулематозному

58

васкулиту и микротромбозу брыжеечных сосудов с формированием впоследствии микроинфарктов, которые иногда являются прелюдией

кболезни Крона. При этом в гранулемах иногда обнаруживались антигены возбудителя. Однако большинство авторов рассматривает коревую инфекцию скорее не в качестве этиологического фактора болезни Крона, а как один из неспецифических триггерных моментов в развитии идиопатических воспалительных заболеваний кишечника. Антигены других бактерий (Escherichia coli, Listeria monocitogenesis, Klebsiella pneumoniae) обнаруживались только в очагах некроза, но не в гранулемах. Эти находки свидетельствуют о вторичном инфицировании язв и отвергают этиологическую роль этих возбудителей. У пациентов с идиопатическим воспалительным заболеванием кишечника выявляется кишечная микрофлора с измененной вирулентностью — повышенная адгезия, повышенная гидрофобность, усиленная продукция эпителиальных токсинов, иммуномодулирующих пептидов, муцин-деградирующих энзимов, гиалуронидазы, белков теплового шока, суперантигенов.

Однако и нормальная кишечная флора и ее метаболиты (эндотоксины, хемотаксические пептиды) при определенных условиях поддерживают в кишке хроническое воспаление, что завершается нарушением барьерной функции слизистой оболочки. И на нормальную кишечную флору может быть измененный иммунный ответ — в участках скоплений анаэробной флоры обнаруживают антиэпителиальные антитела, перекрестно реагирующие с бактериальными эпитопами. Это приводит к развитию хронического воспаления и повреждения слизистой оболочки кишки. Воспалительный процесс, в свою очередь, сопровождается активацией местной иммунной системы: при активации идиопатических воспалительных заболеваний кишечника интраэпителиальные лимфоциты продуцируют значительное количество IgG (у здоровых преобладает IgA). В настоящее время установлено, что эти антитела направлены против цитоплазматических протеинов кишечной микрофлоры. Следовательно, обострение, а иногда и дебют идиопатических воспалительных заболеваний кишечника связаны со срывом толерантности

кнормальной кишечной микрофлоре.

Значительный рост идиопатических воспалительных заболеваний кишечника в последние годы обусловлен прежде всего факторами внешней среды. Наиболее изучены курение, прием оральных контрацептивов, диетические факторы, использование антибиотиков. Показано, что заболеваемость идиопатическим воспалительным заболеванием кишечника у курящих в 2 раза выше, чем у некурящих,

59

причем выявлен и дозозависимый эффект курения — чем больше интенсивность курения, тем выше риск возникновения болезни Крона. У детей курящих родителей в 2 раза чаще развивается неспецифический язвенный колит и в 5 раз чаще — болезнь Крона. Предполагаемый патофизиологический механизм включает в себя нарушение образования слизи в кишечнике, ослабление ректального кровотока, иммунологические эффекты (обнаружено нарушение соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров и продукции цитокинов).

Ряд авторов связывают идиопатические воспалительные заболевания кишечника с приемом оральных контрацептивов. При этом механизм влияния не расшифрован, но считают, что эстрогены, возможно, способствуют возникновению микротромбов, которые и лежат в основе патологических изменений, прежде всего при болезни Крона.

Достоверность влияния диетических факторов на возникновение идиопатических воспалительных заболеваний кишечника не доказана. Однако полагают, что употребление жиров, в частности длинноцепочечных триглицеридов, коррелирует с заболеваемостью идиопатическим воспалительным заболеванием кишечника. Обсуждается роль омега-3-й жирных кислот, которые метаболизируются с участием иммунорегуляторных лейкотриенов и простагландинов. На опыте использования элементарных диет у больных идиопатическим воспалительным заболеванием кишечника удавалось вызвать длительные ремиссии.

Рост заболеваемости идиопатическим воспалительным заболеванием кишечника происходит параллельно с широким использованием антибиотиков. Данные популяционных исследований подтверждают повышенный риск заболевания идиопатических воспалительных заболеваний кишечника у лиц, получавших антибиотики. Известно, что антибиотики изменяют биологические свойства кишечной флоры, и у лиц с генетической предрасположенностью к идиопатическим воспалительным заболеваниям кишечника возможна их манифестация на фоне приема антибиотиков.

Генетические факторы. Существуют многочисленные факторы доказательства генетической обусловленности болезни Крона и неспецифического язвенного колита. Исследовались генетические маркеры, включающие группы крови, состояние секреторов, альфа1-антитрипсин — какой-либо корреляции с идиопатическим воспалительным заболеванием кишечника не выявлено. Обнаружена некоторая восприимчивость к идиопатическим воспалительным заболеванием кишечника лиц с генами, кодирующими 6 и 7 пары хромосом.

60

Учитывая, что способность иммунной системы регулировать воспаление генетически детерминирована, у больных идиопатическим воспалительным заболеванием кишечника изучались маркеры генов, участвующих в регуляции иммунного ответа. Изучалась связь идиопатических воспалительных заболеваний кишечника с генами I и II классов системы гистосовместимости HLA. Доказана связь болезни Крона с аллелью DRB1 у европейцев. Напротив, аллель HLA DPB1 крайне редко выявляется у больных болезнью Крона и, возможно, является протективной в отношении этого заболевания. Для неспецифического язвенного колита характерна ассоциация с HLA — DR2(85%) и HLA-DO1wl (96%).

Принимая во внимание центральную роль цитокинов в модулировании иммунного ответа, пытались выявить мутации или полиморфизм в генах, кодирующих цитокины. Доказана связь болезни Крона с определенным гаплотипом микросателлитов фактора некроза опухолей (ФНО). В перицентромерном регионе 16-й хромосомы были открыты локусы, предрасполагающие к развитию болезни Крона. Именно в этих локусах располагаются гены, определяющие структуру молекулы адгезии — сиалофорина, рецепторов к интер- лейкину-4 и С3-компоненту комплемента. Наконец, наличие семейных случаев идиопатических воспалительных заболеваний кишечника, высокий риск развития их у родственников первой степени родства с больными болезнью Крона (3,9%, что в 13 раз выше, чем в контрольной популяции) подтверждают генетическую предрасположенность к этим заболеваниям. Кроме того, отмечается высокая частота заболевания идиопатическим воспалительным заболеванием кишечника у моно- и дизиготных близнецов.

Имеются многочисленные данные, свидетельствующие о нарушении клеточного и гуморального иммунитета у больных идиопатическим воспалительным заболеванием кишечника. Помимо гипергаммаглобулинемии и гиперпродукции IgG у всех больных неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона обнаруживаются антитела к цитоплазматическим антигенам нейтрофилов и моноцитов — ANCA (антинейтрофильные цитоплазматические антитела). При болезни Крона их обнаруживают у 27% больных, а при неспецифическом язвенном колите — у 70%. Обычно ANCA обнаруживают при системных васкулитах, первичном склерозирующем холангите (82%), т.е. при заболеваниях с выраженными иммунными нарушениями. Наличие их при идиопатических воспалительных заболеваниях кишечника оставляет вопрос открытым — либо речь идет о патологическом процессе, непосредственно ассоциированном

61

с иммунным феноменом, либо иммунный ответ является вторичным по отношению к развившимся поражениям.

Неспецифический язвенный колит. Патологический процесс при язвенном колите всегда начинается в прямой кишке и в редких случаях ограничивается только этим отделом (проктит). Воспаление постепенно распространяется в проксимальном направлении, захватывая прилежащие отделы сигмовидной (проктосигмоидит), затем нисходящей ободочной кишки (левосторонний колит) и из относительно изолированного превращается в тотальный колит. Иногда в воспалительный процесс вовлекается дистальный отдел подвздошной кишки (ретроградный или back-wash-илеит).

Клинически заболевание проявляется диареей — учащенный жидкий стул от 5—10 раз/сут до бесчетного количества раз, включая ночное время. В фекалиях — кровь. Больные часто жалуются на боли в левой половине живота и на тенезмы.

Морфологические изменения при неспецифическом язвенном колите зависят от характера течения заболевания, которое может быть острым, в том числе молниеносным, и хроническим. Последняя форма протекает в двух вариантах — рецидивирующем или с непрерывным течением.

О с т р а я ф о р м а н е с п е ц и ф и ч е с к о г о я з в е н н о г о к о л и т а . Складки слизистой оболочки утолщены или, наоборот, сглажены, резко отечны, полнокровны, покрыты полупрозрачной слизью, гноевидными наложениями или тонким слоем фибрина. Видны многочисленные эрозии и язвы. Язвы расположены беспорядочно, определенной ориентации их к просвету кишки нет. Язвы разных размеров, чаще крупные, неправильной формы, с подрытыми нависающими краями. Даже крупные язвы, обычно неглубокие, локализуются в слизистой оболочке: дном их, как правило, служит подслизистая основа. Нередко вместе с типичными язвами видны многочисленные эрозии в виде ”червоточин”, при этом слизистая напоминает фетр, изъеденный молью.

В начальных стадиях заболевания эрозий и язв может не быть. Поэтому говорят о существовании своеобразной формы ”язвенного колита без язв”, при которой изменения слизистой оболочки минимальны, а клинические проявления выражены настолько тяжело, что заболевание не поддается консервативной терапии и требует оперативного вмешательства.

Характерным признаком острой формы неспецифического язвенного колита являются воспалительные полипы и псевдополипы: в слизистой оболочке наряду с язвами видны единичные или

62