Lektsii_po_Patologicheskoy_Anatomii_Chastny_kurs / Лекции по Патологической Анатомии. Частный курс. М.А. Пальцев

2) тератома, эмбриональный рак и семинома; 3) эмбриональный рак и семинома. При таких комбинациях могут присутствовать

икомпоненты опухоли желточного мешка. Тератокарцинома в 20% (чаще, чем эмбриональный рак) обнаруживается уже после развития метастазов.

Вотдельных случаях при безболезненной опухоли яичка ошибочно ставят диагноз эпидидимита или орхита. Иногда первые симптомы заболевания обусловлены метастазами. Возможна обструкция мочеточников (проявление поражений парааортальных лимфатических узлов). Также можно наблюдать боли в животе или легочную симптоматику, обусловленную множеством метастатических узлов.

Опухолевые маркеры. Присутствие в крови характерных продуктов опухолевых половых клеток помогает в диагностике, лечении

ипрогнозировании заболевания. Содержание в крови опухолевых маркеров уменьшается после орхиэктомии (резекция яичка) и вновь повышается при повторном росте опухоли.

Метастазирование. Опухолевая ткань из трансформированных половых клеток прорастает в придаток и метастазирует в регионарные лимфатические узлы и легкие. Хориокарцинома в отличие от других герминогенных опухолей сразу диссеминирует гематогенным путем в легкие. В порядке снижающейся частоты метастазы обнаруживаются в ретроперитонеальных лимфатических узлах, легких, печени и лимфатических узлах средостения. Отдаленные метастазы обычно выявляются в первые 2 года после диагностики и хирургического лечения. Метастазы несеминомных герминогенных опухолей, леченных химиотерапией после орхиэктомии, представлены компонентами тератомы.

Опухоли из клеток стромы и семенных канальцев. Первичный опухолевый рост из клеток Сертоли, клеток Лейдига и гранулезных клеток составляет 5% от всех опухолей яичка. Встречаются опухоли из одного типа клеток или смешанные — из клеток Сертоли и клеток Лейдига.

О п у х о л ь и з к л е т о к Л е й д и г а . Редкое новообразование (около 2% от всех опухолей яичка), развивающееся из интерстициальных клеток Лейдига. Заболевание выявляется у мальчиков старше 4 лет и у мужчин от 30 до 60 лет. Функционально активные клетки синтезируют андрогены и/или эстрогены, уровень которых в крови может быть повышен. Активность опухолевых клеток у мальчиков в препубертатном периоде приводит к преждевременному физическому и половому развитию. У мужчин в некоторых случаях, наоборот, обнаруживаются феминизация и гинекомастия.

163

Макроскопически размер опухоли колеблется от 1 до 10 см в диаметре, на разрезе опухолевая ткань желтовато-бурого цвета разделена фиброзными трабекулами, наподобие долек. Микроскопически опухоль состоит из пластов полигональной формы клеток с центрально расположенным округлым ядром. В хорошо дифференцированных опухолевых клетках, как и в нормальных клетках Лейдига,

вцитоплазме могут присутствовать специфические кристаллы Рейнке (прямоугольные эозинофильные включения), гранулы липофусцина. В 70—90% опухоль из клеток Лейдига доброкачественная, однако по гистологической картине трудно установить характер роста опухоли. Все опухоли из клеток Лейдига у мальчиков и почти все у мужчин поддаются хирургическому (орхидэктомия) излечению.

Оп у х о л ь и з к л е т о к С е р т о л и составляет 2—3% всех тестикулярных новообразований. Обычно опухоль обнаруживается

впервые сорок лет жизни, в 20% выявленных случаев — злокачественная. Макроскопически это плотное желто-серого цвета на разрезе небольшого размера (1—3 см) новообразование с четкими границами. Микроскопически клетки в хорошо дифференцированных опухолях формируют трубочки, в менее дифференцированных — образуют гнездные скопления и тяжи. Опухолевые клетки имеют цилиндрическую форму, светлую цитоплазму. Хроматин локализуется около ядерной мембраны. В каждом третьем случае опухоль включает трансформированные клетки Лейдига и относится к смешанным опухолям из клеток стромы яичка. Впервые больные обращаются за помощью при увеличении объема мошонки или при эндокринных нарушениях (гинекомастия). Лечение хирургическое — орхидэктомия.

Го н а д о б л а с т о м ы — смешанные опухоли из половых клеток, клеток стромы и семенных канальцев, включая клетки Лейдига

иклетки Сертоли. Практически все гонадобластомы возникают при дисгенезии яичек.

Лимфома яичка — неходжкинская В-клеточная лимфома — частая форма новообразований яичек у мужчин старше 55—60 лет. В большинстве случаев увеличение яичка является одним из первых проявлений заболевания, имеющего уже к этому времени системный характер. Макроскопически лимфома представляет собой гомогенную массу с гладкой поверхностью. Микроскопически крупные полиморфные клетки лимфомы диффузно инфильтрируют интерстициальную ткань вокруг интактных семенных канальцев. В 40% встречается билатеральное поражение яичек. Прогноз неблагоприятный, 5-летняя выживаемость в 12% случаев лимфомы яичка.

164

Эпидермоидная киста яичка встречается у мужчин в возрасте от 20 до 40 лет. В паренхиме яичка обнаруживается киста, содержащая ороговевшие массы. Снаружи киста окружена волокнистой соединительной тканью, изнутри выстлана многослойным плоским ороговевающим эпителием. Часть стенки кисты может быть кальцифицирована. Отсутствие придатков кожи отличает эпидермоидную кисту от тератомы. Гораздо реже, в любом возрасте, в паренхиме яичка встречаются простые кисты. Различающиеся по размеру полости, выстланные однослойным плоским или кубическим эпителием, содержат прозрачную жидкость.

Болезни оболочек яичка. Гидроцеле (водянка яичка или влагалищной оболочки яичка) — наиболее частая форма опухолеподобного образования мошонки. Заболевание характеризуется накоплением серозной жидкости внутри влагалищной оболочки яичка.

Водянка яичка развивается в случае гиперпродукции жидкости (воспалительный процесс яичка и его придатка), нарушенной реабсорбции (обструкция лимфатических или венозных сосудов семенного канатика или в забрюшинном пространстве), может быть осложнением варикозэктомии или сопутствовать опухолевому процессу в яичке. Одностороннее поражение встречается при неосложненной форме заболевания.

При неосложненной форме заболевания влагалищная оболочка гладкая, блестящая. При инфицировании или опухоли оболочка тусклая, утолщена.

Исходы и осложнения. Гидроцеле может инфицироваться, возможно кровоизлияние в гидроцеле. Лечение хирургическое, аспирация жидкости дает лишь временный результат.

Различной степени выраженности врожденная водянка обнаруживается у 6% новорожденных мальчиков. Врожденная водянка наблюдается при неполным заращении влагалищного отростка брюшины. Врожденная водянка яичка сообщается с брюшной полостью через открытый влагалищный отросток (потенциальный грыжевой канал), способный у новорожденных спонтанно облитерироваться. Обычно к первому году жизни ребенка гидроцеле проходит самостоятельно. Если к двум годам водянка яичка самостоятельно не проходит, то показано хирургическое лечение.

Гематоцеле — обычно связанное с травмой скопление крови (кровоизлияние в гидроцеле) внутри оболочек яичка.

Сперматоцеле — кистозное расширение канальцев сети яичка или выносящих канальцев, содержащее сперматозоиды. Выявляется как опухолевидное образование, прилегающее к придатку яичка. Дифференциальную диагностику проводят с гидроцеле. При увеличении размера кисты показано хирургическое лечение.

165

Варикоцеле — аномальное расширение вен семенного канатика. Частота заболевания варьирует от 8 до 23%. В 80% варикоцеле обнаруживается с левой стороны, в месте слияния яичковой вены с левой почечной веной. Реже встречается двустороннее поражение. Патология может сочетаться с бесплодием, что, возможно, обусловлено повышением температуры в мошонке.

Микроскопически в биопсийном материале ткани пораженного яичка выявляются участки отслоения некротизированного сперматогенного эпителия, перитубулярный склероз, различная степень атрофии яичка. Лечение хирургическое — лигирование пораженного сосуда.

Фиброзные псевдоопухоли. В белочной оболочке выявляются фиброзные уплотнения в форме пластинок или узелков. Считается, что последние могут быть последствием травмы или воспалительного процесса (орхит). В половине случаев патология сочетается с гидроцеле. Клинические признаки заболевания требуют проведения дифференциальной диагностики с опухолевыми заболеваниями яичка.

Пролиферация мезотелиальных клеток — локальное или диффузное доброкачественное разрастание мезотелиальных клеток. Встречается случайно при хирургических вмешательствах, обычно по поводу гидроцеле.

Киста белочной оболочки — редкая патология белочной оболочки, встречающаяся у мужчин старше 40 лет. На передней боковой поверхности яичка обнаруживается до 4 см в диаметре одноили многокамерная (ячеистая) киста, содержащая прозрачную или подкрашенную кровью жидкость. Изнутри киста выстлана однослойным плоским или кубическим эпителием.

Заболевания придатка яичка. Обычно диагностируются воспалительные заболевания, реже опухолевый рост. У мальчиков, матери которых во время беременности применяли диэтилстильбэстрол, в придатке обнаруживаются кистозные расширения в сочетании с гипоплазией яичек и крипторхизмом. Приобретенные кисты (сперматоцеле) встречаются чаще врожденных.

Восходящий бактериальный эпидидимит бывает острым и хроническим. Наиболее часто острый эпидидимит (в сочетании с инфекцией мочевых путей) у молодых мужчин вызывается N. gonorrhoeas и С. trachomatis,

упожилых — Е. соli. Путь проникновения инфекции — урогенный.

Всвежем случае характерны типичные признаки острого воспаления. Микроскопически в просвете инфильтрированного нейтрофилами протока придатка обнаруживаются многочисленные нейтрофильные лейкоциты. При хроническом эпидидимите возможно формирование инкапсулированных абсцессов, диффузная инфильт-

166

рация стенки протока плазматическими клетками, макрофагами, лимфоцитами, фиброз и облитерация просвета.

Прогноз вариабельный. Как осложнение эпидидимита, вызванного N. gonorrhaeae, развивается бесплодие.

Туберкулезный эпидидимит. Туберкулезная инфекция распространяется на придаток яичка ретроградно по мочевыводящим путям,

ипоэтому всегда сочетается с туберкулезом последних. Первичный очаг при этом локализуется в легких.

Характерно гранулематозное воспаление и межуточный склероз. Макроскопически выявляется плотный увеличенный придаток. Семявыносящий проток утолщается или принимает четкообразную форму. Микроскопически в очаге поражения выявляются типичные для туберкулеза гранулемы с центральной зоной казеозного некроза. В случае прогрессирования заболевания инфекция распространяется

ина ткань яичка (туберкулезный эпидидимоорхит).

Семенная (сперматозоальная) гранулема — активный воспалительный процесс против сперматозоидов, проникших в интерстициальную ткань придатка. Более 50% случаев семенной гранулемы обнаруживаются у мужчин в двадцатилетнем возрасте.

Оснащение лекции

Макропрепараты: камни почки и гидронефроз, нодулярная гиперплазия предстательной железы и гипертрофия стенки мочевого пузыря, рак предстательной железы, семинома яичка.

Микропрепараты: гидронефроз, переходно-клеточная папиллома мочевого пузыря, переходноклеточный рак мочевого пузыря, хронический простатит, надулярая гиперплазия предстательной железы, аденокарцинома предстательной железы, семинома яичка.

Лекция № 31

БОЛЕЗНИ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ И МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ. БОЛЕЗНИ ШЕЙКИ МАТКИ.

БОЛЕЗНИ ТЕЛА МАТКИ. БОЛЕЗНИ МАТОЧНЫХ ТРУБ. БОЛЕЗНИ ЯИЧНИКОВ. БОЛЕЗНИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

Болезни женских половых органов. Болезни шейки матки. Ц е р - в и к а л ь н а я э к т о п и я . Шейка матки делится на влагалищную часть, выстланную многослойным плоским эпителием, и церви-

167

кальный канал, выстланный однорядным цилиндрическим эпителием. Граница соединения между многослойным и однослойным эпителием часто не совпадает с линией отверстия канала шейки матки. В этом случае при внешнем осмотре в области наружного зева определяются участки красного цвета, так как под однослойным эпителием просвечивает богатый сосудами подэпителиальный слой. Такие изменения называют цервикальной эктопией (эрозия, псевдоэрозия, эктропион). Цервикальная эктопия характерна для новорожденных, часто наблюдается у женщин детородного возраста. В участках цервикальной эктопии может происходить замена однослойного эпителия на многослойный путем врастания многослойного эпителия под однослойный или путем плоскоклеточной метаплазии. Область между старой границей многослойного плоского эпителия и вновь образованной границей называют зоной трансформации, именно в этой зоне чаще всего наблюдаются предраковые изменения и рак.

В о с п а л и т е л ь н ы е з а б о л е в а н и я ш е й к и м а т к и (цервициты) могут вызываться разнообразными возбудителями, чаще всего — хламидиями, вирусом простого герпеса, вирусом папилломы человека, гонококками, трихомонадами, грибами рода Candida.

Острый цервицит характеризуется отеком и полнокровием шейки, наличием гнойных выделений. Микроскопически отмечаются выраженная инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами, отек и полнокровие. Часто воспаление сопровождается дистрофией и некрозом эпителиоцитов с формированием эрозии. Эрозии, как правило, быстро заживают, на их месте развивается грануляционная ткань, покрытая многослойным плоским эпителием.

Хронический цервицит характеризуется лимфомакрофагальной инфильтрацией подэпителиальной ткани, часто с примесью плазматических клеток. При интенсивном воспалении инфильтрат может распространяться на эпителиальный слой. В эпителии встречаются признаки акантоза, гиперкератоза, клеточного полиморфизма. Хронический цервицит трудно поддается терапии.

П о л и п э н д о ц е р в и к с а часто протекает бессимптомно, но может вызывать кровянистые выделения или лейкоррею. Образуется вследствие очаговой гиперплазии эндоцервикса, микроскопически представлен фиброзной тканью и эндоцервикальными железами в разном соотношении. Полип выстлан эндоцервикальным эпителием. В строме полипа почти всегда обнаруживают воспалительную инфильтрацию. Малигнизация эндоцервикальных полипов наблюдается крайне редко.

168

Р а к ш е й к и м а т к и — наиболее частая локализация рака матки. При данной локализации рака профилактика, ранняя диагностика и лечение позволяют значительно снизить заболеваемость

исмертность. В России рак шейки матки занимает 7-е место среди причин смерти женщин от злокачественных новообразований. Наиболее часто рак шейки матки развивается у женщин в возрасте 40—49 лет, но иногда он возникает у детей и очень пожилых женщин. Наиболее высок риск при раннем начале половой жизни и частой смене сексуальных партнеров.

Рак шейки матки практически никогда не развивается в неизмененной шейке, ему предшествуют диспластические изменения.

Дисплазия эпителия характеризуется появлением в толщи эпителиального пласта клеток с различной степенью атипии, утратой полярности и комплексности. В зависимости от распространенности поражения выделяют три степени дисплазии. При слабой дисплазии поражение затрагивает лишь нижнюю треть толщи эпителиального пласта, при умеренной дисплазии поражены нижние 2/3 эпителия, при тяжелой дисплазии поражение распространяется на верхнюю треть эпителия. При поражении всей толщи эпителиального пласта диагностируется карцинома in situ. В настоящее время описанные изменения эпителия обозначают также термином ”цервикальная интраэпителиальная неоплазия” (CIN).

CIN1 и CIN2 соответствуют слабой и умеренной дисплазии, соответственно, в понятие CIN3 включены тяжелая дисплазия

икарцинома in situ. Эти два процесса объединены вместе потому, что тактика лечения больных при них одинакова, требуется обязательное хирургическое удаление пораженного участка.

Вразвитии интраэпителиальной неоплазии шейки матки большое значение придается инфекционным заболеваниям, главным образом, папилломавирусной инфекции. Различные типы папилломавируса обладают разным онкогенным потенциалом. Типы 6, 11 имеют низкий онкогенный потенциал и встречаются преимуществено при CIN1 и 2. Наиболее тяжелые изменения вызывают вирусы типов 16, 18, 31, 33.

Выделяют эндо-, экзофитную, смешанную и язвенно-инфильт- ративную формы роста опухоли, которые во многом определяют особенности клинического течения болезни. Опухоль обычно быстро прорастает окружающую шейку матки клетчатку, мочевой пузырь, прямую кишку. Образуются влагалищно-прямокишечные и влага- лищно-пузырные свищи, которые быстро приводят к развитию септических осложнений.

169

Микроскопически рак шейки матки чаще всего имеет строение плоскоклеточного рака. Кроме плоскоклеточного, в шейке могут развиться аденокарцинома (чаще — муцинозная), железисто-плос- коклеточный рак, недифференцированный рак и другие виды рака.

Метастазирует рак шейки как лимфогенно, так и гематогенно. Поражаются лимфатические узлы малого таза, забрюшинные, ретроградно — паховые лимфатические узлы. Гематогенные метастазы наиболее часто обнаруживаются в легких, печени, костях. Возможны также имплантационные метастазы с развитием карциноматоза брюшины.

Болезни тела матки. Отличительной особенностью женских половых органов является развитие в них циклических изменений в ходе овариально-менструального цикла. В начале овариальноменструального цикла в яичнике созревает фолликул, содержащий яйцеклетку. Клетки фолликула синтезируют эстрогены. На 13—15-й дни цикла происходит разрыв фолликула — совершается овуляция. Зрелая яйцеклетка попадает в просвет маточной трубы, а на месте лопнувшего фолликула формируется желтое тело, которое начинает продуцировать прогестерон. В органах-мишенях женской половой системы возникают циклические изменения, обусловленные действием гормонов. Наиболее ярко эти изменения выражены в эндометрии.

Эндометрий состоит из желез, покровного эпителия и стромы. В нем выделяют два слоя: функциональный и базальный. Базальный слой располагается непосредственно на миометрии и имеет относительно плотную строму, богатую сосудами. Он мало изменяется во время менструального цикла, а его структуры являются основой для регенерации слизистой оболочки после менструации. Функциональный слой находится под непосредственным влиянием половых гормонов и ежедневно подвергается изменениям. Продолжительность менструального цикла составляет обычно 25—30 дней.

Первая фаза менструального цикла — фаза пролиферации, в эту фазу происходит пролиферация эндометриальных желез, обусловленная действием эстрогенов. Фаза секреции развивается после овуляции и определяется действием прогестерона. Характерным признаком данной фазы является появление в клетках секреторных вакуолей, содержащих гликоген, а затем выделение секрета, содержащего гликоген и кислые гликозаминогликаны, в просвет желез. Одновременно с гормонально обусловленной перестройкой эпителиальных структур происходят существенные изменения в строме (рост спиральных артерий, децидуаподобные изменения, лейкоци-

170

тарная инфильтрация). При нормальном менструальном цикле изменения эндометрия имеют четкую последовательность, что позволяет выделять в каждой фазе три стадии — раннюю, среднюю и позднюю. Фаза секреции сменяется фазой менструального кровотечения, которая, в свою очередь, делится на стадии десквамации и регенерации (схема 31.1).

Нарушение последовательности изменений слизистой оболочки матки приводит к патологии менструального цикла — аменорее, дисменорее, меноррагии, а также кровотечениям из матки, не связанным с менструальным циклом (метроррагия). Серьезным проявлением патологии менструального цикла является бесплодие. Нарушения в циклической секреции гормонов могут развиваться при патологии центральной нервной системы, гипофиза, гипоталамуса, надпочечников, однако наиболее часто они связаны непосредственно с патологией яичников.

Ги п е р п л а з и я э н д о м е т р и я . При гормональном дисбалансе в условиях относительного или абсолютного преобладания эстрогенов в эндометрии могут развиться гиперпластические изменения, некоторые варианты которых являются предраковыми. Основным методом для определения характера гиперпластических процессов является морфологический — исследование гистологических препаратов соскобов эндометрия.

Фигуры митоза в эпителии желез

Стратификация (псевдомногослойность) эпителия

Наличие субнуклеарных вакуолей

Признаки секреции в железах

Наличие отека в строме

Децидуализация стромы

Лейкоцитарная инфильтрация стромы

Схема 31.1. Основные гистологические изменения эндометрия на протяжении нормального 28-дневного двухфазного менструального цикла

171

Различают несколько вариантов гиперплазии эндометрия, риск малигнизации при которых существенно отличается, а следовательно, отличается и тактика лечения больных.

Простая гиперплазия эндометрия характеризуется образованием

вслизистой оболочке матки многочисленных желез различной формы и величины, неравномерно распределенных в строме. Эпителий желез с признаками пролиферации. Нередко наблюдается кистозное расширение желез. Строма богата фибробластами, в ней относительно много лимфоцитов и нейтрофилов, характерно полнокровие сосудов, наличие в них тромбов. Простая гиперплазия обычно регрессирует самостоятельно или после выскабливания эндометрия.

Сложная (аденоматозная) гиперплазия эндометрия отличается от простой наличием ветвящихся желез, увеличением числа митозов

вэпителии. Риск развития рака при данной форме гиперплазии составляет около 3%.

Простая атипическая гиперплазия эндометрия диагностируется при наличии ветвящихся желез, выстланных двухили многорядным эпителием, местами образующим сосочковые выросты. Ядра эпителиальных клеток гиперхромные, цитоплазма скудная. Строма местами плотная, с избыточным содержание коллагеновых волокон, местами отечная. Риск малигнизации 8%.

Сложная атипическая гиперплазия эндометрия характеризуется наличием причудливого вида желез, расположенных близко друг к другу (”спинка к спинке”). Эпителиальные клетки теряют полярность и комплексность, их ядра разной величины и формы, с неравномерным распределением хроматина. Видны многочисленные митозы, в том числе патологические. Строма скудная. Риск развития рака при данной форме гиперплазии составляет 30%. Диагноз сложной атипической гиперплазии эндометрия является показанием к гистерэктомии за исключением редких случаев развития такой гиперплазии у молодых нерожавших женщин, когда возможна попытка гормональной коррекции при условиях тщательного клинического наблюдения и повторного исследовании биоптатов эндометрия.

Р а к т е л а м а т к и . Заболеваемость раком тела матки возрастает в пременопаузе, когда появляются ановуляторные циклы — развитие фолликула не завершается овуляцией, следовательно, не образуется желтое тело, продуцирующее прогестерон. При этом в организме женщины развивается относительная гиперэстрогенемия. Риск развития рака эндометрия повышен у небеременевших и нерожавших женщин, при ожирении, сахарном диабете, при приеме эстрогенсодержащих препаратов и эстрогенпродуцирующих опухолях яичников. Средний

172