Lektsii_po_Patologicheskoy_Anatomii_Chastny_kurs / Лекции по Патологической Анатомии. Частный курс. М.А. Пальцев

тами (плазмоцитарный) или эозинофилами (эозинофильный). Иногда в интерстиции можно увидеть гигантские клетки и гранулемы (гранулематозный — при применении метициллина и тиазида). Клеточный инфильтрат располагается периваскулярно и, проникая в межканальцевые пространства, разрушает нефроциты. Канальцевые изменения — дистрофия и некроз, очаговое слущивание клеток с последующей регенерацией. Просветы канальцев растянуты, содержат цилиндры. Клубочки и кровеносные сосуды обычно выглядят нормальными. При электронной микроскопии и иммунофлуоресцентных исследованиях можно увидеть линейные отложения IgG и С3 вдоль базальной мембраны канальцев при отсутствии клубочковых изменений.

Исходы и осложнения вариабельны, зависят от причины и длительности воздействия этиологического агента. Так, лекарственный тубуло-интерстициальный нефрит может закончиться благополучно через несколько месяцев после отмены препарата. Как осложнение нередко развивается острая почечная недостаточность.

Х р о н и ч е с к и й и н т е р с т и ц и а л ь н ы й н е ф р и т (фиброз) — группа заболеваний, характеризующихся диффузным интерстициальным фиброзом с атрофией канальцев и клеточной инфильтрацией. Иногда хронический интерстициальный нефрит развивается в исходе острого, но в большинстве случаев возникает первично.

Хронический интерстициальный нефрит обусловлен воздействием следующих факторов: 1) бактериальные инфекции; 2) обструкция мочевыводящих путей; 3) анальгетическая нефропатия; 4) радиационные повреждение; 5) синдром Шегрена; 6) саркоидоз; 7) нефронофтиз. В патогенезе основная роль принадлежит иммунопатологическим реакциям (в основном, клеточный иммунный цитолиз).

Макроскопически почки уменьшены, уплотнены, поверхность неровная. Микроскопически отмечаются склероз (особенно периваскулярный) и лимфоцитарная инфильтрация стромы, дистрофия эпителия канальцев. Базальная мембрана канальцев фенестрирована и утолщена.

Исходы и осложнения. В исходе развивается различной степени нефросклероз. Как осложнение развивается хроническая почечная недостаточность.

Уратная нефропатия. Уратная нефропатия (острая и хроническая) — заболевание, развивающееся в результате отложения кристаллов солей мочевой кислоты в просветах канальцев или в интерстиции. Уратная нефропатия обычно клинически проявляется в двух

133

видах: острая почечная недостаточность или хроническое интерстициальное заболевание.

К уратной нефропатии могут привести любые состояния, связанные с повышением уровня мочевой кислоты в крови.

П е р в и ч н а я п о д а г р а , при которой биохимические основы гиперурикемии не вполне понятны, связана с дефектами ферментативной системы синтеза мочевой кислоты.

В т о р и ч н а я п о д а г р а развивается при повышенном распаде клеток (алкоголизм, заболевания крови, хронический гемолиз или проведение противоопухолевой химиотерапии, а также в случаях хронической интоксикации свинцом, при этом нарушается секреция мочевой кислоты в проксимальных канальцах). Кроме того, она может быть связана с действием диуретиков, алкоголя, малых доз аспирина, а также с заболеваниями почек (хроническая почечная недостаточность).

О с т р а я у р а т н а я н е ф р о п а т и я часто связана с лечением злокачественных опухолей цитостатическими агентами. Повышенный печеночный катаболизм пуринов, освобождающихся из ДНК некротизированных клеток, приводит к гиперурикемии. Острая почечная недостаточность отражает обструкцию собирательных трубочек кристаллами мочевой кислоты. Образование кристаллов усиливается при кислой реакции мочи и повышении концентрации мочевой кислоты.

Х р о н и ч е с к а я т у б у л о и н т е р с т и ц и а л ь н а я у р а т н а я н е ф р о п а т и я вызвана отложением в канальцах и интерстиции урата натрия.

Макроскопически при острой уратной нефропатии обнаруживают желтые полоски в сосочках почек за счет отложения кристаллов мочевой кислоты в собирательных трубочках.

Микроскопически в собирательных трубочках определяются аморфные отложения, однако при исследовании замороженных срезов можно обнаружить и кристаллические структуры. Канальцы проксимальнее места обструкции расширены. Вокруг отдельных канальцев, заполненных кристаллами мочевой кислоты, можно увидеть гигантские клетки инородных тел.

При хронической уратной нефропатии длительное течение приводит к тому, что образуются значительные отложения кристаллов мочевой кислоты в интерстиции, вследствие повреждения ими ткани почки и хронического воспаления развиваются интерстициальный фиброз и кортикальная атрофия. Образуются также очаговые скопления уратов, окруженные клетками воспаления — тофусы. Следует

134

заметить, что хронические заболевания почек сами по себе могут приводить к развитию гиперурикемии и возникновению вторичной подагры. Уратные камни обнаруживаются у 20% больных хронической подагрой и у 40% больных с острой гиперурикемией. Они обнаруживаются приблизительно в каждом десятом случае уролитиаза.

Исходы и осложнения. Наиболее частое осложнение — вторичные инфекции (например, пиелонефрит). Прогноз — при раннем начале лечения благоприятный, при длительном течении развиваются нефросклероз и почечная недостаточность.

Нефрокальциноз. Нефрокальциноз — состояние, характеризующееся преципитацией фосфата кальция в почечных канальцах. Отложение кальция в почках представляет собой обычное явление. Оно обнаруживается в почках более чем в 20% аутопсий и во многих почечных биопсиях, особенно у детей. Эти случайные отложения не связаны с какими-либо функциональными повреждениями.

Наиболее часто нефрокальциноз наблюдается при состояниях, связанных с гиперкальциемией и с повреждениями в почках. Состояния, проявляющиеся гиперкальциемией, наблюдаются при увеличении резорбции кальция из костей или повышении его всасывания в кишечнике (например, при эндокринных расстройствах — гиперпаратиреоз). Гиперкальцемия и сопровождающий ее нефрокальциноз отражают увеличение фильтрации кальция и повышение его концентрации в почках (метастатическое обызвествление или инкрустации).

Петрификация, наблюдаемая после некроза, вызванного лекарственными препаратами или нарушениями кровоснабжения, — дистрофическое обызвествление мертвых тканей. Степень кальцификации бывает различной: от незначительной, определяемой микроскопически, до выраженной, видимой на глаз и определяемой рентгенологически.

Макроскопически внешний вид почек мало изменяется. В случаях тяжелой гиперкальциемии обнаруживаются типичные клиновидные участки склероза и плотные белесоватые частицы, примыкающие к нормальной почечной ткани.

Микроскопически обнаруживается резкая кальцификация базальных мембран канальцев почек, особенно в области проксимальных канальцев. Интерстициальная ткань, окружающая канальцы, также содержит отложения кальция, вокруг которых наблюдается развитие воспаления и образуются гранулемы инородных тел с последующим развитием склероза. Этот склероз не является результатом обструкции сосудов, он отражает атрофию канальцев и дилатацию с интерстициальным фиброзом (развиваются в связи с обструкцией кальци-

135

евыми конкрементами крупных собирательных трубочек). В клубочках и в стенках внутрипочечных артерий обнаруживаются отложения кальция (кальцификация капсула Боумена), которые гематоксилином окрашиваются базофильно, а специфическим методом Косса — в черный цвет.

Митохондрии и фаголизосомы эпителиальных клеток почечных канальцев содержат обильные депозиты кальция.

Исходы и осложнения зависят от степени поражения, причины и длительности гиперкальцемии. В тяжелых случаях развиваются нефросклероз и почечная недостаточность.

Нефролитиаз. Нефролитиаз — заболевание, характеризующееся образованием в мочевых путях конкрементов (камней), формирующихся из составных частей мочи. Заболевание имеет хроническое течение, чаще болеют мужчины (4:1), преобладающий возраст — 20—40 лет, поражение может быть одноили двусторонним.

Причины камнеобразования делят на общие и местные. К общим причинам камнеобразования относятся следующие: 1) наследственные и приобретенные обменные нарушения (в первую очередь минерального обмена и кислотно-щелочного равновесия); 2) характер питания (преобладание в пище углеводов и животных белков);

3)минеральный состав питьевой воды (эндемический нефролитиаз);

4)нарушения регуляции обмена веществ (например, гиперпаратиреоз);

5)недостаток витаминов (авитаминоз А).

Кместным причинам камнеобразования относятся следующие:

1)нарушение уродинамики (замедление почечного кровотока, застой мочи); 2) воспаление в мочевых путях и тубулопатии (оксалатурия, фосфатурия и т.д.); 3) изменение физико-химического состояния мочи (повышение концентрации солей, изменение рН, коллоидного равновесия).

Кроме того, выделяют факторы, предрасполагающие к камнеобразованию. Эндогенные факторы — злокачественные новообразования, саркоидоз, подагра, заболевания почек и кишечника. Экзогенные факторы — работа при высокой температуре окружающей среды, обезвоживание, диета с высоким содержанием оксалатов, пуринов, кальция, витаминов, животных белков, прием тиазидных диуретиков и малоподвижный образ жизни.

В большинстве случаев появление камней связано с увеличением содержания в крови и экскреции почками их компонентов (это касается уратных и цистиновых камней).

У большинства пациентов, имеющих кальциевые камни, гиперкальциурия определяется без гиперкальциемии. Основные механизмы

136

идиопатической гиперкальциурии до конца не понятны, но она может быть связана с увеличением абсорбции кальция в кишечнике и снижением его реабсорбции в проксимальных канальцах.

Смешанные уратные и кальциевые камни развиваются при увеличении экскреции мочевой кислоты. Поскольку в большинстве случаев почечные камни односторонние и поскольку значительная часть кальциевых камней формируется при отсутствии гиперкальциурии, в их образовании большую роль играют местные факторы, способствующие преципитации солей кальция.

Последовательность процессов можно представить следующим образом: некроз канальцев при пиелонефрите приводит к образованию белковой бляшки (бляшка Рендаля), затем происходит осаждение на ней солей, растворенных в моче, и прогрессивный рост камня (теория белковой матрицы). Появление кальциевых камней — часто семейная патология.

М о р ф о л о г и я и к л а с с и ф и к а ц и я к а м н е й . Основные компоненты почечных камней: соли кальция, мочевая кислота, цистин и струвит (MgNH4P04). Камни из оксалата кальция и фосфата кальция составляют до 75—80% всех почечных камней, возможно сочетание оксалата и фосфата кальция в камнях. Чаще кальциевые камни появляются на третьей декаде жизни. Приблизительно у 60% людей, имеющих единичные камни, в течение 10 лет формируются другие. Средняя скорость образования камней у пациентов с уже имеющимися камнями — 1 камень в 2—3 года.

По составу различают следующие виды камней:

1)уратные (рентгенонегативные) образуются из солей мочевой кислоты, светло-желтого или темно-коричневого цвета. Образуются только в кислой моче. Обычно уратные камни являются семейной патологией, и половина пациентов с уратными камнями страдают подагрой. Они имеют красно-оранжевый цвет, поскольку абсорбируют пигменты. Безводная мочевая кислота образует мелкие кристаллы, которые выглядят аморфными при световой микроскопии. Дигидрат мочевой кислоты формирует каплевидные кристаллы или плоские квадратные пластинки. Все кристаллы обладают выраженным феноменом двойного лучепреломления. Мелкие уратные камни выглядят, как красная грязь, а достигая больших размеров, камни сохраняют оранжево-желтый цвет;

2)оксалатные (рентгеноположительные) образуются из кальциевых солей щавелевой кислоты, коричневого или черного цвета, очень плотные, поверхность их покрыта шипами. Образуются как

вкислой, так и в щелочной моче, они способны повреждать слизистую

137

оболочку лоханок, вызывая гематурию. В моче кристаллы моногидрата оксалата кальция напоминают эритроциты по форме и размерам, по мере увеличения размеров они приобретают гантелевидную форму. В поляризованном свете кристаллы выглядят светлыми на темном фоне (феномен двойного лучепреломления), интенсивность свечения зависит от ориентации. Кристаллы дигидрата кальция оксалата имеют бипирамидальную форму, феномен двойного лучепреломления слабый;

3)фосфатные (рентгеноположительные) образуются из кальциевых солей фосфорной кислоты, серовато-белого цвета и более мягкие, чем оксалатные. Образуются в щелочной и нейтральной моче. Фосфатные камни обычно состоят из гидроксиапатита

[Са5(РO4)3ОН], не обладают двойным лучепреломлением и выглядят при микроскопии осадка мочи аморфными, поскольку размеры самих кристаллов очень малы;

4)прочие (редко встречающиеся): цистиновые, ксантиновые, холестериновые, белковые. Цистиновые камни редки, имеют лимонножелтую окраску, гладкую поверхность и мягкую консистенцию. Рентгенологически позитивны из-за наличия в их составе серы.

Вмоче имеют вид плоских гексагональных пластинок.

Струвитные камни встречаются часто и являются потенциально опасными. Они развиваются при инфицировании мочевого тракта бактериями, продуцирующими уреазу, например Proteus species, чаще у женщин или пациентов с хронической катетеризацией мочевого пузыря. Для таких камней даже применяют термин ”инфекционные камни”. Струвитные камни растут, достигая больших размеров, заполняя лоханку и чашечки (коралловые камни). В моче кристаллы струвита выглядят как прямоугольные призмы, напоминающие по форме крышку гроба.

Лоханки и чашечки являются наиболее типичным местом образования и накопления камней. Состав и размеры камней различны, зависят от индивидуальных факторов, географии, нарушений метаболизма и наличия инфекции. Мелкие камни не превышают 1 мм в диаметре, а крупные часто приводят к расширению и деформации содержащую их лоханку.

Изменения при нефролитиазе разнообразны и зависят от локализации камней, их величины, длительности процесса, наличия инфекции и других факторов. Если камень локализуется в чашечке, то нарушение оттока мочи из нее приводит к ее расширению (гидрокаликоз) и атрофии соответствующей части почечной паренхимы. При локализации камня в лоханке развиваются пиелоэктазии, гид-

138

ронефроз и атрофия почечной паренхимы (почка превращается в тонкостенный мешочек, заполненный мочой). Камень, обтурирующий мочеточник, вызывает гидроуретронефроз и уретрит. Реже происходит распространение воспаления на околопочечную клетчатку (паранефрит) и развивается панцирный паранефрит (образование толстой капсулы из фиброзной, жировой и грануляционной ткани) или полностью замещается склерозированной жировой клетчаткой (жировое замещение почки).

Осложнения. В качестве осложнений развиваются пролежни и перфорации мочеточника, гидронефроз, пионефроз, пиелонефрит, уросепсис, почечная недостаточность.

ПАТОЛОГИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

К основным патологическим процессам, развивающимся в мочевом пузыре, относятся воспаление и опухоли.

Цистит. Цистит — воспаление мочевого пузыря. Это наиболее часто встречающееся заболевание этого органа. Различают острый и хронический цистит.

Острый цистит. Острый цистит — остро протекающее воспаление мочевого пузыря. В большинстве случаев цистит обусловлен инфекцией мочевого пузыря. Развивается вследствие заражения нижнего отдела мочевыводящего тракта во время инструментального вмешательства или полового контакта. Обычные возбудители инфекции мочевой системы: кишечная палочка, протей, клебсиеллы, энтеробактерии, псевдомонады, Serratia, энтерококки, кандиды, нейссерия гонореи, Trichomonas vaginalis. Реже встречающиеся возбудители: стафилококки, микобактерия туберкулеза. Редкие возбудители: Nocardia, актиномицеты, бруцеллы, аденовирус и torulopsis, шистосомы.

Заражение через уретру чаще встречается у женщин, особенно при наличии периуретральных влагалищных колоний вирулентных бактерий. Инфекция может передаваться половым путем. Восходящий путь передачи инфекции может наблюдаться при вагините и опрелости. Травмы могут предрасполагать к суперинфекции периуретральной слизистой оболочки. Хирургическое вмешательство (например, цистоскопия) может обусловить инфицирование мочи в мочевом пузыре. Гематогенное распространение инфекции встречается редко, наблюдается при бактериальном сепсисе и отсутствии других факторов риска.

Факторы риска. Решающий предрасполагающий фактор — обструкция, вызывающая стаз мочи и подавляющая защитные механизмы

139

организма (вследствие уменьшения кровотока снижение миграции лейкоцитов и концентрации антител). Возраст и пол пациента (у молодых лиц риск развития цистита выше у женщин, так как у них более короткая уретра; в пожилом возрасте — у мужчин в связи с нарушениями оттока мочи, вызванными гиперплазией простаты). Инструментальные методы, в частности использование мочевых дренажных катетеров, нередко связаны с развитием значительной бактериурии. Беременность сочетается с изменением функции гладкой мускулатуры и более частым развитием асимптоматической бактериурии, которая чаще прогрессирует в цистит, чем у небеременных. Сахарный диабет сочетается с высокой частотой развития инфекций, что обусловлено неврогенной дисфункцией мочевого пузыря и иммунными нарушениями при диабете. Иммунодефицит врожденного или приобретенного генеза увеличивает риск инфицирования мочи.

Острый цистит характеризуется катаральным воспалением. Макроскопически слизистая оболочка отечна, гиперемирована, покрыта слизью. В просвете — мутная моча. Микроскопически в слизистой оболочке наблюдаются отек стромы, гиперемия сосудов и нейтрофильная инфильтрация различной интенсивности. Газообразующие бактерии обычно обнаруживаются у больных сахарным диабетом. Такие циститы протекают с образованием характерных интерстициальных пузырей в собственной пластинке слизистой оболочки мочевого пузыря (эмфизематозный цистит).

Хронический цистит характеризуется небольшой воспалительной реакцией, в воспалительном инфильтрате определяются прежде всего лимфоциты, обнаруживается фиброз собственной пластинки слизистой оболочки.

Исходы и осложнения. Прогноз благоприятный. При своевременном лечении наступает полное выздоровление и восстановление слизистой оболочки. Может быть переход в хроническую форму. Как осложнение развиваются уретрит и пиелонефрит.

Полипозный цистит. Полипозный цистит — воспалительный процесс, характеризующийся образованием выступающих сосочковых структур на слизистой оболочке пузыря. Когда эти образования слизистой оболочки имеют широкое основание, заболевание описывают как буллезный цистит. Эти полипозные изменения слизистой оболочки отражают тяжелый подслизистый отек, который в большинстве случаев связан с катетеризацией. Эти изменения обычно быстро исчезают после удаления катетера, но могут длительно сохраняться. При цистоскопическом исследовании полипозный цистит может быть ошибочно расценен как папиллярный переходноклеточный рак мочевого пузыря.

140

Эозинофильный цистит. Эозинофильный цистит — редкое воспалительное заболевание мочевого пузыря, обычно встречающееся в среднем возрасте, но может наблюдаться во всех возрастных группах.

Большое значение придается аллергическим реакциям и наследственной предрасположенности. У многих пациентов это заболевание служит проявлением аллергического диатеза, который сопровождается поражением легких или желудочно-кишечного тракта

иэозинофилией. У пожилых мужчин эозинофильный цистит часто связан с повреждениями пузыря (лечение рака пузыря или трансуретральная резекция простаты).

При микроскопическом исследовании обнаруживаются разной степени выраженности эозинофильная инфильтрация стенки пузыря, фиброз, а также некрозы мышечных волокон.

Хронический интерстициальный цистит. Хронический интерстициальный цистит (Гуннеровская язва) — заболевание неизвестной этиологии, типично поражающее женщин среднего возраста. Характеризуется воспалительной трансмуральной инфильтрацией, иногда связанной с изъязвлениями слизистой (Гуннеровские язвы). Заболевание длительно персистирует и нечувствительно к любым методам терапии.

Макроскопически обнаруживаются отек слизистой оболочки, очаговые петехии, линейные кровоизлияния, наиболее часто в области купола и задней стенки. Микроскопически характерны мононуклеарная инфильтрация всех слоев стенки пузыря, атрофия слизистой оболочки и фиброз мышечного слоя мочевого пузыря, появление язв указывает на обострение воспалительной реакции.

Малакоплакия. Малакоплакия (греч. malakos — мягкий, plakion — плитка, пластинка) — редкое воспалительное заболевание неизвестной этиологии, впервые описанное в мочевом пузыре. В дальнейшем заболевание было замечено в других участках мочевого тракта

ивне его. Малакоплакия встречается во всех возрастных группах, но пик заболеваемости приходится на 50—70 лет. Замечено преобладание заболевания у женщин вне зависимости от локализации.

Малакоплакия часто связана с инфекцией мочевыводящих путей, вызванной кишечной палочкой, хотя прямого причинноследственного отношения с инфекцией не обнаружено. Клинический фон для развития малакоплакии — иммуносупрессия, хронические инфекции или рак.

Макроскопически малакоплакия характеризуется появлением мягких, желтых бляшек на поверхности слизистой мочевого пузыря до 4 см в диаметре. Микроскопически наблюдаются хроническое воспаление с клеточной инфильтрацией, в инфильтрате преобладают

141

макрофаги с обильной эозинофильной цитоплазмой, содержащей PAS-позитивные гранулы (клетки Ганземанна). В некоторых из этих макрофагов обнаруживаются слоистые, базофильные калькосфериты (тельца Михаэлиса—Гутманна). Ультраструктурно гранулы в клетках Ганземанна представляют собой лизосомы, содержащие фрагменты бактерий, что позволяет думать о приобретенном дефекте лизосом. Тельца Михаэлиса—Гутмана являются результатом отложения солей кальция в этих увеличенных лизосомах.

Мочевой пузырь — наиболее частая локализация лейкоплакии (приблизительно половина случаев). Это загадочное заболевание описано также и в других областях мочеполовой симтемы: в лоханке и мочеточнике. Кроме того, оно встречается в толстой кишке и слизистой оболочке ротовой полости.

Доброкачественные пролиферативные и метапластические изменения мочевого пузыря. Доброкачественные пролиферативные и метапластические изменения уротелия встречаются на всем протяжении мочевого тракта — от почечных лоханок до уретры. В каждом случае имеют место или гиперплазия, или сочетание гиперплазии с метаплазией, которые рассматриваются как предопухолевые изменения.

Гиперпластические процессы в слизистой оболочке включают: простую гиперплазию, инвагинации и гнезда Брунна и кистозные изменения (последние идентифицируют в зависимости от места локализации как кистозный пиелит, кистозный уретерит или кистозный цистит).

Изменения уротелия, представляющие собой сочетание гиперплазии и метаплазии, включают: железистые изменения (железистые пиелит, уретерит и цистит), слизистую (или кишечную) метаплазию, нефрогенную метаплазию и плоскоклеточную метаплазию.

Развитие перечисленных патологических процессов может быть связано с хроническим воспалением на почве инфекции мочевыводящих путей, с наличием камней, нейрогеного мочевого пузыря или нарушением трофики.

П р о л и ф е р а т и в н ы е и з м е н е н и я . Гиперплазия простая — увеличение числа клеточных слоев в переходном эпителии. Эти изменения имеют плоскую конфигурацию, без формирования сосочковых структур и инвагинации в собственную пластинку слизистой оболочки.

Почки Брунна — очаги инвагинации уротелия в собственную пластинку слизистой оболочки.

Гнезда Брунна подобны почкам Брунна, но эпителиальные клетки отделяются от эпителиального пласта слизистой оболочки и обнаруживаются в виде групп внутри собственной пластинки слизистой оболочки.

142