Нарушение обмена калия

Гипокалиемия определяется в том случае, если концентрация К+ в плазме кро­ви становится менее 3,5 ммоль/л. Возникает при: а) диффузии ионов калия из внеклеточной жидкости к клетке; б) снижении общего содержания К+ в организ­ме — гипокалигистии.

Распределение К+ между внутри-и внеклеточной жидкостью зависит от кислотно-основного состояния крови. При алкалозе калий перемещается к клет­кам. Попаданию элемента к клеткам способствует и инсулин, причем независимо от поступления в клетки глюкозы.

Адреналин сначала повышает диффузию К+ из клеток, а при продолжитель­ном умеренном влиянии способствует его поступлению в клетки печени и мышц (бета-эффект адреналина). Таким образом, концентрация К+ в плазме крови мо­жет зависеть от ее объема, кислотно-основного состояния крови, уровня клеточ­ного обмена и функции почек. По данным о концентрации этого элемента в плазме крови сложно сделать вывод об общем содержании его в организме.

Снижение общего содержания К+ в организме (гипокалигистия) возникает при: 1) недостаточном поступлении элемента в организм и длящейся секреции К+ в дистальных канальцах почек; 2) терапии диуретиками и повышенной потере К+ с мочой; 3) чрезмерной потере К+ через пищеварительный тракт; 4) избыточной потере К+ через кожу.

При отсутствии нарушений кислотно-основного состояния, белкового обмена и вычерпывании запасов гликогена снижение концентрации К+ в плазме крови до 3 ммоль/л соответствует общему дефициту элемента в 100—200 ммоль. При гипокалиплазмии ниже 3 ммоль/л каждому уменьшению К+ в плазме крови на 1 ммоль соответствует увеличение общего дефицита элемента на 200—400 ммоль. При появлении признаков гипокалиплазмии на электрокардиограмме общий де­фицит калия равняется приблизительно 500 ммоль.

Клиническая картина. Хотя гипокалигистия до 300 ммоль может не сопрово­ждаться клиническими проявлениями, однако при росте дефицита появляются апатия, сонливость, возбуждение, гипотония мышц, вялая перистальтика с на­коплением в просвете кишок жидкости, что еще больше повышает потерю калия, замыкая патологический круг. На электрокардиограмме снижается интервал S—Т, амплитуда зубца Р увеличивается, интервал Р-Q удлиняется, сплющивается и инвертируется зубец Т. При снижении концентрации калия до 1,5 ммоль/л может возникнуть фибрилляция желудочков сердца. Ниже приведены патологические состояния, сопровождающиеся гипокалиемией и гиперкалиплазмией.

Гиперкалиемия

Некроз клеток (панкреатит, ожог, синдром длительного сдавливания)

Гемолиз

Усиленный распад белков и гликогена

Метаболический и дыхательный ацидоз

Острая и хроническая почечная недостаточность

Внутривенное введение излишка К+

Недостаточность коркового вещества над­почечников

Гипокалиемия

Потеря К+ через пищеварительный тракт (заворот кишок, стеноз привратника желудка, опухоль поджелудочной железы, диарея

разного генеза)

Потеря с мочой при:

а) назначении диуретиков;

б) полиурической стадии острой почечной недоста­точности;

в) первичном или вторичном альдостеронизме

Снижение поступления К+ извне с пищей и раствора­ми

Метаболический и дыхательный алкалоз

Смещение К+ к клеткам при терапии инсулином

Лечение. Наиболее эффективным для коррекции гипокалиемии в практике интенсивной терапии является применение раствора калия хлорида. Естественно, коррекция кадия осуществляется по данным его дефицита во внеклеточном про­странстве, но не во всем организме, так как введение излишка калия может при­вести к тяжелым осложнениям (см. гиперкалиемия) и возникновению сложных нарушений сердечного ритма.

Расчет необходимого количества калия осуществляется таким образом:

DK = (5,0 - К min) · 0,2 М,

где DK — дефицит калия в плазме крови (ммоль); 4,5 — содержание К+ в норме (ммоль/л); К min — содержание К* в плазме крови пациента (ммоль/л); 0,2 — пере­счетный коэффициент (20% внеклеточного пространства); М — масса тела паци­ента (кг).

Правила применения раствора калия хлорида

Калия хлорид вводят капельно медленно (ни в коем случае не струйно, что может привести к остановке сердца).

Скорость вливания калия — не более 25 ммоль/ч, т. е. 50 мл 3% раствора калия хлорида с 400 мл 5—10% раствора глюкозы.

Требуется постоянный контроль общего состояния пациента, показателей гемодинамики.

Инфузию раствора калия хлорида необходимо осуществлять в крупные ве­ны, так как оказывает раздражающее действие.

Растворы калия хлорида вводят лишь при наличии у пациента адекватного диуреза. При нарушениях мочевыделения всегда существует опасность возникно­вения гиперкалиемии.

Суточная доза калия составляет 50—150 ммоль, но при наличии показаний применяются и более высокие дозы.

Калий вводится в составе так называемой поляризирующей смеси, усили­вающей процессы поляризации клеточных мембран. Наряду с интенсивной терапией других нарушений гомеостаза коррекция гипокалиемии занимает обычно несколько суток.

Гиперкалиемия — нарушение электролитного обмена, который сопровождается повышением концентрации ионов калия в плазме крови свыше 5 ммоль/л.

Клиническая картина. Гиперкалиемия проявляется брадикардией, слабостью, парестезиями, параличами, рвотой, болью в животе и кишечной непроходимо­стью. На электрокардиограмме регистрируется высокий и остроконечный зубец Т, интервал S—T снижается, интервал P—Q удлиняется, исчезает зубец Р и де­формируется комплекс QRS. При гиперкалиемии свыше 7,5 ммоль/л могут воз­никнуть смертельные нарушения ритма сердца — предсердно-желудочковая бло­када и асистолия.

Интенсивная терапия основывается на принципе по возможности более ско­рого выведения излишка К+ из организма или стимуляции его перехода из вне­клеточного пространства в клетку. Поэтому коррекция гиперкалиемии начинает­ся со стимуляции выведения калия (форсированный диурез). При невозможности выделения К+ почками (анурия при острой почечной недостаточности) необходи­мо применять гемодиализ.

Введение глюкозы с инсулином усиливает синтез гликогена и способствует переходу калия из внеклеточного пространства в клетки.