МНОГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ. ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ ПРЕРЫВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ. ПЕРЕНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ.
План лекции.
1. Многоплодная беременность:
1)этиология, патогенез и эпидемиология;
2)диагностика;
3)осложнения беременности и родов;
4)ведение родов.
2. Невынашивание беременности:
1)угрожающий и начавшийся аборт, клиника, лечение;
2)аборт в ходу, полный, неполный аборт, клиника, лечение;
3)неразвивающаяся беременность;
4)септический аборт;
5)преждевременные роды, клиника, диагностика, тактика ведения. 3. Перенашивание беременности:
1)клиника;
2)диагностика;
3)лечение.
Многоплодная беременность.
Этиология, патогенез и эпидемиология:
1) Результат овуляции более одной яйцеклетки с их последующим оплодотворением (дизиготные или разнояйцевые близнецы) - бихориальный биамниотический тип плацентации.
2) Деление эмбриона, находящегося на стадии дробления на две и более части (монозиготные или однояйцевые близнецы) - монохориальный би- (деление на 3-9-й день после оплодотворения) или моноамниотический (деление после 9-го дня) тип плацентации, сиамские близнецы (деление после 12-го дня).
Диагностика:
1)Данные анамнеза (использование методов вспомогательных репродуктивных технологий, случаи многоплодной беременности у членов семьи);
2)II и III триместр - размеры матки превышают ожидаемый срок беременности, увеличение окружности живота (более 100 см) и высоты стояния дна матки (более 40 см);
3)Приемы Леопольда-Левицкого - прощупываются 3 и более крупные части плода и много мелких;
4)Аускультация сердцебиения - 2 фокуса оптимального звучания сердечных тонов плодов, между которыми существует зона тишины, разница в частоте сердцебиений - более 8 ударов в минуту, данные кардиотокографии;
5)Повышенная продукция гормонов (хорионический гонадотропин, прогестерон и др.), повышение физикальных данных (сердечного выброса, дыхательного объема, скорости клубочковой фильтрации и др.) и более выраженные изменения в общем анализе крови (часто анемия) в связи с увеличением объема плазмы;
6)УЗИ плодов (тип плацентации, пол плодов) с I триместра;
7)Типирование ДНК (геномная дактилоскопия) - определение генетического родства близнецов и типа плацентации.
Дифференциальная диагностика: крупный плод, многоводие, пузырный занос
Осложнения беременности:
1)преждевременные роды, риск самопроизвольных абортов;
2)аномалии положения и предлежания плодов;
3)синдром фето-фетальной трансфузии;
4)повышается риск пороков развития плода, хромосомных аберраций;
5)анемия беременных;
6)чаще возникает ранний токсикоз и поздние гестозы (в 3-5 раза чаще), более тяжелое течение;
7)диабет беременных (повышение продукции плацентой контраинсулярных гормонов);
8)чаще желудочно-пищеводный рефлюкс, боли в пояснице, отеки ног, учащенное мочеиспускание, геморрой, тромбоэмболии (большие размеры матки и повышенная гормональная активность);
9)повышен риск преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, предлежания плаценты.
Осложнения родов: преждевременные роды, рождение недоношенных и маловесных детей; несвоевременное излитие околоплодных вод, выпадение пуповины и мелких частей плода; аномалии положения и предлежания плода; номалии родовой деятельности (первичная слабость родовой деятельности вследствие перерастяжения матки); риск дистресс-синдрома и родовой травмы плодов; преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, патологическая послеродовая кровопотеря (развитие гипо- и атонических кровотечений); синдром сцепления близнецов" - коллизия головок в период изгнания при первом тазовом, а втором - головном предлежании плодов из моноамниотической двойни.
Ведение родов: При головном предлежании первого плода и отсутствии осложнений - ведение родов консервативно через естественные родовые пути.
Показания к проведению операции кесарево сечение: тазовое предлежание первого или обоих плодов; тройня и большее количество плодов; поперечное положение одного или обоих плодов; сиамские близнецы; осложнения беременности и родов (острый дистресс плода в родах, тяжелый гестоз, упорная слабость родовой деятельности, тяжелая экстрагенитальная патология матери, рубец на матке, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, предлежание плаценты и др.).
НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ
Невынашивание беременности — самопроизвольное прерывание беременности в сроки от зачатия до 37 нед, считая с первого дня последней менструации. Прерывание беременности в сроки от зачатия до 22 нед. называют самопроизвольным аборгом (выкидышем), а в сроки 22—37 нед. преждевременными родами.
САМОПРОИЗВОЛЬНЫЙ АБОРТ (ВЫКИДЫШ)
Причины: социальные факторы (вредные привычки, вредные производственные факторы, неустроенность семейной жизни, тяжелый физический труд, стрессовые ситуации и др.); генетические поломки кариотипа родителей; эндокринные нарушения; пороки развития матки; инфекционнные заболевания; предшествующие аборты и др.
Классификация самопроизвольного аборта (в зависимости от клинического течения): угрожающий аборт, начавшийся аборт, аборт в ходу, неполный аборт, полный аборт, несостоявшийся аборт, инфицированный аборт и привычный аборт.
Угрожающий аборт — повышение сократительной активности матки. В этой стадии прерывания беременности плодное яйцо сохраняет связь со стенкой матки. Клинически угрожающий аборт проявляется ощущением тяжести или несильными тянущими болями внизу живота и в области крестца. При позднем аборте могут отмечаться схваткообразные боли. Кровяные выделения отсутствуют. Шейка матки не укорочена, внутренний зев закрыт, тонус матки повышен. Величина матки соответствует сроку беременности.
Начавшийся аборт. При начавшемся аборте на фоне усилившихся сокращений матки происходит частичная отслойка плодного яйца от ее стенки. При этом усиливаются боли, нередко приобретающие схваткообразный характер, и появляются кровяные выделения из влагалища. Плодное яйцо отслаивается на небольшом участке, поэтому величина матки соответствует сроку беременности. Шейка матки сохранена, канат ее закрыт или слегка приоткрыт. При истмико-цервикачьной недостаточности канал шейки матки может быть
несколько расширен, болевые ощущения менее выражены или отсутствуют. Возможно подтекание околоплодных вод.
Угрожающий и начавшийся аборт необходимо дифференцировать от
следующих состояний:
1.Злокачественные или доброкачественные заболевания шейки матки и влагалища исключают при проведении осторожного осмотра в зеркалах, при необходимости выполняют кольпоскопию или биопсию.
2.Кровяные выделения при ановуляторном цикле нередко наблюдаются
после задержки менструации. При этом отсутствуют симптомы беременнос
ти. Тест на р-ХГ отрицательный. При бимануальном исследовании матка
нормальных размеров, не размягчена, шейка плотная нецианотичная. В аннамнезе могут быть аналогичные нарушения менструального цикла.
3.При пузырном заносе могут наблюдаться характерные выделения в виде пузырьков. У
50% пациенток величина матки больше, чем должна быть при предполагаемом сроке гестации. При УЗИ выявляют характерную картину, сердцебиение плода отсутствует.
4.При внематочной беременности пациентки могут жаловаться на кровяные выделения и боли в животе; при этом нередко возникают обморочные состояния (гиповолемия), чувство давления на прямую кишку или мочевой пузырь. Тест на р-ХГ положительный. При бимануальном исследовании отмечается болезненность при потягивании за шейку матки, размер матки меньше, чем должен быть при предполагаемом сроке беременности, может пальпироваться утолщенная труба, нередко отмечается выбухание сводов. Согласно результатам УЗИ, в матке отсутствует плодное яйцо, которое иногда определяется в трубе.
Для уточнения диагноза и контроля за течением беременности, кроме результатов общеклинических исследований, целесообразно использовать данные, полученные при измерении ректальной температуры (температура выше 37 °С без перепадов — благоприятный признак), определение уровня р-ХГ и ТБГ (трофобластический гликопротеин), УЗИ.
Лечение. Лечение угрожающего выкидыша должно быть комплексным: постельный режим, седативные средства, спазмолитики. Могут быть использованы немедикаментозные и физиотерапевтические методы лечения: иглоукалывание, электроаналгезия, противоболевая чрескожная стимуляция, эндоназальная гальванизация и др. При позднем угрожающем выкидыше (после 20 нед) используют В-миметики, индометацин.
При начавшемся аборте лечение в основном такое же, как и при угрожающем. Назначают этамзилат (дицинон), аскорутин. При гормональной дисфункции проводят соответствующую коррекцию. При гиперандрогении надпочечникового генеза используют кортикостсроиды под контролем значений 17-КС в суточной моче. В случае недостаточности желтого тела в I триместре назначают гестагены, у беременных с гипоэстрогенией возможно применение эстрогенов. При подтекании околоплодных вод беременность сохранять нецелесообразно.