Хронічний коліт

Хронічний коліт (ХК) (хронічний невиразковий коліт) – шифр К59.9 – хронічне запально-дистрофічне ураження слизової оболонки товстої кишки з перевагою в клінічній картині ознак функціональних розладів.

Частота ХК у дітей становить 5-12:1000 дитячого населення. Проблема ХК, незважаючи на численні дослідження, досить складна. Протягом тривалого часу цим терміном позначали найрізноманітніші патологічні стани кишечника. За сучасними уявленнями ХК – це клініко-морфологічне поняття, що характеризується поєднанням характерних для захворювання кишечника больового і диспепсичного синдромів з гістологічно підтвердженими ознаками дистрофії епітелію, зменшенням глибоких крипт і лімфоплазмоцитарною інфільтрацією різної вираженості.

Етіологія та патогенез

Розвитку ХК сприяють численні чинники зовнішнього та внутрішнього середовища:

• психоемоційний стрес, який спричиняє функціональні порушення з боку кишечника (синдром подразненого кишечника), а згодом – і виникнення ХК;

• порушення дієти;

• перенесені інфекційні захворювання (особливе значення має агресивність збудника, пізнє і неправильне лікування);

• зниження реактивності організму дитини;

• підвищена алергізація організму, яка може бути як причиною хвороби, так і супроводжувати її у зв’язку з недостатністю локальних засобів захисту;

• гастроентерологічні захворювання, які здійснюють рефлекторний вплив з вогнища первинного ураження на тлі порушення нейрогуморальних регуляторних механізмів;

• вроджені хвороби й аномалії розвитку кишечника;

• перенесені соматичні і хірургічні захворювання; а також, застосування для їх лікування антибактеріальних препаратів, іноді в невиправдано високих дозах і, як наслідок, порушення біоценозу кишечника. Внаслідок зміни мікрофлори відбувається інтенсивне розмноження умовно патогенних мікроорганізмів, які активно використовують живильні компоненти.

Бактеріальні амінокислоти – метаболіти індол і скатол – мають патогенетичне значення у виникненні запального процесу в слизовій оболонці кишечника. Внаслідок життєдіяльності умовно патогенних мікроорганізмів збільшується кількість гістаміну, що спричиняє сенсибілізацію організму, пригнічення клітинного і гуморального імунітету. Здатність адаптуватися в умовах навколишнього середовища, умовно патогенні мікроорганізми створюють конкуренцію звичній мікрофлорі кишечника. Дефіцит біфідо-флори спричиняє порушення процесів травлення, всмоктування, засвоєння поживних речовин. Важливе значення в патогенезі ХК мають порушення нервової регуляції кишечника. Основою цих розладів є ослаблення гальмуючих впливів кори головного мозку на нижче розташовані відділи ЦНС за значного зниження реактивності симпатичної ланки вегетативної нервової системи, а також збільшення вмісту в крові біологічно активних речовин – серотоніну і гістаміну. Істотну роль відіграють також порушення імунної реактивності організму. При підвищенні вмісту імуноглобулінів у крові хворих виявляють аутоантитіла до тканини кишечника. Це свідчить про роль в патогенезі захворювання сенсибілізації до власних тканинних антигенів.

Значні зміни відбуваються в системі кровообігу:

• порушується проникність стінок кровоносних судин

• виникають ознаки ДВЗ-синдрому – активація згортальної системи крові, утворення мікротромбів, що зумовлює порушення кровообігу, утворення ерозій слизової оболонки кишки.

Факторами ризику трансформації синдрому подразненого кишечника в ХК є:

• тривалість захворювання понад 5 років;

• порушення біоценозу товстої кишки з інтенсивним розмноженням умовно патогенних мікроорганізмів;

• зниження рівня IgА;

• збільшення кількості недиференційованих лімфоцитів;

• зміни співвідношення активності процесів перекисного окислення ліпідів і антиоксидантного захисту.

Класифікація

Багатоплановість патогенетичних механізмів захворювання зумовлює складнощі класифікації ХК і своєрідність клінічних ознак захворювання.

І. Етіологія: аліментарний інфекційний або паразитарний при екзогенних та ендогенних інтоксикаціях при ендокринних захворюваннях при захворюваннях ЦНС	IV. Важкість перебігу: легка середньої важкості важка
II. Морфологія: А/ ендоскопія: катаральний катарально-фолікулярний ерозійний Б/ гістологія: без атрофії з атрофією (початковий, помірно виражений, виражений) неактивний активний (з низькою, помірною або вираженою активністю)	V. Період захворювання: загострення неповна клінічна ремісія повна клінічна ремісія клініко-ендоскопічна (гістологічна) ремісія
IIІ. Локалізація процесу: проктит правобічний коліт лівобічний коліт тотальний коліт трансверзит	VІ. Характер розладів моторної функції товстої кишки: гіперкінезія-гіпертонія гіперкінезія-гіпотонія гіпокінезія-гіпертонія гіпокінезія-гіпотонія

Клініка

Перебіг ХК у дітей характеризується тривалим, хвилеподібним, з чергуванням періодів загострення і ремісії, нечіткими клінічними симптомами, особливо на ранніх етапах захворювання, схильним до рецидивування перебігом, що зумовлює певні труднощі своєчасної діагностики.

Для загострення ХК характерні зміни самопочуття хворого, поява чи наростання симптомів хронічної інтоксикації: астенізація, вегетативні порушення, підвищена втомлюваність, зниження апетиту, головний біль, субфебрилітет.

Об’єктивно: поліморфний біль в животі (частіше в другій половині дня) в нижньому відділі і лівій здухвинній ділянці, метеоризм, гурчання в ілеоцекальній області, порушення випорожнень (закреп, схильність до послаблення, чергування закрепу і проносу). При тривалій затримці випорожнень виникає біль в лівій здухвинній ділянці, пов'язаний з переповненням товстої кишки, який зникає після дефекації. Калові маси, часто у вигляді «овечого» калу, іноді наприкінці дефекації з’являються домішки яскраво червоної крові, що спричинено наявністю тріщини відхідника.

За тривалого закрепу з’являються нудота, блювання, зумовлені каловою інтоксикацією. ХК може супроводжуватися почастішанням випорожнень до 3-5 разів/добу, зміною консистенції калу, домішками слизу, метеоризмом, болем в нижніх відділах живота по ходу товстого кишечника.

Огляд

Під час огляду виявляють ознаки помірно вираженої хронічної інтоксикації, обкладення язика білим нашаруванням. Живіт здутий, при пальпації болючий в ділянці сигмоподібної та низхідної ободової кишки, що зумовлене переважно лівобічною локалізацією запального процесу. Характерні позитивні симптоми Образцова, Герця, «повітряного стовпа». Особливості перебігу ХК у дітей визначаються характером порушення моторної функції товстої кишки. Залежно від виду дискінезії випорожнення і біль в животі мають деякі особливості. При поєднанні коліту з ентеритом випорожнення рідкі, рясні, значно виражений метеоризм, часто визначають симптом Образцова, болючість в точці Поргеса.

Діагноз

Для верифікації діагнозу і вибору правильної лікувальної тактики необхідно, насамперед, диференціювати запально-дистрофічні і функціональні порушення кишечника. Найінформативнішим методом діагностики ХК є ректороманоскопія (колоноскопія) з аспіраційною біопсією і морфологічним дослідженням біоптатів.

Загальний аналіз крові: можливі помірні прояви анемії, еозинофілії.

Ендоскопія: слизова оболонка кишечника набрякла, гіперемована; судинний малюнок нечіткий чи перебудований, що відповідає ознакам катарального проктосигмоїдиту. Наявність численних гіперплазованих лімфоїдних фолікулів свідчить про катарально-фолікулярний проктоигмоїдит.

Морфологічно відмічаються:

• проліферативні зміни – зниження висоти поверхневого і залозистого епітелію, наявність щільного лімфогістіоцитарного інфільтрату з великою кількістю лімфоцитів та еозинофільних гранулоцитів;

• ознаки набряку – зміни епітелію крипт, зниження тонусу судин, збільшення їх кровонаповнення.

В сучасних умовах діагноз ХК повинен ґрунтуватися на даних гістологічного дослідження, оскільки результати ендоскопічного і рентгенологічного дослідження не завжди дозволяють верифікувати наявність запалення. Морфологічне дослідження кишечника слід проводити за суворими показами в умовах спеціалізованого відділення.

Проведення іригографії сприяє виявленню порушень моторики та вроджених вад і аномалій розвитку кишечника, на тлі яких нерідко виникає ХК. До непрямих рентгенологічних ознак запалення слизової оболонки кишечника належать: перебудова рельєфу слизової оболонки, переривчастість складок, наявність флокуляції, яка свідчить про надмірну кількість слизу в просвіті кишки, чергування ділянок спазму і гіпотонії, ригідність стінок.

ХК, як правило, супроводжується порушенням біоценозу кишечника, це зумовлює необхідність дослідження калу для виявлення дисбактеріозу.

Допоміжне значення в діагностиці ХК має розширене копрологічне дослідження, яке дозволяє оцінити процеси перетравлення й всмоктування в кишечнику, а за даними реакції Трибуле-Вишнякова – наявність запального процесу:

• ілеоцекальний синдром:

• з перевагою процесів шумування: пінисті калові маси золотавого кольору, рН кисла, внутрішньоклітинний крохмаль, йодофільна флора

• з перевагою процесів гниття: коричневий колір, гнильний запах, рН – лужна, відсутність йодофільної флори

• колітичний синдром: неоформлені калові маси, слиз, підвищений вміст лейкоцитів, клітини епітелію різного ступеня дегенерації.

ХК диференціюють від хронічного ентериту і синдрому подразненого кишечника.

Лікування

Лікування ХК повинне бути диференційованим, комплексним і включати дієтотерапію, медикаментозну терапію, місцеві ректальні процедури, а також фізіо-бальнеолікування.

1. Дієта.

Для зменшення перистальтики кишечника і подразнювального впливу їжі на його слизову оболонку призначають дробне харчування 6-8 разів/добу.

При переважанні проносу – тимчасово виключаються або обмежуються продукти, що підсилюють кишкову секрецію і перистальтику (дієта №4 та її варіанти – №4б, №4в). Для усунення метеоризму обмежують кількіст вуглеводів, молока, молочних продуктів.

При переважанні закрепу – дієта, збагачена клітковиною (буряк, морква, гарбуз, чорнослив, абрикоси, овочеві і фруктові соки). Ефективне призначення висівок

У період ремісії призначають загальний стіл з виключенням жирного м’яса, гострих і солоних блюд, екстрактивних речовин, здобного тіста.

2. Медикаментозна терапія

Медикаментозну терапію призначають з огляду на характер запальних змін, вид дисбактеріозу, варіант моторно-евакуаторних розладів.

• антибактеріальні препарати: призначаються при тривалій, що не зменшується симптоматичними засобами діареї, при загостренні хронічних вогнищ інфекції, при поєднанні запалення з вираженими явищами кишкового дисбіозу.

• препарати 5-АСК: салазопіридазин, месалазин (див.розділ виразковий коліт) курсом 5-7 днів в середньовікових дозах

• нітрофуранові препарати (фуразолідон 10 мг/кг/добу, ніфуроксазид).

• симптоматична терапія – залежить від характеру дискінетичних розладів кишечника і характеру стулу:

а/ при закрепі, обумовленому гіперкінетичними розладами:

• седативні препарати (препарати валеріани, брому та ін.. у вікових дозах курсом до 1-2 місяців)

• спазмолітини (див.розділ синдром подразненого кишечника)

б/ при закрепі, обумовленому гіпокінетичними розладами:

• препарати, що регулюють моторику кишечника (див.розділ синдром подразненого кишечника)

• проносні (перевага віддається препаратам із гідрофільним ефектом – лактулоза, ламінарід див.розділ СПК)

в/ при вираженому синдромі діареї:

• адсорбенти, антихолінергічні, ферментні препарати (див.розділ синдром подразненого кишечника)

• корекція дисбіозу кишечника – див.розділ синдром подразненого кишечника.

• десенсибілізуюча терапія – з огляду на роль алергічного чинника в патогенезі ХК

• вітамінотерапія: запальні зміни слизової оболонки товстого кишечника, а також пов’язані з цим пригнічення процесів перетравлення і всмоктування сприяють виникненню полігіповітамінозу, у зв’язку з чим показане включення в комплекс лікувальних заходів (вітаміни групи В аскорбінова, фолієва та нікотинова кислоти)

• стимулятори репаративної регенерації, які характеризуються неспецифічною протизапальною дією (напр..метилурацил) – за даними експериментальних і клінічних досліджень, відзначена їх висока ефективність в комплексі лікувальних заходів при хронічних запальних захворюваннях кишечника. Проведення курсу лікування протягом 6-8 міс сприяє ліквідації чи значному зменшенні вираженості клінічних ознак захворювання, гостроти запального процесу в слизовій оболонці кишечника, тривалій (1-3 роки) ремісії. Метилурацил призначають по 0,25-0,5 г 3 рази/добу під час чи після їжі.

• місцева терапія при ХК включає застосування клізм і свічок, які мають протизапальний вплив на слизову оболонку товстої кишки. Використовують мікроклізми з ромашки, коларголу, при атрофічних і субатрофічних змінах – олійні (риб’ячий жир, рослинна олія). Застосування свічок сприяє зменшенню спазму кишечника, больових відчуттів у відхіднику, його спорожненню. Свічки вводять на ніч чи ранком перед випорожненням кишечника. Використовують готові препарати протигемороїдальних свічок – анузол, неоанузол, бетіол та ін..

• фізіотерапевтичні процедури, які мають протизапальний вплив та сприяють усуненню порушень моторики кишечника:

• теплові процедури: аплікації на ділянку живота парафіну, озокериту (покращують кровопостачання кишечника, зменшують вираженість запалення);

• діатермія (за допомогою спеціального ректального наконечника): сприяє нормалізації перистальтики кишечника, усуває больовий синдром;

• залежно від типу порушення моторної функції кишечника призначають електрофорез грязьового розчину, а також лікарських засобів: при схильності до закрепу з переважанням спастичного компоненту використовують холінолітики, при гіпотонії кишечника – препарати кальцію.

• фітотерапія при хронічних захворюваннях кишечника проводять диференційовано відповідно до характеру порушення його діяльності (закреп, пронос) і типу моторики (гіпермоторна, гіпомоторна). Фітотерапію при коліті доцільно призначати в період згасання запального процесу, застосовуючи збори лікарських трав.

1.Кори крушини 10г, квіток бузини 20г, плодів фенхелю 10г, плодів анісу 10г. Одну столову ложку збору залити склянкою окропу, нагрівають протягом 15хв на водяній бані; настій охолоджують протягом 45хв при кімнатній температурі і проціджують. Застосовують по ½ склянки ранком натще і вечором перед сном.

2.Плодів жостеру 10г, коренів солодки 10г, плодів тмину10г. Спосіб приготування і застосування такий самий.

3.Листків сенни 20г, кореня кульбаби 20г, кореневища валеріани 10г, листків кропиви 10г. Спосіб приготування і застосування такий самий.

Усі ці збори застосовують при поєднанні коліту з закрепом.

• бальнеотерапія при ХК дуже доцільна, широко пропонується до застосування в педіатричній практиці. Призначається бальнеотерапія у фазі ремісії або не раніше ніж через 2-3 міс після загострення захворювання. Вживання мінеральної води сприяє нормалізації моторно-евакуаторної функції кишечника, поліпшує процеси перетравлювання й всмоктування, підвищує секреторну функцію залоз слизової оболонки кишечника. Використовують мінеральні води малої чи середньої мінералізації, багаті на натрію сульфат і солі магнію, які впливають на нервово-м’язовий апарат кишечника. При ХК, що супроводжується проносом, мінеральні води призначають в меншій кількості, 1-2 рази/добу, обов’язково в гарячому вигляді. Вживання теплої мінеральної води показане при ХК, що супроводжується спастичними закрепами. При порушенні моторної функції кишечника мінеральну воду слід пити холодною, оскільки це сприяє стимуляції перистальтики кишечника.

Окрім застосування мінеральних вод всередину, при захворюваннях кишечника їх широко застосовують для промивання кишечника, кишкового душу. Промивання кишечника сприяє видаленню калових мас, слизу, токсинів. Мінеральна вода, діючи на слизову оболонку і рецептори дистального відділу кишечника, зменшує вираженість запалення, нормалізує кишкову мікрофлору і моторно-евакуаторну функцію. Протипоказами до проведення ректальних процедур є підвищена уразливість слизової оболонки прямої кишки, наявність її ерозій, тріщин анусу.

• лікувальна фізкультура – в періоді стихання запального процесу. При ХК з закрепом і переважанням спазму особливу увагу приділяють вибору вихідного положення (колінно-ліктьове положення, лежачи на спині з зігнутими в колінних суглобах нижніми кінцівками). При зниженні тонусу кишечника призначають вправи для м’язів живота в різних вихідних положеннях.

Тривалість стаціонарного лікування – 10-12 днів.

Диспансерний нагляд

Диспансеризація дітей з ХК передбачає систематичне активне обстеження, протирецидивне лікування, створення умов, що сприяють повному одужанню.

Після виписки зі стаціонару слід продовжити застосування вітамінів (групи В, аскорбінової, фолієвої) протягом 3-4 тижнів.

При поєднанні ХК з ентеритом призначають ферментні препарати (панкреатин, панзинорм, креон) протягом 1-2 місяців, за стійкого дисбіозу – пробіотики протягом 1,5-2 місяців.

Фітотерапія по 2 тижні щомісяця протягом 6 місяців (змінюючи збори лікарських рослин).

Мінеральна вода з огляду на функції кишечника протягом 1 місяця.

Огляд:

• педіатр 2 рази/рік, дитячий гастроентеролог (перший рік нагляду 2 рази/рік, далі – 1 раз/рік)

• ЛОР, стоматолог, хірург, інші спеціалісти – за вимогою

• протирецидивне лікування 2 рази/рік в умовах стаціонару або амбулаторно. Призначають вітаміни (групи В, аскорбінову, нікотинову кислоти), еубіотики, пробіотики, фітотерапію, по закінченні – мінеральні води.

• загальний аналіз крові та сечі 2 рази/рік

• копроцитограма – 2 рази/рік

• аналіз калу на яйця гельмінтів та найпростіші – 2 рази/рік

• біохімічне дослідження калу (реакція Грегерсена, Трибуле) 1 раз/рік

• протеїнограма, гострофазові показники – 1 раз/рік

• аналіз калу на дисбактеріоз – 2 рази/рік в перший рік нагляду, далі за вимогою.

• ректороманоскопія – 1 раз/рік (за показами)

• УЗД ОЧП – за показами.

Диспансерний нагляд здійснюється протягом 3 років позаприступного періоду.

З диспансерного нагляду можна зняти при відсутності патологічних змін після повного лабораторно-інструментального обстеження.

Санаторно-курортне лікування доцільно проводити в місцевих санаторіях і на бальнеологічних курортах України (Березовські мінеральні води, Моршин, Миргород, Закарпатська група курортів, Трускавець та ін..) в період ремісії за відсутності вираженої дисфункції кишечника: води малої та середньої мінералізації для питного лікування, кишкового промивання, мікроклізм.