Ендоскопічні ознаки Виразкового Коліту та Хвороби Крона

Ознака	Виразковий Коліт	Хвороба Крона
Розповсюдженість ураження	розповсюджене, безперервне, уражена уся окружність кишки	обмежене, сегментарне, вогнищеве
Залучення дистального відділу товстої кишки	завжди	менше 40%
Ураження клубової кишки	зрідка	50-70%
Серозна оболонка	не уражена	фіброзно потовщена
Перехід процесу на брижу	не буває	можливий
Стриктури кишки	не характерні	характерні
Слизова оболонка товстої кишки	яскраво дифузно гіперемована, набрякла	гіперемована, бугриста
Виразки	поверхневі, неправильної форми, можуть зливатися	афтозні, глибокі, повздовжні в поєднанні з поперечними фіссурами
Контактна кровоточивість	присутня	відсутня
Псевдополіпи	типові	не типові
Товщина стінок	дещо потовщені	значно потовщені
Спонтанні свищі	не типові	часто
Анальні фістули і тріщини	зрідка	часто
Малігнізація	можлива	не характерна

Гістологічні ознаки Виразкового Коліту та Хвороби Крона

Ознака	Виразковий Коліт	Хвороба Крона
Запалення залучає	тільки слизову оболонку	усі шари
Підслизовий прошарок	поверхневий фіброз, васкуляризація	глибокий фіброз
Лімфоїдна гіперплазія	слизової оболонки	усіх, шарів, гістіоцитарна інфільтрація
Епітеліоїдно-клітинні гранулеми з клітинами Пирогова-Лангханса в підслизовому прошарку	відсутні	є в 75%
Фіссури	немає	є, трансмуральні
Криптогенні абсцеси	є	немає
Псевдополіпи	часто	зрідка
Зміни судин	васкуліт	лімфангіт, лімфостаз, облітерація артеріол
Реґіонарні лімфовузли	неспецифічна реактивна гіперплазія	гранулеми в 50%

Лікування

Мета – досягнення ремісії, попередження ускладнень, приведення рівня фізичного та психосоціального розвитку відповідно до віку дитини. Лікування дітей з ХК практично не відрізняється від такого при виразковому коліті.

При загостренні захворювання рекомендують голодну паузу протягом 24-48 год з одночасним парентеральним харчуванням і подальшим поступовим переходом до дієти №4.

І. Дієтотерапія – підтверджується даними клінічної практики [The second European evidence-based Consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease: special situation, 2010] (рівень доказовості С)

Фульмінантна форма

З синдромом мальабсорбції:

А. Повне ентеральне харчування – спеціалізована суміш на основі гідролізату сироваткового білка (напр.. Peptamen) через зонд або перорально. Розрахунок дози суміші проводиться, виходячи з добової потреби дитини на наявну масу тіла (ккал/кг/добу). У першу добу пацієнт має отримати не більше 50% від необхідного добового раціону. При адекватній переносимості суміші на другу добу доза збільшується до 75%, на третю добу становить 100%.

Б. Зондове ентеральне харчування сумішшю – крапельно або струйно не більше 200 мл за годину, або перорально – 100-200 мл протягом 30-40 хвилин невеликими ковтками.

Без синдрому мальабсорбції:

А. Повне ентеральне харчування сумішшю, яка містить трансформуючий фактор росту (напр.. Modulen IBD) через зонд або перорально. Розрахунок дози суміші проводиться, виходячи із добової потреби дитини на наявну масу тіла (ккал/кг/доба). В першу добу пацієнт отримує не більше 50% від необхідного добового калоражу. При адекватній переносимості суміші на другу добу доза збільшується до 75%, на третю добу становить 100%.

Б. Зондове ентеральне харчування – режим введення та дози: крапельно або струйно не більше 200 мл за годину. Перорально: 100-200 мл суміші протягом 30-40 хвилин невеликими ковтками.

Важка форма захворювання

У випадках ураження тонкого кишечника та наявності синдрому мальабсорбції сумішшю першої лінії для проведення повного ентерального харчування є спеціалізована суміш на основі гідролізату сироваткового білка з послідуючим переходом на суміш, яка містить трансформуючий фактор росту. Суміш на основі гідролізату сироваткового білка використовується або як єдине джерело харчування, при цьому розрахунок дози суміші проводиться відповідно до маси тіла (ккал/кг/доба), або як допоміжне джерело харчування в дозі 400-600 мл на добу.

При ураженні товстої кишки добовий раціон дитини рекомендується повністю замінити сумішшю, яка містить трансформуючий фактор росту. Розрахунок дози суміші проводиться з урахуванням добової потреби дитини, зумовленої масою тіла (ккал/кг/добу). Час між прийомами суміші не має перевищувати 1,5 години. При адекватній переносимості прийом суміші триває протягом 8 тижнів. Після чого, раціон дитини розширюється (лікувальні столи №5п, 5), але при цьому зберігається вживання суміші в дозі 400-600 мл/добу протягом 4 тижнів, надалі – в дозі 200-400 мл на добу до отримання стійкої клініко-морфологічної ремісії.

Середньоважка форма захворювання

Лікувальні столи №4-5п-5. Призначення суміші, яка містить трансформуючий фактор росту, як допоміжного харчування, розрахунок дози, режим прийому суміші та тривалість її вживання – як при важкій формі захворювання.

Легка форма

Ентеральне харчування проводять сумішшю, яка містить трансформуючий фактор росту в якості допоміжного джерела харчування в дозі 400-800 мл/добу. Розрахунок дози проводиться з урахуванням добової потреби дитини, зумовленої масою тіла (ккал/кг/добу). Суміш слід вживати протягом 30-40 хвилин невеликими ковтками.

! Суміші на основі гідролізату сироваткового білка та, які містять трансформуючий фактор росту використовують у дітей шкільного віку та у підлітків (рівень доказовості В).

В періоді ремісії – лікувальний стіл №5 (підтверджується даними клінічної практики – рівень доказовості D).

ІІ. Медикаментозна терапія

Світовий досвід лікування дітей доводить, що патогенетична медикаментозна терапія сприяє швидшому усуненню клінічних проявів захворювання, скороченню строків госпіталізації (рівень доказовості В)

Загальні рекомендації:

• 5-аміносаліцилова кислота (5-АСК):

• месалазін 50-60 мг/кг/добу, максимальна доза за добу 4,5 г (рівень доказовості А);

• салофальк (таблетки, гранули, суспензія ректальна, супозиторії ректальні): дітям 2-12 років в періоді загострення з розрахунку 30-50 мг/кг/добу, підліткам – 3,0-4,5 г/добу; в періоді ремісії – дітям 2-12 років 15-30 мг/кг/добу, підліткам – 1,0-1,5 г/добу (рівень доказовості А);

• пентаса (таблетки, гранули, супозиторії ректальні): дітям 2-12 років у періоді загострення призначається із розрахунку 30-50 мг/кг/добу, підліткам – 1,5-4 г/добу; в періоді ремісії – дітям 2-12 років 15-30 мг/кг/добу, підліткам – 2 г/добу;

• глюкокортикоїди показані хворим, у яких немає ефекту від використання препаратів 5-АСК; пацієнтам із ураженням шлунково-кишкового тракту (від стравоходу до порожньої кишки) та/або з позакишковими проявами (рівень доказовості В).

Топічний глюкокортикоїд будесонід показаний хворим із легкими та середньоважкими формами захворювання в періоді загострення, а також пацієнтам із ураженням дистальних відділів клубової кишки і висхідної ободової кишки; оптимальна доза будесоніду становить 9 мг на добу (рівень доказовості А);

• цитостатики (азатіоприн або його активний метаболіт 6-меркаптопурин) показані гормонорезистентним хворим або у разі необхідності знизити дозу глюкокотикоїдів внаслідок наявності побічних реакцій (ступінь доказовості А). Рекомендована доза азотіоприну становить 2,5 мг/кг/добу, 6-меркаптопурину – 1-1,5 мг/кг/добу.

Протипоказом до призначення азатіоприну є наявність панкреатиту.

• антибактеріальна терапія: метронідазол у дозі 20 мг/кг/добу хворим із переважною локалізацією ураження в ободовій кишці (ступінь доказовості А); антибіотики, фунгіцидні препарати – див. «Виразковий коліт»;

• моноклональні антитіла до фактора некрозу пухлин α: інфліксимаб рекомендується для в/в використання у дітей із 6 років при важкій та середньоважкій формі у разовій дозі 5 мг/кг. Побічні реакції – головний біль, задуха, кропивниця, інфекції, зокрема туберкульоз.