Ендоскопічні критерії активності вк
-
Ступінь активності
Характеристика слизової оболонки
І ступінь активності
(легкий)
Еритема, помірний набряк, незначна грануляція слизової оболонки, ослаблення (втрата) судинного малюнку, помірна контактна кровоточивість
ІІ ступінь активності
(середньої важкості)
Поодинокі виразки, ерозії, псевдополіпи, набряк слизової оболонки, зернистість, відсутність судинного малюнку, значна контактна кровоточивість
ІІІ ступінь активності
(тяжкий)
Різкий набряк, відсутність судинного малюнка, дифузна контактна кровоточивість, зернистість, суцільний гнійний наліт, виразки, ерозії, псевдополіпи, вільний гній і кров в просвіті кишки.
В періоді ремісії: вираженість запальних змін зменшується, зберігається зернистість і легка уразливість слизової оболонки, нечіткість судинного малюнка, ділянки атрофії слизової оболонки, можливе формування рубчиків і псевдополіпів.
Колоноскопічне дослідження більш інформативне, оскільки дозволяє оглядати усі відділи товстої кишки аж до ілеоцикального клапана.
Гістологічно: дистрофічні і атрофічні зміни поверхневого епітелію з ділянками виразок, ерозій і мікроерозій, зміна форм крипт, зниження мітотичної активності епітеліоцитів, зменшення кількості чи відсутність бокалоподібних клітин, що продукують слиз, нейтрофільна та еозинофільна інфільтрація, зниження кількості міжепітеліальних лімфоцитів (в основному Т-лімфоцитів).
Важка форма ВК прямої кишки Важка форма ВК сигмоподібної кишки Запальні поліпи (псевдополіпи) товстої
кишки, які виникли внаслідок ВК
рентгенологічне дослідження дозволяє не тільки встановити наявність запального процесу, але й визначити його поширеність, а також характер розладів рухової функції кишечника (ірігографія з контрастуванням суспензією сульфату барію чи подвійним контрастуванням суспензією сульфату барію та повітря):
місцева гіпермотильність (прискорене вивільнення ураженої ділянки від контрастної речовини, часто з болючими відчуттями)
порушення гаустрального малюнка (асиметрія, деформація до повного зникнення), укорочення кишки і зміщення природних вигинів, зазубреність контурів. При проведенні подвійного контрастування виявляють переривчастість контурів кишки (синдром двоконтурності кишки).
зміни рельєфу слизової оболонки: наявність грубих потовщених поздовжніх складок («причесаний» рельєф), плямистий («мармуровий») малюнок у місцях ерозій і виразок – скупчення барієвої суспензії.
Метод використовується, в основному, в періоді ремісії.
Консультації суміжних спеціалістів: окуліст, хірург, онколог (при тривалому перебігу, наявності дисплазії в біоптатах слизової оболонки товстої кишки).
Диференційна діагностика
Диференційний діагноз ВК проводять з дизентерією та іншими видами бактеріального коліту, гранульоматозним і хронічним невиразковим колітом, захворюваннями відхідникової ділянки.
Гостра бактеріальна дизентерія й інші види гострого бактеріального коліту, зокрема, спричинені збудниками групи Campilobacter, характеризуються, як правило, гострим початком з вираженими ознаками інтоксикації і гемоколітом. Подібний початок при ВК спостерігають рідко; у більшості хворих початковий період ВК характеризується появою домішок (кров, слиз, гній) до оформленого калу за відсутності ознак інтоксикації. У хворих з ВК антибактеріальна терапія, як правило, неефективна; за даними ректороманоскопії, на відміну від гострого коліту, виявляють підвищену кровоточивість і зернистість слизової оболонки кишечника. При повторному ректороманоскопічному дослідженні через 10-14 днів за наявності ВК не спостерігають позитивної динаміки, тоді як при гострому коліті на тлі позитивної динаміки клінічних симптомів відзначають зменшення чи зникнення вираженості гіперемії та набряку слизової оболонки.
Гранульоматозний коліт чи хвороба Крона, нерідко характеризуються подібними до ВК клінічними симптомами. Обидва захворювання мають імунопатологічний генез без виясненої етіології. На відміну від ВК, хвороба Крона може уражати різні відділи травного тракту: частіше всього – сліпу кишку і дистальні відділи клубової, але може бути ураження лівих відділів товстої кишки, по ходу тонкої кишки і навіть в стравоході, шлунку і 12-палій кишці. Для хвороби Крона характерна чітка відмежованість зони ураження від здорових тканин, чергування патологічних і нормальних ділянок («стрибки кенгуру»). При хворобі Крона запалення захоплює усю товщу кишки аж до серозного шару, супроводжується місцевим лімфостазом, оклюзією артеріол. Процес розповсюджується зсередини, з товщини стінки кишки, тому виразки при хворобі Крона завжди глибокі, афтозні або щілеподібні (фіссури), характерна набряклість і потовщення стінки, зникнення судинного малюнку, внаслідок усього цього рельєф набуває вигляду «бруківки», розвиваються зовнішні спайки і нориці.
Гістологічно для хвороби Крона характерне трансмуральне ураження стінки кишки і формування неспецифічних гранулем, які містять гігантські клітини Пирогова-Лангханса.
В клінічній картині хвороби Крона може бути багато спільного з ВК (діарея у 80%, мелена – 50%, втрата маси тіла – 85%, затримка росту – 35%), але захворювання може бути ще більш в’ялим і торпідним, тривалий час крововтрата може бути прихованою. В зв’язку з більш частою локалізацією процесу в ілеоцекальній ділянці, може бути біль в правій клубовій ділянці, зазвичай який сприймається як апендицит. Досить типове ураження анальної і перианальної ділянок (хронічні глибокі тріщини, нориці, парапроктити). Захворювання характеризується повільним, але невпинним прогресуючим перебігом, погано піддається терапії.
Рентгенологічно хвороба Крона характеризується сегментарністю ураження, звуженням кишки, при ній часто формується стеноз кишки.
Хронічний невиразковий коліт (проктосигмоїдит) у дітей іноді супроводжується гемоколітом. На відміну від ВК, для цієї форми коліту не характерні виражена інтоксикація, значно прискорена ШОЕ, часті рецидиви, а за умови адекватного лікування відзначають швидкі і позитивні зміни стану пацієнтів. За даними ректороманоскопії не спостерігають контактної кровотечі, більш характерні субатрофічні зміни слизової оболонки; ерозії і тим більше виразки утворюються досить рідко.
Диференційна діагностика ВК від захворювань відхідникової ділянки (поліпи товстої кишки, геморой, гемангіома прямої кишки, папілома) не викликає особливих утруднень за умови кваліфікованого огляду цієї зони і проведення ректоскопії. Характерною клінічною ознакою цих захворювань є кровотеча, яка з’являється раптово, в достатньо великій кількості, яскраво червоного забарвлення. Характер стулу при цьому не змінюється, слиз в стулі відсутній.
Лікування
Мета лікування: досягнення ремісії, попередження загострень і ускладнень.
В періоді загострення призначають ліжковий режим, забезпечують психічний спокій хворого.
Лікувальне харчування повинне забезпечити фізіологічні потреби в харчових речовинах, сприяти зменшенню вираженості запального процесу, харчової сенсибілізації, нормалізації функціонального стану кишечника і стимуляції процесів регенерації.
Застосовують послідовно дієти №4, 4б, 4в. Усі страви готують на пару чи відварюють, при нормалізації випорожнень запікають у духовці. Кратність харчування 5-6 разів/добу, їжу подають в теплому вигляді. Обмежують кількість вуглеводів, оскільки підсилюючи процеси бродіння, вони спричиняють метеоризм, біль в животі, почастішання випорожнень. Обов’язковим є введення оптимальної кількості білка (насамперед тваринного – м'ясо, риба), з урахуванням втрат білка і порушення процесів всмоктування в кишечнику. Потребу в жирах забезпечують введенням в раціон вершкового масла. При непереносимості будь-якого продукту його виключають з раціону.
У зв’язку з виникненням вторинних змін психіки у хворих (заглиблення у хворобу, звуження кола інтересів, егоїстичність, негативне ставлення до лікування) необхідне щадне і суворо індивідуальне ставлення до хворих дітей. Ефективна психотерапія (раціональна психотерапія, навіювання в стані неспання, аутогенне тренування) забезпечує впевненість дитини в одужанні і потенціює ефект лікарських засобів.
Медикаментозна терапія
А. Базисна терапія:
1). Препарати 5-аміносаліцилової кислоти: існують препарати чистої 5-АСК (месалазін, салофальк, пентаса – вони метаболізуються в кишечнику до N-ацетил-5-аміносаліцилової кислоти та інгібують синтез метаболітів арахідонової кислоти, які є медіаторами запалення – рівень доказовості А) і комбіновані препарати, в які поряд з 5-АСК входить сульфапірідин (сульфосалазін, салазопіридазин, салазодіметоксин – рівень доказовості С). Більшу перевагу мають перші, так як лікувальну дію здійснює саме 5-АСК, а побічні ефекти обумовлені, в основному, сульфапіридином.
месалазін – 30-50 мг/кг/добу за 3 прийоми. Для профілактики рецидивів хвороби – 15-30 мг/кг/добу за 2 прийоми.
салофальк (таблетки, гранули, суспензія ректальна, супозиторії ректальні): дітям старшого віку призначається по 1 таб 3 рази/добу після їди протягом 6-8 тижнів з поступовим зменшенням дози.
пентаса (таблетки 500 мг, гранули, супозиторії ректальні 1000 мг): при ВК в періоді загострення дітям з 2 років призначається з розрахунку 20-30 мг/кг/добу за 3-4 прийоми; старшим 12 років по 1-2 таб 3-4 рази/добу, свічки призначають тільки старшим дітям 1-2 рази/добу.
сульфосалазін: добова доза у віці 3-5 років = 1,5г, 5-7 років = 1,5-3г, 7-15 років = 3-6г за 3 прийоми.
салазопіридазин: добова доза у віці 3-5 років = 0,5г, 5-7 років = 0,75-1г, 7-15 років = 1,25-1,5г за 3 прийоми.
салазодіметоксин – дози салазопіридазина.
Максимальну дозу призначають до досягнення клінічного ефекту, далі знижують на ⅓ від початкової протягом 2-3 тижнів. Якщо, протягом 2-3 тижнів стан дитини не погіршився, добову дозу знову знижують на ⅓, і у якості підтримуючої зберігають до завершення курсу лікування в стаціонарі і надалі в амбулаторних умовах (при легкій і середньоважкій формі – не менше 2-4 місяців, при важкій – не менше 6 місяців). Якщо при зниженні препарату настає погіршення, слід повернутися до попередньої дози.
При необхідності препарати застосовують в свічках і мікроклізмах у вигляді 5% суспензії салазопіридазіну.
Ефективність даної групи препаратів підвищується за одночасного призначення кишкових антисептиків – ентеросептолу, інтестопану, мексаформу, мексазе, які застосовуються курсами по 7-8 днів з інтервалом 3-4 тижні, загалом 2-3 курси лікування.
Важливо постійно добавляти препарати фолієвої кислоти.
2). Глюкокортикоїди: (рівень доказовості В)
системні (преднізолон, метилпреднізолон, гідрокортизон, дексаметазон, полькортолон): преднізолон максимальна добова доза – 1-1,5 мг/кг до отримання терапевтичного ефекту, далі доза знижується щотижня на 2,5 мг; підтримуюча доза – 2,5-5 мг протягом 1-4 місяців.
топічні (будесонід, беклометазона діпропіонат, флутиказона діпропіонат, тиксокортол): будесонід по 3 мг 3 рази/добу (рівень доказовості А)
Показання до призначення глюкокортикоїдів:
гострий перебіг ВК
важкі небезпечні для життя форми ВК
відсутність ефективності двотижневого курсу терапії препаратами 5-АСК
непереносимість препаратів 5-АСК
системні (позакишкові) прояви ВК.
3). Урсодезоксихолева кислота – 10 мг/кг/добу протягом 3-6 місяців (рівень доказовості С). Форма випуску: суспензія 1 мірна ложка = 250 мг; таблетки по 250 та 500 мг.
4). Системні імуносупресанти (азатіоприн, метотрексат, 6-меркаптопурин) – азатіоприн 1,5-2 мг/кг/добу за 2-4 прийоми. Призначаються тільки в спеціалізованих стаціонарах при відсутності ефективності протягом 2-тижневої гормональної терапії (рівень доказовості А).
5). Гемостатична терапія – менадіону натрію бісульфат (0,008-0,015 г/добу), 5% розчин амінокапронової кислоти в/в крапельно, 12% розчин етамзилату натрію в/в або в/м по 1-2 мл; ½-1 таб 3-4 рази/день протягом 7-14 днів (рівень доказовості Д).
Б. Симптоматична терапія: (рівень доказовості Д)
антидіарейні препарати:
ентеросорбенти: смектит 1-3 пакетики 3 рази/добу та інші
ліки пригнічуючі перистальтику: лоперамід 1 капс 3-5 разів/добу
спазмолітики (детальніше в розділі «Сидром подразненого кишечника»)
седативна терапія за потребою
ферментні препарати, що не містять жовчних кислот – панкреатин та інші (дозування індивідуальне)
антибактеріальна терапія при приєднанні вторинної інфекції чи загостренні вогнищ хронічної інфекції, наявності гнійних ускладнень та, особливо, антибактеріальна терапія показана при підозрі на токсичний мегаколон (напівсинтетичні пеніциліни, метронідазол, амікацин, цефалоспорини у вікових дозах протягом 5-7 днів).
при виникненні гіпохромної анемії – препарати заліза з розрахунку 1,5 мг/кг/добу, в/м.
інфузійна терапія при вираженому токсикозі з ексикозом за загальноприйнятими правилами
для нормалізації біоценозу кишечника, при стиханні запального процесу – біопрепарати протягом 3-6 тижнів.
протигрибкові препарати при надмірному рості грибів роду Candida (натаміцин по 50 мг 2 рази/день 7 днів)
при виникненні гіповітамінозу призначають комплекс вітамінів (аскорбінову кислоту, тіамін, рибофлавін, піридин, ретинол) всередину або парентерально (за умови вираженого гіповітамінозу).
для покращення регенераторно-репаративних процесів та мікроциркуляції в стінці товстої кишки, до терапевтичного комплексу доцільно включати адаптогени (пентоксил, метилурацил всередину, екстракт алое в/м по 1 мл щодня протягом 3 тижнів), імуномодулятори (спленін в/м 0,5-1 мл щодня 7-10 днів; при важких формах ВК, резистентних до глюкокортикоїдів – циклоспорин А) і препарати, спрямовані на нормалізацію мікроциркуляції (інтенсаїн ½-1 таб 3 рази/добу протягом 3 тижнів).
В. Хірургічне лікування – тотальна колонектомія.
Покази до хірургічного лікування:
важкий коліт у дітей 1-го року життя
важкий і середньоважкий коліт при відсутності ефекту від базисної медикаментозної терапії
ускладнення ВК
блискавичний перебіг ВК.