2. Позвоночная и задняя нижняя мозжечковая артерии.

Позвоночная артерия начинается от подключичных артерий и делится на четыре сегмента. Первый продолжается от устья артерии до ее входа в отверстие поперечного отростка позвонка С5 или С6; второй проходит через отверстия поперечных отростков позвонков С6—С2; третий — выходит из поперечного отверстия, огибает заднюю дугу атланта и проходит через твердую мозговую оболочку на уровне большого затылочного отверстия; четвертый продолжается до слияния с другой позвоночной артерией и формирования базилярной артерии. Ветви к стволу головного мозга и мозжечку отходят только от четвертого сегмента.

3. Базилярная артерия

- снабжает основание варолиевого моста и верх отделы мозжечка

1) Парамедианные – основание моста

2) короткие огибающие – латер 2/3 моста, сред и верх ножки мозжечка

3) длинные огибающие – верх и перед мозжечковые – полуш-я мозжечка.

1. Медиальный синдром продолговатого мозга (окклюзия позвоночной артерии, ее ветви или прокси-мальногого отдела базилярной артерии)

На стороне очага палалич и атрофия половины языка: ипсилатеральный подъязычный нерв.

На противоположной стороне паралич руки и ноги без вовлечения лицевой мускулатуры; выпадение тактильной и 3. миогенные - миофасциальный болевой с-м

4. симптоматические - з-я глаз, Лор-органов, одонтогенные боли, з-я височно-нижнечелюстного сустава

5. психогенные боли – стомалгия, глоссалгия, психалгия.

Невралгия тройн н.

Критерии Ds: 1. Пароксизмальный хар-р боли

2. Кратковременность боли – 15-20 сек, макс 2 мин.

3. Высокая интенсивность боли --- замирание

24.

70. Кровоснабжение головного мозга. Синдромы поражения передней, задней, средней мозговых артерий.

71. Нервно-мышечные заболевания. Классификация, клиника, дифференциальный диагноз, лечение, экспертиза трудоспособности.

72. Синкопальные состояния. Классификация, дифференциальная диагностика, лечение.

70. Кровоснабжение головного мозга. Синдромы поражения передней, задней, средней мозговых артерий.

СМА: Каротидная система

Отдельные ветви: контрлатер гемипарез и гемианестезия, гомонимная гемианопсия, при пор-и доминантного полушария возм афазия, недоминантного – апрактоагнозия и анозогнозия, возм дизартрия.. часто развив-ся лакунарные инфаркты

- проксим отдела верх ветви и обшир инфаркт в обл лобной и теменной долей – парез + анестезия + моторная афазия

- нижняя ветвь СМА (кора височ доли домин полуш-я) – корковая сенсорная афазия (Вернике) без пареза + часто сочет-ся с контралатер гомонимной гемианопсией или нижнеквадрантной гемианопсией.

- ниж ветвь (недом полуш-я) вместо афазии пространственная агнозия или простр гемиагнозия.

ПМА: каротид система

- предкоммуникационная часть – уч-к веллизиева круга м/д внутр сон а и перед соед а ---- перед ножку внутр капсулы, перед продырявленное в-во, миндалевидное тело, перед ГТ область, ниж часть головки хвостатого ядра ---- редко, тк хор коллатер

- посткоммун чась – после отхождения перед соед а ==== прецентр извилина--- контрлат парез ноги, руки менее выраженный,

=соматосенсорная кора --- гемианестезия в ноге

= парацентр долька ---- недержание мочи

= лоб доля ---- хватат реф, сосат реф

= абулически-акинетич с-м

= лоб доля --- апраксия ходьбы

= мозолистое тело --- апраксия в лев конеч

ЗМА - ВБС.

- Посткоммуникационная часть

Гомонимная гемианопсия (часто верхнеквадрантная): кора в области шпорной борозды или прилежащая часть зрительной лучистости.

Двусторонняя гомонимная гемианопсия, корковая слепота, осознание или отрицание слепоты, тактильное восприятие, ахромазия, неспособность видеть перемещение предметов взад-вперед, неспособность видеть объекты, расположенные вне центрального поля зрения, апраксия движений глаз, неспособность пересчитать или пронумеровать предметы, неспособность обойти видимый предмет: затылочные доли и, иногда, теменные доли с обеих сторон.

Вербальная алексия без аграфии, цветовая амнестическая афазия: кора в области шпорной борозды доминантного полушария и задняя часть мозолистого тела.

Нарушения памяти: гиппокамп с обеих сторон или только в доминантном полушарии.

Нарушение ориентировки в пространстве или прозопагнозия: кора в области шпорной борозды и язычная извилина, обычно недоминантное полушарие.

Симультанная агнозия, игнорирование половины поля зрения: зрительная кора доминантного полушария, контралатеральное полушарие.

Неопределенные зрительные галлюцинации, педункулярный галлюциноз, метаморфопсия, нарушение восприятия расстояния, впечатление расширения поля зрения, палинопсия, искажение контуров предметов, центральная светобоязнь: кора в области шпорной борозды. ложные галлюцинации: обычно недоминантное полушарие.

- Предкоммуникационная часть

Таламические синдромы (утрата всех видов чувствительности, боль и дизестезия, хореоатетоз, интен-ционный тремор, спазмы кисти, легкий гемипарез): задние вентральные ядра таламуса с вовлечением прилежащего субталамического ядра или его афферентных путей.

Синдром Клода (контралатеральная мозжечковая атаксия и ипсилатеральный парез глазодвигательного нерва): дентатоталамический путь и область выхода глазодвигательного нерва.

Синдром Вебера (парез глазодвигательного нерва и контралатеральная гемиплегия): глазодвигательный нерв и ножка головного мозга.

Контралатеральная гемиплегия: ножка головного мозга.

Парез или паралич вертикальных движений глаз, косоглазие, вялая реакция зрачков на свет, легкий миоз и птоз (иногда отмечается нистагм в сочетании с энофтальмом и опусканием век): надъядерные волокна к глазодвигательному нерву, промежуточное ядро (ядро Кахаля), ядро Даркшевича, эпиталамическая (задняя) спайка.

Контралатеральныи ритмичный тремор, постуральный тремор с атаксией, ритмичный постуральный тремор (рубральный тремор): дентатоталамический путь (?).

71. Нервно-мышечные заболевания. Классификация, клиника, дифференциальный диагноз, лечение, экспертиза трудоспособности.

Клас-я

Прогрессир-е мыш дистрофии

1. Х-сцепленные

- Дюшенна и Беккера

- редкие формы

2. Аутосомные

Врождённые миодистрофии

1. Фукуямы

2. с лейкодистрофией

3. Цереброокулярная

Спинальные амиотрофии

1. Проксимальные детского возраста

2. редкие формы в детском возрасте

3. взрослых

Врождённые структурные миопатии

С-м ригидного позвоночника

Множественный врождённый артрогрипоз

Метаболич миопатии – эндокринные, лек и токсич, при СЗСТ

Воспалительные миопатии – полимиозит, дерматомиозит, миозит с включениями

Миастения и

миастенич с-мы: с-м Ламберта-Итона, семейная инфантильная миастения, врождённая миастения и др.

Ботулизм

Миотония

Периодич параличи

Синдромы, обусловленные гиперактивностью двигательных единиц: с-м ригидного ч-ка, крампи, тетания, миокимии

Миоглобинурия

Нервно-мыш с-мы при эндокринопатиях

Диф DS миастении:

1. возд-е некот лек ср-в – напр, пеницилламин, аминогликозиды и прокаинамид – слабость обычно лёгкая, проходит после отмены пр-та ч/з неск нед-мес,

2. при с-ме Итона-Ламберта – нар-я на пресинаптич уровне – слабость проксимальных мм, 70% - птоз, диплопия (сближает с миастенией), но снижены или отс-ют сухож рефл, вегетатив рас-ва (сухость во рту, импотенция), ЭНМГ – амплитуда М-ответа не уменьшается, а увеличивется, обнар-ся Ат к Са каналам пресинаптич окончаний двиг-х нн. Часто на фоне

4. Наличие светлого промежутка, они нач-ют растирать уши, щёки, хотя кажется, что нельзя дотронуться

5. наличие триггерных зон

6. Триггерные факторы: умывание, чистка зубов, разговор, еда, глотание.

Лечение: Верхняя мозжечковая а – компрессия тройн н --- операция Жанетта.

1. Карбамазепин (тегретол, финлепсин) 600-800 мг/сут,

2. Андидепрессанты

3. транквилизаторы

4. Вазоактивные пр-ты – никотинова к-та, пикамилон

5. ФТЛ

6. Операция по Жанетту.

68. Опухоли спинного мозга. Клиника, дифференциальная диагностика, тактика, лечение.

1. интрамедуллярные (внутримозговые)

2. экстрамедуллярные (внемозговые)

- интрадуральные (невриномы, менингиомы)

- экстрадуральные (первичные опухоли позвоночника либо метастазы рака)

- интраэкстрадуральные (инфильтрирующие оболочку менингиомы и невриномы типа песочных часов)

1. Корешково-оболочечные боли – жгучий оттенок, ус-ся в положении лёжа, при ликворном толчке(напр, при кашле) --- нар-е чувств-ти по корешковому типу.

2. сегментарные нар-я --- пор-е СМ на уровне опухоли --- зад рога – чувствит хар-р, перед рога – периф парез. Основное отличие от корешк-обол – диссоциированное нар-е чувств-ти.

3. Проводниковые нар-я - --- нар-е проводящих путей СМ – центр парезы. Экстрамед опухоль – восходящий тип (с пальцев стопы вверх до уровня опухоли), интрамед – нисходящий тип. Латерально распол-я опухоль – с-м Броун-Секара – полное попереч пор-е – нар-е тазовых ф-ций, вентрально расп – преобладание нар-й тонуса мм над парезом, при вентр и дорсальном – мб симметрич.

Опр-е границ:

Внутримозг – по границе чувств-ти

Внемозг – верх граница - локальная болезн-ть позвонков, оценка кореш-обол и сегмент с-мов, рефлексы.

Ниж граница – рефлексы – по длиннику опухоли снижены + сегм нар-я чувств-ти и/или периф парез

ШОП – перекрёст пирамид путей – центр тетрапарез или трипарез, либо перекрёстный парез руки и ноги либо монопарез, корешковые боли, проводник нар-е чувств-ти.

- С4 – паралич диафрагмы

- шейное утолщ-е С5-С8 – периф парез рук и центр ног

- С8-Т1 – с-м Бернара-Горнера (пор-е спин симпатич центра)

Резкое сдавл-е СМ – тазовые нар-я по типу гиперрефлекторного моч пузыря

При блоке ликворных простр-в при высокой опухоли мб ВЧД

ГОП – корешковые, сегментар нар-я + с-м Броун-Секара. Центр парез ног (ноги) +проводн нар-я чув-ти ног. Верх отд – с-м Бернара-Горнера, мб тазовые на-я, опис в ШОП.

1 или 2-стороннее выпадение брюш реф: всех при опух на уровне Т7-8, сред и ниж – Т9-10, ниж – Т11-12.

ПКО

L1-3 – кореш боли, элем периф (атрофия мм перед пов-ти бедра и выпадение коленного рефл) и центр (парез стопы, пов-е ахиллова и защит рефл), провод нар-я чувств-ти, таз нар-я , опис выше либо недержание мочи и кала.

Конус (S3-5) – выпадение анального рефлекса, нар-е кож чув-ти в зоне этих сегм (анстезия в зоне штанов наездника), параличи отс-ют. Зад-ка мочи и кала (гипрефл моч пузырь)

Конский хвост – креш боли в ногах, кореш нар-я чув-ти, иногда ассиметр периф парезы.

Ds: спондилография, ЭМГ, ЦСЖ – Б, предварит ликвородинамич пробы. Если ликвородинамич блок --- контрастная миелография. Чаще КТ и МРТ

Леч-е: 1. Хир леч – резекционная ламинэктомия.,2. Лучевое леч, 3. Химиотерапия, 4.Уход.

69. Неврологические синдромы при заболеваниях эндокринной системы, дифференциальный диагноз, лечение.

1. Тиреотоксикоз: ЦНС – псих рас-ва – неврозы, , гол боль по типу напр-я или мигрени, нар-е сна, эпиприпадки, тяж --- тиреотоксич энцефалопатия – спут-ть созн-я, делирий, психомот возб-е, сопор и кома., экстрапир рас-ва – хорея или хореоатетоз, тики, цервик дистония, тремор; оживл-е сух рефл, дистиреоидная офтальмопатия – двоение и экзофтальм, осл-е орбитопатии – невропатия зрит н – огр-е полей зрения, затем сн-е остроты зрения ---- КС с иммуносупрессорами, хир леч, облучение

Периф НС - пор-е возврат н – проявл-ся параличом голос складок и дисфонией, фасцикуляции, полиневропатия, чаще сенсомоторная

Мышцы - миопатия – атрофия м в плеч поясе и кистей, миалгия, фасцикуляции, сух рефл не меняются

- миастения

- тиреотоксич периодич паралич – приступы внезапно возник-й слабости в конеч, в прокс отд и не вовлек наруж глазные и бульбарные, длится неск часов. --- избегать провоц Ф, пропранолол 20-40 мг 4 р/с или спиронолактон 100-200 мг/с

2. Гипотиреоз – ЦНС - гиптиреоидная энцеф-я – нар-е внимания, памяти, замедл-ть , заторм-ть, гол боль, сонливость, обратимая НСТ и птоз, обратимая деменция

- эпиприп чаще генерализ

- микседематозная кома – гипотермия, брадик-я, арт гипотензия, дых нед-ть, эпиприп, угнет-е созн-я – заместит гормон терапия, кор-я мет рас-в и гемодинамики, КС.

- нар-е сна – апноэ во сне

- мозжечковая дегенерация

- задержка психомотор разв-я при врождённом гиптиреозе.

Периф НС - пор-е ЧН – зрит, лицевого, ЩЖ сдавливает диафрагмальный н – парез диафрагмы, с-м Горнера, возвр н (дисфония)

- полинейропатия иногда

Мышцы- миопатия больше в тазовом поясе с атрофией, болез-тью мм, мб с-м Гоффмана – ув-е языка и мм кон-тей, ЭМГ

Сух реф замедлены и застывают

Энцеф-я при тиреоидите Хашимото – спутанность, угнет-е созн-я, деменция, эпиприп, миоклония, тремор, очаговые неврол с-мы. ЭЭГ – замедл-е БЭА, ЦСЖ- выс Б, МРТ – неспец изм-я белого в-ва (диф с РС)

КС, цитостатики, плазмаферез, в/в иммуноглобулин.

Злокач опух ЩЖ --- метаст в позвоночник, паранеопластич с-ми (Ламберта-Итона, нейромиопатией…)

3. Гиперпаратиреоз – нар-е обмена Са и фосфора. Сн-е памяти, психозы – удал-е аденомы.

4. Гипопаратиреоз – гипоСа-емия --- умственная отсталость, судороги, ВЧГ, повыш нерв-мыш возб-ть (тетания) ---- вит Д, пр-ты Са

5. Инсулинома – эпизоды гипогликемии, прист гол боли, тошноты, тахик-и, слабости, изм-я поведения, до комы, эпиприп, преход очаг с-мы

6. Гиперальдостеронизм – аденома надпочечника --- АГ и гипо К-емия --- гол боли, голов-е, парестезии, тетания, периодич паралич

7. Б-нь Аддисона ЦНС - псих рас-ва --- КС и минералокортикоиды., возм доброкач ВЧГ, энцеф-я, гипогликемия

8. С-м Иценко-Кушинга – псих нар-я, когнит нар-я, диффуз мыш слабость, постеп миопатия, при аденоме гипофиза мб битемпоральная гемианопсия

9. Феохромоцитома - о гипертонич энцеф-я, реже кров-е в мозг, у 5% эпиприпадки. Часто усиленный физиологич тремор.

злокач новообр-я (рак лёгкого). Прим при леч-и плазиаферез и иммунодепрессанты,

3. неврастения – усталость, вялость,

4. тиреотоксикоз – ф-ции щит железы,

ботулизм - + характерен мидриаз, ЭНМГ – амплитуда М-ответа не уменьшается, а увеличивется,

5. объёмные процессы в/черепные – МРТ черепа и глазниц,

6. хр прогрессирующая наружная офтальмоплегия – биопсия мышц.

Криз – бульб с-м, гипомимия, птоз, симметрич наруж офтальмопарез, слабость мм конечностей.

Отлич от холинергич криза (прозерин): обильное выдел-е слюны, миоз, бронхоспазм, гиперсекреция бронх отделяемого, усил-е перистальтики жел и киш-ка, гипергидроз

Ds – 1. анамнез, 2 клиника – мыш сила до и после физ нагр-ки, с-м патологич мыш утомл-ти, 3. + проба с а/холи пр-ми (прозерином 0,125 мг/кг ч/з 30 мин – д-е --- до 5 б – полная компенс-я, до 2-3 неполная, на отдельн гр мм - частичная), 4. ЭМГ – с круг м глаза, дельтов и 3-главой м плеча – 10% - р-ция миастенич типа – на фоне отмены а/х пр-тов за 12-24 ч. Иммунологич критерии – опр-е титра Ат к а/х рец