6. Лаб и инстр обсл-е – кт, мрт, гл дно, лп, ээг, ткдг, мониторинг вчд

Дифф Ds:

Первич-цереброгенные формы

- гемор инсульт

- обшир ишемич инсульт

- ЧМТ

- опухоль мозга

- гн менингит, менингоэнцефалит

- с-м о гидроцефалии

Вторично-цереброгенные комы:

- кетоацидотич

- гиперосмолярная

- гиперлактацидемическая

- гипогликемическая

- печёночная

- уремич, - при БА, - алког., - при отравл-и метиловым спиртом, этиленгликолем, барбитуратами, транквилизаторами, фенотиазиновыми пр-ми, трициклич а/депр, опиатами, угарным газом.

Напоминают кому:

Персистирующее вегет-е сост-е, апаллический с-м, акинетич мутизм, с-м изоляции, кататония – эндоген психозы, конверсионное сост-е – стерич транс.

Догосп этап

1. Пред-е повр-го д-я гипоксии на мозг – восст-е прох-ти дых путей, АГ --- магния сульфат 25% 5-10 мл в/в стр, арт гипотония --- дексаметазон 8-20 мг в/в стр, полиглюкин

2. гипогликемия – глюкоза 40% 20-40 мл в/в стр, вит В1 2 мл

3. ВЧД – маннитол 20% 500 мл в/в кап

4. Эпистатус – седуксен 20 мг в/в cтр

5/ при подозр-и на отравл-е – промывание ж-ка

В стационаре 1. Адекват оксигенация

2. кор-яф-ции ССС

3. Восст-е водно-электролит баланса

4. купир-е судор прип

5. Психомот возб-я, вегет р-ций

6. сн-е ВЧД

7. Метаб защита мозга

8. борьба с с-мом ДВС

9. а/бак терапия

10 устр-е интокс-и

11. Норм-я питания

12. Спец уход.

17.

49. Анатомия и физиология вегетативной нервной системы.

50. Неврологические проявления поясничного остеохондроза. Клиника, дифференциальный диагноз, лечение, экспертиза трудоспособности.

51. Неотложная помощь при отравлении этиловым и метиловым спиртом.

50. Неврологические проявления поясничного остеохондроза. Клиника, дифференциальный диагноз, лечение, экспертиза трудоспособности.

- вертеброгенные дорсалгии

Ф.: 1. травматические

- микротравматизация при езде

- подъём тяжестей

2. Антифизиологическая поза:

- у зубных врачей, машинисток, раб-х с компьютером

3. аномалии

- спина бифида, сакрализация, люмбализация

4. Сосудистый фактор – ГБ, АТС

5. Эндокринный A

- ожирение, беременность, СД, климакс, гипотиреоз.

Неврол с-мы.

1. Рефлекторные 73%

1) Мыш-тонич проявления

2) нейродистрофические проявления

3) вегетативно-сосудистые проявления

2. Корешковые с-мы (в отличие от рефлекторных) 25%

1) стреляющие боли, иррадиирующие в пальцы кисти и стопы

2) усилив-ся при кашле, чихании, натуживании

3) Парестезии и выпадения чувствительности

4) Утрата рефлексов

5) гипотрофия, атрофия, слабость мм

6) Истинный с-м Ласега

7) + с-м звонка

3. Корешково-сосудистые с-мы 2% - пор-е а radiculomedialis – радикуломиелоишемия.

Диф Ds: 1. Спинальный стеноз.

каудогенная перемежающая хромота

- боли, онемение, слабость в ногах при ходьбе

- специфич поза

- нар-е ф-ции тазовых органов

------ сужение позв канала на КТ, МРТ, миелограмме; наличие спондилолистеза

2. Миофасциальные дорсалгии: 1). связь с возд-ем на мм

- ушиб, растяжение, сдавление

- физ перегрузка

- позиционное перенапр-е в а/физиологич позе

- патология внутренних органов.

2). Болезненные уплотнения мм в виде тяжа

3). Триггерные точки – с-м прыжка

4). Воспроизводимость и устранимость боли при местном специфич возд-и на мм

3. Фибромиалгия

1) генерализованная боль

2) длит-ть боли 3 и более мес

3) скованность по утрам

4) астения

5) инсомния

6) множество болевых точек

7) чаще женщины 25-45 лет

3. Компрессионно-ишемич невропатии

1 ст – ранних утренних парестезий

2 ст – ночных парестезий и болей

3 ст – дневных пар и болей

4 ст – выпадения чувств-ти

5 ст – двигат нар-й

Провокац тесты: - Тиннеля-Гольдберга

- турникетный (манжеточный) тест

- элевационный тест – подним конеч 1 мин --- боли, парест

- тест форсированных и максимальных по объёму пассивных движений

- тест введения новокаина и ГКС – исчез с-мы.

Лечение: 1. покой, постельный режим не более 5 дней

2. корсет или пояс штангиста не более 2 ч в период мах нагрузки

3. Хождение на костылях

4. вытяжение сухое, поводное

Принципы: купирование отёка, восп-я, уменьшение гиперафферентации, прим анальгетиков, обезболивание

Обезболивание – нарк, опиоидные анальгетики, ненарк анальгетики

Ненаркотич анальгетики: 1. простые – анальгин

- парацетамол 0,5 2-3 р/д

2. НПВС

Наркотич – морфин

НПВС:

1. неселектив инг ЦОГ – диклофенак, индометацин, кетопрофен

2. Селектив инг ЦОГ-1 – низкие дозы аспирина

3. Селектив инг ЦОГ-2 – мовалис, нимесулид, коксибы

4. Сбаласнирующее д-е на ЦОГ-1/ЦОГ-2

- ибупрофен, диклофенак, кетонал – инг синтез ПГ, а/брадикининовый эф-т, сн-е прониц-ти капилляров

Кетонал, ксефокам, мовалис, нимесил, Дексалгин, налгезин

Амбене, катадолон, нейронтин.

Антиконвульсанты – карбамазепин, Депакин

А/депрессанты – амитриптилин, Лериван

Миорелаксанты – Сирдалуд, мидокалм

Транквилизаторы – реланиум, миоластан

Вазоактивные ср-ва – эуфиллин, никот к-та, но-шпа, кавинтон

18.

52. Синдромы поражения вегетативной нервной системы надсегментарного и сегментарного уровня.

53. Сирингомиелия. Единица, дифференциальная диагностика, лечение, экспертиза трудоспособности.

54. Неотложная помощь при психомоторном возбуждении.

53. Сирингомиелия. Единица, дифференциальная диагностика, лечение, экспертиза трудоспособности.

-хар-ся обр-ем в в-ве СМ нейроглиальных полостей, заполненных жидкостью и им-х тенденцию к расширению. Часто в н/шейном- в/грудном отделе Смили в/шейном --- распр-ся вверх и мзахватывать продолговатый мозг и мост (сирингобульбия). Это синдром, прич кот явл-ся:

- врождённые краниоверт аномалии с нар-ем ликвородинамики, опухоли БЗО и СМ, травмы, базальный и спинальный арахноидит, вызв-й туб-зом, сифилисом и др з-ми. Более чем в половине случ связ с аномалией Киари. Нередко врождён хар-р.

Нач-ся с нар-я чувств-ти в 1 руке, не чувствуют боль при ожоге или порезе, затем и на против стороне и др части тела, часто хона нар-я чувств-ти имеет вид симметрич или ассиметрич куртки и захв надплечье и верх часть спины. Глуб виды чувств-ти сохранны (диссоцииров-е нар-е чув-ти)

Сдавление передних рогов ---- ассиметрич сегментарные атрофии и фасцикуляции в мм плеч пояса и в/конеч. Сдавл-е пирамидных трактов ---- нижний спастич парапарез и тазовые нар-я.

При осмотре – следы ожогов, кот б-й не замечал, грудной кифосколиоз. Пор-е С2 и выше – вовлек нисходящее ядро тройн н – 1-стор или 2-стор нар-е чувств-ти на лице, особенно в его наруж трети. Течение неравномерное. Иногда после травмы, манипуляции на ШОП или сильного кашля – внезапное ухудш-е. Посттравматич сирингомиелия обычно у б-х с полным поперечным пор-ем н/груд отдела СМ спутя много лет после травмы --- нараст слабость и атрофия мм рук

Диф Ds: опухоли и сос мальформации. МРТ – полость, опухоль или краниовертебральную аномалию. М КТ миелографию.

Лечение хирургич – декомпрессия зад черепной ямки при наличии аномалии Киари, удаление опухоли либо дренирование или шунтирование полости, лишь стабилизирует состояние.

54. Неотложная помощь при психомоторном возбуждении.

1. Проф-ка возм-ти нанесения тяж повр-й себе и окружающим

2. Нейролептики – аминазин 2 мл в/м,

- галоперидол 1% р-р 1-2 мл в/м

- Реланиум 0,5% р-р2-4 мл в/в медленно 2-3 р/сут

- Оксибутират натрия 20% раствор 10 мл в/в медленно

3. Снотворные

19.

55. Менингеальный синдром, тактика врача.

56. Болезнь Паркинсона. Клиника, дифференциальная диагностика, лечение, осложнения терапии, экспертиза трудоспособности.

57. Неотложная помощь при острой вестибулярной дисфункции.

55. Менингеальный синдром, тактика врача.

- симптомокомплекс, возн-й при раздр-и мозг оболочек

1. Ригидность шейных мм

2. С-м Кернига – невозм полностью разогнуть в колен суст ногу, предварительно согнутую под прямым углом в тазобедр или колен суст

3. Брудзинского – сгиб-е бедра и голени при попыткенаклонить голву лежащего на спине б-го кпереди – верх с-м Брудз, или при сгиб-и контралатеральной ноги при иссли с-ма Кернига на др ноге – нижний с-м Брудзин.

4. С-м подвешивания Лесажа (длядетей раннего возр) – подтягив-е ножек к животу при поднимиани реб-ка подмышки

5. Общая гиперестезия – непереносимисть яркого света, гомких звуков, прикосновений.

6. Реактивные болевые феномены – резк болезн-ть при пальп-и точек выхода тройнич н, затылоч нн, при надавл-и изнутри на переднюю стенку наруж слух прохода, перкуссии слух дуги --- болезн гримаса.

1. инф-и ЦНС (менингит, энцефалит, абсцесс ГМ) - + лихор, озноб, мыш боли ---- менинг

+ общеинф и нараст-е общемозгов и очагов с-ка, угнет-е созн-я и эпиприп ---- энцефалит, но мб при бак эндокардите, абсцессе мозга, васкулитах.

2. ЦВЗ – субарахноид или внутримозг кровоизл-е. Субар кр-е – внезапная необычайно интенсивная гол боль, сопр потерей сознания и повтор рвотой. Сочет менинг с-мв + очаг с-ка без лихорадки

3. ЧМТ

Реже:

4. Объёмные образ-я зад череп ямки, карциноматоз и лейкемич инфильтрация мозговых оболочек. Васкулиты.

Универс метод – ЦСЖ, но п/п при подозрении на объёмный процесс.

56. Болезнь Паркинсона. Клиника, дифференциальная диагностика, лечение, осложнения терапии, экспертиза трудоспособности.

Прич смерти: лёг инфекции, аспирация, инф-я моч путей. ТЭЛА, осл-я падений. Этиология

- возрпаст

- генетич

- внеш среда – вирус, СО, Н2S --- оксидативный стресс + нед-ть нейротрансмиттера --- апоптоз – гибель нигростриарных нейронов --- гипокинезия, тремор, и др популяций ---- психич нар-я.

Дефицит нейротрансмиттера дофамина в полосатом теле.

Патоморфология: - дегенерация нейронов чёрной субстанции

- голубого пятна и покрышки ствола мозга

- тельца Леви (сфингомиелин)

- БП – полигенное з-е

Клас-я.

1. БП – первич, идиопатич П-м.

2. Симптоматический (вторичный), напр.,лекарственный: нейролептики, пр-ты паувольфии, а/г Са

Вторич: - токсич: Mn, CO, H2S, цианиды, метанол, эфедрон, постгипоксический, энцефалитический, травматический, при объёмных процессах, гидроцефальный, сосудистый

3. П-м в рамках др дегенеративных з-й: +

- мультисистемная атрофия мозга

- прогрессирующий надъядерный паралич

- кортико-базальная дегенерация

- б-нь Вильсона-Коновалова

- б-нь Гентингтона

- б-нь Фара

Клиника:

1. Гипокинезия

2. Ригидность

3. тремор покоя 4-8 Гц

4. Постуральная неустойчивость

5. Глазодвигательные рас-ва

6. Вегетативные рас-ва – парасимпатикотония

7. Психические рас-ва

8. Инсомния

Критерии DS:

1. Гипокинезия

2. Минимум 1 из с-мов: - ригидность

- тремор покоя 4-6 Гц

- постуральные нар-я

3. стойкий положительный эффект леводопы

4. Ассиметричный дебют з-я

5. Прогрессирующее течение.

Критерии исключения БП.:

1. повторные инсульты, ЧМТ.

2. Перенесённый энцефалит

3. окулогирные кризы

4. Лечение нейролептиками

5. длительная ремиссия

6. Строго одностороннее проявление в течение более 3 лет

7. Супрануклеарный паралич взора

8. Мозжечковые с-мы

9. раннее проявление выраженной деменции

10. Раннее проявление выраженной вегетативной нед-ти

11. Р-с Бабинского

12. Негативная р-ция на введ-е леводопы.

Клинич фф

Акинетико-ригидная

Ригидная-дрожательная

Дрожательная

Стадии (по Хен и Яру)

1. Гемипаркинсонизм

2. Двусторонние с-мы без постуральная неустойчивость

3. Умеренная постуральная неустойчивость

4. Передвижение с посторонней помощью

5. прикованность к постели

Типы течения БП:

1. равномерно-прогредиентный

2. прогредиентный с эпизодами декомпенсации

Темпы прогрессирования

1. Быстрый

2. умеренный

3. медленный

Диф DS:

1. МСА

1) Периф вегетативная нед-ть: ортостатическая гипотензия, фик. пульс.

2) Мозжечковые с-мы

3) Пирамидные с-мы

Отлич-я от БП: - Более быстрый темп

- симметрич начало

- преобладание акинетич и ригидных форм

- быстрая потеря ……..?

2. Б-нь диффузных телец Леви

1) не позднее чем ч/з год после появления П-ма, разв-е деменции

20.

58. Синдром повышения внутричерепного давления. Клиника, диагностика.

59. Серозные менингиты. Классификация, клиника, дифференциальный диагноз, лечение.

60. Неотложная помощь при "панических атаках".

58. Синдром повышения внутричерепного давления. Клиника, диагностика.

1. нараст-я гол боль

2. Тошнота и рвота – ранний с-м при опухолях зад черепной ямки

3. стойкая икота

4. сонливость и угнетение сознания

5. двоение (сдавл-е отводящего н)

6. застойные диски зрит нн (при о нар-и на ранних стадиях м отс-ть)

7. преходящими эпизодами нар-я зрения (тк пов-е давления ЦСЖ, окр-ей зрит н и нар-е веноз оттока от глаза

8. Ув-е систол АД с брадикардией и уреж дых-я – триада Кушинга

9. 2-сторон рефлекс Бабинского

10. изм-е ритма дых-я и др.

Наиб надёжный индикатор – нар-е сознания

Основные причины – объёмные пор-я мозга, гидроцефалия, инсульты, менингиты и энцефалиты, гипонатриемия, ЧМТ, эклампсия, о гипертонич энцеф-я, метаболич, гипоксич энцефалопатии.

Мб следствием застойной СН, ХОБЛ, гиперкапнии, нар-я оттока по яремным венам, перикардиального выпота, з-й, вызыв-х резкое пов-е Б В ЦСЖ (опух СН, с-м Гийена-Барре)

Измерение – с пом датчиков, введ-х в субарахн простр-во, ; при ЛП. В N - 100-180 мм вод ст.

2 опасности – 1. сдавл-е в-ва мозга в огранич простр-ве черепа --- диффуз ишемия мозга

2. дислокация мозга с вклинением – внедрение мозговой ткани из 1 в/чер отсека в другой в рез-те локального пов-я ВЧД

59. Серозные менингиты. Классификация, клиника, дифференциальный диагноз, лечение.

О сер мен-чаще следствие вирусной инф-и

Лимфоцплеоцитоз, умер ув-е Б, N сод глюкозы, - рез-т бак иссл-я, доброкач течение со спонтанным выздор-емю Лихор, гол боль, боль при дв-и гл яблок, менинг с-ми – чаще ригидностью шейных мм, реже с-ми Кернига и Брудзинского, светобоязнь, анорексия, тошнота, миалгии, боли в животе и диарея. Для о наосл мен не хар-ны: глуб угнетение созн-я, стойкая невр с-ка более 10 дней, эпиприп, пор-е ЧН и др очаговые невр с-мы.

Частые возб-ли – энтеровирусы – в летние мес у детей до 15 лет, макулопапулярныя, везикулёзная или петехиальная сыпь, герпангина, миоперикардит, гемор конъюнкивит

- вир эпидемич паротита – позд осенью или ранней весной, в 3 р чаще у мужчин, мб орхит, паротит, панкреатит

- вир лимфоцитарного хориоменингита – позд осенью и зимой – контакт с пред. Загрязнёнными экскрементами или носовой слизью домашних мышей. Сыпь, пневмония, алопеция, паротит, орхит, миоперикардит, возм Le-пения, Tr-пения, патол печёноч пробы, в ЦСЖ – высокий плеоцитоз выше 1000 в 1 мкл.

- вир простого герпеса II типа – нередко на фоне первого обостр-я генитального герпеса

- вир Эпштейна-Барр (+ проявл-я инф мононуклеоза, в крови и ЦСЖ – атипич Le.

- вир клещевого Э.

Диф Ds: гн мен, грибк, туберк, микоплазм и паразит инф-я, нейросифилис, лептоспироз, синуситы, отиты, карциноматоз мозг оболочек, лек мен, мен при неинф з-ях – саркоидоз, СКВ.

Леч-е симптоматическое – пост режим, анальгетики, п/рвотные, гидратация, дезинтокс-я, иногда седативные. Если нльзя исключить бак мен – эмпирич а/б терапия. При тяж мен, вызв вир простого герпеса или Эпш-Барр – возм ацикловир 5 мг/кг в/в кап кажд 8 часов в теч-е 5 сут. Правило лич гиг, тк путь фек-оральный.

Подо и хр мен – изм-я ЦСЖ более 4 нед – хр

- прогрес форма – упорная гол боль стойкие менинг с-мы, псих нар-я, эпиприп, пор-е ЧН, менингорадикулит

- рецидивирующая – мен с-мы изм-я ЦСЖ только в пер обострения