2. Наружного кожного н бедра

- боль, онемение, парестезии по передне-боковой пов-ти бедра (парестетическая мералгия). М усил-ся при ходьбе. При осмотре м появиться лёгкое сн-е чувств-ти в этой области

- лёгкое сн-е чувств-ти в этой области

Прич – сдавление н в области выхода на бедро (на уровне паховой складки) при беременности, ожирении, ношении корсета или тугого пояса, иногда при длительном нахождении в неудобной позе. Мб при СД.Нередко – спонтанные ремиссии. Изредка н сдавл-ся в забрюшинном простр-ве

М проводить инъекции местного анестетика и КС в зону сдавления (кнутри и книзу от передней подвдошной оси, сн-е массы тела. Редко тяж случаи --- декомпрессия или пересечение н.

3. Невропатия малоберцового н – слабость разгибателей стопы и пальцев (висящая стопа), мм, ротирующих стопу кнутри.

- нар-е чувств-ти по латеральной пов-ти голени и на тыле стопы, при пор-и глубокой ветви – только в 1-м м/пальцевом промежутке.

1) Прич – чаще внеш сдавление на уровне головки и шейки малоберц кости во время глубокого сна, анестезии, комы, от гипса. Предрасполагает быстрая потеря веса, долго сидеть ногу на ногу, на корточках

2) Сдавление в туннеле (где глубокая ветвь пересекает межкостную мембрану м/д малоберцовой костью и длинной малоберцовой мышцей) – парез развив-ся медленно, глубинные боли в голени.

Мб при ишемии, СД, сдавлении ганглием или кистой в обл коленоого сустава, липомой, опухолью малоберцовой кости, при с-ме переднего мыш ложа голени – немедленное оперативное вмеш-во.

Лечение – фиксация стопы, пассив и актив двыижения. ЭНМГ 0 фокальная демиелин-я – восстановление в теч неск нед, аксональные повр-я – неск мес и мб неполным. При медленных сенсомотор нар-ях – хир операция.

4. Подвдошно-пахового н - при подъёме тяжестей, после операций по поводу паховых грыж, аппендицита, нефрэктомии (обр-ся спайки) – боль в паху с частой иррадиацией в верхневнутреннюю пов-ть бедра. При разгиб-и в т/б суставе боль усил-ся, при сгибания и внутр ротации – проходит, гипестезия в этой области иногда.

5. Запирательного н (с-м запирательного канала) – редко, боль в нижнемедиальных отделах бедра, гипестезия, слабость приводящих мм бедра.

6. Седалищного н. (с-м грушевидной м) – м/д кресцово-остистой связкой и груш м. – жгучая боль и парестезии в голени и стопе, реже гипестезия и слабость там же. При приведении и внутренней ротации согнутой ноги боль в ягодичной обл на пор-й стороне, сн-е ахиллова рефлекса.

7. Полового н.

М/д крестцово-бугорной и кр-остистой связками в месте перегиба. Ноющая боль в ягодице + лёгкая слабость сфинктера

8. Большеберцового н (с-м тарзального канала) – в костно-фиброзном предплюсневом канале – боль в подошве во время ходьбы, слабость пальцев стопы.

9. Общих подошвенных пальцевых нн (невралгия Мортона) – тесная обувь, работа на корточках –

14.

40. Черепные нервы (VII-ХII пары), синдромы поражения.

41. Неврологические проявления шейного остеохондроза. Клиника, дифференциальная диагностика, лечение, экспертиза трудоспособности.

42. Вегетативные кризы. Дифференциальная диагностика, неотложная помощь.

41. Неврологические проявления шейного остеохондроза. Клиника, дифференциальная диагностика, лечение, экспертиза трудоспособности.

- дегенер изм-я, затрагив-е элементы ПДС

Ф.: 1. травматические

- микротравматизация при езде

- подъём тяжестей

2. Антифизиологическая поза:

- у зубных врачей, машинисток, раб-х с компьютером

3. аномалии

- спина бифида, сакрализация, люмбализация

4. Сосудистый фактор – ГБ, АТС

5. Эндокринный A

- ожирение, беременность, СД, климакс, гипотиреоз.

Неврол с-мы.

1. Рефлекторные 73%

1) Мыш-тонич проявления

2) нейродистрофические проявления

3) вегетативно-сосудистые проявления

2. Корешковые с-мы (в отличие от рефлекторных) 25%

1) стреляющие боли, иррадиирующие в пальцы кисти и стопы

2) усилив-ся при кашле, чихании, натуживании

3) Парестезии и выпадения чувствительности

4) Утрата рефлексов

5) гипотрофия, атрофия, слабость мм

6) Истинный с-м Ласега

7) + с-м звонка

3. Корешково-сосудистые с-мы 2% - пор-е а radiculomedialis – радикуломиелоишемия

Цервикоалгия – напр-е шейных мм, болезн-х при пальпации, Rg – выпрямленный шейный лордоз, сн-е объёма дв-й в ШОП, с-мов выпадения нет

Цервикокраниалгия – боль в ШОП и в затыл обл головы

Диф Ds – 1. Задний шейный симпатич с-м – с-м позвоноч а (передний симпатич с-м – с-м Горнера) - 1) пароксизм, боль пульсирующая, иррад в затылок, темен обл, м доходить до лба (с-м снятия шлема)

2) кохлеовестиб с-м

3) зрит нар-я – фотопсии

2. компр-ишемич невропатия большого затылоч н

1) Снач боли и парестезии ночью, затем утром, затем днём

2) Проходят после самомассажа

3) Усил-ся при повороте головы в здоровую сторону

БЗН огибает нижнюю косую м головы – при длит положении (долго читает книгу, играет на скрипке) – м б сдавление н

4) сн-е чувств-ти в зоне иннрв-и Большого затылочного н

3. Компр-ишемич невропатия малого затылочного н

1) боли

2) парестезии

МЗН пронизывает верх и ниж косую мм головы – при напряжении этих мм – сдавление

Мб нар-е чувств-ти на более латеральной затылоч обл

Цервикобрахиалгия – 1. Скаленус-с-м – есть перед, сред, зад лестнич мм – м/д перед и сред есть пространство, в кот проходит подключ а, возник мыш-фасц с-м – компрессия стр-р

Проявления – 1) неврологич – тк пор-ся плеч сплетение – боль интенсивные, иррад в п/мыш обл и гр клетку, боли поульнарному краю предплечья и кисти

- с-м выпадения – гипесезия по ульнарному краю

- слабость кисти 4,5 пальцев

- гипотрофия гипотенара

- вегето-сос нар-я – припухлость, цианоз кисти (нерезкий)

2) сосудистые

- сн-е или отс-е пульса за счёт сдавления подключ а

3) локальные

- м увеличена, уплотнена, болезненна

2. С-м малой грудной м – укреплена по спед ключ линии по 3,4,5 ребру, а вверху на клиновид отр.

1). невр с-мы – боли и пар в руке, гр клетке

- положит тест на гиперабдукцию (не м поднять руку на затылок)

- сн-е чувств-ти по ульнарному краю

- лёгкий парез кисти

2). сос проявления

- сниж-е или отс-е пульса на а radialis

- сист шум над и под ключ.

3). Лок изм-я – уплотнение и бол мм ( по сред ключ линии—болезн-ть)

3. Плече-лопаточный периартроз

1) боли в покое, усил-ся при отведении плеча в сторону

2) маятникообраз дв-я свободны, б/б (вперёд-назад)

3) С-м замороженного плеча

- анкилоз плечевого сустава (при поднятии руки до горизонт уровня – участвует плеч сустав, а выше за счёт перемещ-я лопатки ----- до горизонт линии)

4. Комплексный региональный болевой синдром (с-м плечо-кисть, с-м Стейнброккера)

1) боль интенсивная, жгучая, пульсирующая в руке – усил-ся при психо-эмоц нагрузках

2) вегетативно, вазомоторные и судомоторные нар-я (выд пота)

- отёк, цианоз руки, покраснение, гипергидроз, мб напротив чрезмерная сухость

3) Дистрофич изм-я – сн-е эластичности кожи, гиперкератоз, гипертрихоз, ломкость ногтей, атрофия п/к клетчатки, мм кисти, вовл-е суставов (тугоподвижн эластичность)

- пятнистый остеопороз (с-м зудека) – локальные разрушения костн стр-ры.

Этот с-м мб после травм повр-я, ИМ, инсульта, герпетич инф-и на руке.

5. Невралгич амиотрофия плеча – с-м Персонейджа-Тернера

1) Резкие интенсив боли в плече

2) парез мм плеча ч/з неск дней

3. восст-е и прекр-е боли (благопр)

Генез – компр-ишемич невропатия плеч сплетения или множествен мононевропатия (пор-е неск отдельных нервных стволов), этот с-м описали у пациентов после введ-я п/столб сыв-ки (её вводят в обл плеча)

6. Компр-иш плексопатия плеч сплетения С5-С6 (с-м Дюшена-Эрба)

С5-С6 – верх пучок

С7 – сред

С8-Д1 – нижний

С5-С6 - проксим вялый паралич – отс-е дв-й в плеч и локт суст

- анестезия по нар пов-ти плеча

- интенсивные боли, в отлич от с-ма Персонейджа-Тернера – более глуб рас-ва движ-й и анестезия

7. КИ плексопатия плечевого сплетения Дежерина-Клюмпке

С8-Д1

- боль

- атрофич парез кисти и пальцев

- анестезия по внутр пов-ти плеча и предплечья

15.

43. Синдромы поражения спинного мозга на разных уровнях: С1-С4, С5-Д1, Д2- Д1

44. Энцефалиты. Классификация, клиника, дифференциальный диагноз, лечение, экспертиза трудоспособности.

45. Неотложная помощь при отравлении ядами нейротропного действия.(окись углерода, тетраэтилсвинец, фосфорорганические соединения).

44. Энцефалиты. Классификация, клиника, дифференциальный диагноз, лечение, экспертиза трудоспособности

1. первичные – вирусные – пор-е нейронов (серого в-ва) – клкщевой

2. вторичные – аутоиммунные, постинфекц, параинфекц-е, поствакцинальные.

------ лейкоэнцефалиты – белое в-во (коревой, гриппозный)

Панэнцефалит – и серое и белое в-во.

Возб-ли: - вирусы

- бактерии

- риккетсии

- простейшие

- прионы

Клас-я.

1. патоморфологич: - гнойные

- негнойные

- трансмиссивные

- нетрансмиссивные

- диффузные

- очаговые

Трансмиссивные: 1. Клещевой Э

2. Клещевой бореллиоз

3. Э, вызванный вирусом лихорадки западного Нила

- высокая летальность – 10%

- перенсчики клещи, комары

- вспышки на юге России

- сезонность – лето, осень

- инкуб пер 3-6 дн – до 2-3 нед

Клиника: - высокая лихорадка 38-40

- гол боль

- диффуз мыш боли

- респираторные явл-я, гиперемия кожи

N.S. – серозный менингит

- энцефалит: нар-е созн-я, кома;

параличи, парезы

тремор

- выраженная астения

- деменция

Лаб Ds: - выд-е вируса до 10-го дня острого периода

- опр-е Ат к вирусу, в р-ции РТГА.

Леч-е не разработано --- симптоматич.

45. Неотложная помощь при отравлении ядами нейротропного действия.(окись углерода, тетраэтилсвинец, фосфорорганические соединения).

Окись углерода – при пожарах. Слабость, сонливость, гол-е, гол боль, шум в ушах, тошнота, одышка, тах-я, пов-е АД, красная окраска кожи, спутанность созн-я, эпиприпадки, атаксия. В тяж сл – кома.

100% кислород, госпит-я, кислород терапия, ГБО. Полный покой. При психомот возб-и – диазепам, при гипертермии – снизить t. Леч-е гипоксич энц-и –

- борьба с отёком мозга – осм диуретики,кС, ИВЛ

- пред-е повтор эпиприпадков – карбамазепин, вальпроевая к-та

- поддерж-е водно-электролит, кисл-щелравновесия, нормогликемии

- пред-е и леч-е моч инф-и, аспирац пневмонии

На практике – диазепам 0,5% 2 мл, метилпреднизолон 30 мг/кг/сут, а/оксиданты – вит Е 30% 6 мл в/м, а/гонисты возбуждающих аминокислот – ПК-Мерц 200 мг в/в кап, а/гипоксанты актовегин, нимодипин, реополиглюкин, гепарин 2,5 тыс ЕД 2 р/д. Позже – ноотропные.

Свинец – при вдых-и пыли и паров, дети ч/з ЖКТ

Нач с-мы неспецифичны – общ слабость, гол боль, дрожание, голов-е. Постепенноприсоед-ся запоры, анорексия, тошнота, боли в животе. Субфебр t, пульс редкий, ослабленный.

Потом проявл-я токсич Э – раздр-ть, сн-е памяти, нар-е ориентации, сонливость, параличи, нар-я зрения, мозжечк атаксия, мб вовлеч-е СМ – ниж парапарезы, полиневр-я – слаб мм. Свинцовая кайма по краям дёсен. Rg длин трубчатых костей – свинцовыеполоски. Свинец в сывкрове и сут моче.

Леч – калиевая соль этилендиаминтетрауксусной к-ты, димеркапрол, D-пенициламин. Прох-ть дых путей. При эпиприп – АЭС, уменьшить введ-е жидкости, электролиты крови контролировать. Для сн-я ВЧД – маннитол, фуросемид. Колики --- глюконат Са 10 мл 1% р-ра в/в. Промыв-е жел, введ-е активированого угля.

ФОС – при попад-и в ЖКТ, в лёгкие, на кожу. Угнет акт-ть холинестеразы в синапсах НС --- накопл-е АХ.

1 стадия – псих возб-е, гол-е, сужение зрачков, одышка, профузное потоотдеоение, брад-я, повыш АД

2. ст – фасцикуляции, миоклонии, гиперкинезы, эпиприпадки, диарея, бронхорея, напряжение мм – огранич-ся экскурсии гр клетки.

3 ст – кома, параличи дых мм и мм конечностей, сн-е АД, нар-е серд ритма

16.

46. Синдромы поражения спинного мозга на разных уровнях: эпиконуса, конуса, конского хвоста.

47. Гнойные менингиты. Клиника, дифференциальный диагноз, лечение, экспертиза трудоспособности.

48. Тактика врача при коматозных состояниях, принципы терапии.

47. Гнойные менингиты. Клиника, дифференциальный диагноз, лечение, экспертиза трудоспособности.

- гематогенный путь – при септицемии или метастазир-и из сердца или лёгких

- контактный путь – синусит, мастоидит, остеомиелит, абсцесс.

Чаще возб-ли: гемоф палочка, пневмококк, менингококк.

1. Менингококковый менингит – возд-кап путём – дети с менингок назофарингитом.

2. Пневмококковый – старше 30 лет – из отдалённых очагов, тяжелее при общем ослаблении орг-ма, часто посттравматич происх-я

3. Гемоф палочкой – у детей до 6 лет, у старших на фоне синусита, отита, ЧМТ, СД, алког-ма.

Начало о или подо, реже медл нарастает в теч 1-3 нед. Отёк мозга,гидроцефалия --- ВЧГ --- угнет-е созн-я. Общемозг и менинг с-мы, иногда очаговые – пор-е глазодвиг, слух н. у 40% - эпиприпадки.

В тяж случ менинг менингита --- геморрагич петехиальная и пурпурная сыпь в виде звёздочек на туловище и н/кон, мб на слиз, конъюнктиве. Отёк ДЗН – настораживает в отнош-и объём обр-я. Осл-е ДВС-с-м (при менингококцемии, пневмок мен) --- некроз внутр орг-в, в nx надпочечников --- септич шок (с-м Уотехауза-Фридриксена). Др осл-я – эндокардит, гн артрит, респир дистресс с-м у взрослых, пневмония, тромбоз глуб вен голени, ТЭЛА.

ЦСЖ – Ne плеоцитоз более 1000 в 1 мкл, повыш Б и сн-е глюкозы. При имуунодеф цитоз мб N. Бактериоскопич и бактериологич иссл-е ЦСЖ – возб-ль и чувств-ть к а/б. Поисх очагов инф-и.

Диф Ds: серозн менингиты, абсцесс мозга или субдур эмпиема, субарахн кровоизл-ем, герпетич энцефалитом.

Лечение: 1.Эмпирич а/б терапия – чаще менингококк и пневмококк у взрослых – цеф 3 пок-я, если в/больнич инф-я – комбин-я цефалоспоринов (напр, цефтазидима и цефтриаксона)

Со сниж иммун – листерия, энтеробактерия, пневм, синегн пал --- цефтазидим + ванкомицин и ампициллин.

При адекватной терапии – ЦСЖ стерильна в теч 24-48 ч + клин улучш-е. После N t f/, продолжить 10 дней, при налич-и синусита и др – до 3-6 нед. Перед отменой а/б – контрольная ЛП. Если лихор более 2-5 дней – возм-ть осл-й

2. При выявл-и первич очага инф-и, абсцесса или субдур эмпиемы – сроч операция

3. Коррекция ВЧГ – предостеречь от избыт введ-я фуросемида – сн-е АД --- повыш риск тромбоза

4. КС – дексаметазон 4 мг в/в или в/м 4 р/с 4 дня

5. Поддерж-е вод-электролит баланса – подсчёт выпиваемой и выделяемой жид-ти, гипоNa-емия --- огранич объём ввод жид на 25% и постеп увел-ть. Изот р-р, р-р Рингера.

6. стабильность АД. При гиповолемии – кристаллоид и коллоид р-ры, вазопрессоры (мезатон, допамин) и КС, избегать резкого падения АД

7. ДВС – гепарин, свежезамор плазма, распознать осл-я.

8. Эпиприп --- диазепам 5-10 мг в/в

9. Дезинтоксик терапия – гемодез, тяж – плазмаферез.

10. С подозр на менингок менингит изолировать а 24 часа после начала а/б терапии.

Проф-ка – рифампицин 600 мг кажд 12 ч 2 дня внутрь, дети 10 мг/кг.

приступообразная боль в подошве с иррад-й в 3 м/пальцевой промежуток, иногда гипестезия кончиков пальцев.

Оперцации, ЛФК, инъекции ГКС непосредственно в каналы – гидрокортизон.

39.. Дифференциальная диагностика и принципы лечения нейромышечных заболеваний.

Клас-я

Прогрессир-е мыш дистрофии

1. Х-сцепленные

- Дюшенна и Беккера

- редкие формы

2. Аутосомные

Врождённые миодистрофии

1. Фукуямы

2. с лейкодистрофией

3. Цереброокулярная

Спинальные амиотрофии

1. Проксимальные детского возраста

2. редкие формы в детском возрасте

3. взрослых

Врождённые структурные миопатии

С-м ригидного позвоночника

Множественный врождённый артрогрипоз

Метаболич миопатии – эндокринные, лек и токсич, при СЗСТ

Воспалительные миопатии – полимиозит, дерматомиозит, миозит с включениями

Миастения и миастенич с-мы: с-м Ламберта-Итона, семейная инфантильная миастения, врождённая миастения и др., Ботулизм

Миотония

Периодич параличи

Синдромы, обусловленные гиперактивностью двигательных единиц: с-м ригидного ч-ка, крампи, тетания, миокимии

Миоглобинурия

Нервно-мыш с-мы при эндокринопатиях

Диф DS миастении:

1. возд-е некот лек ср-в – напр, пеницилламин, аминогликозиды и прокаинамид – слабость обычно лёгкая, проходит после отмены пр-та ч/з неск нед-мес,

2. при с-ме Итона-Ламберта – нар-я на пресинаптич уровне – слабость проксимальных мм, 70% - птоз, диплопия (сближает с миастенией), но снижены или отс-ют сухож рефл, вегетатив рас-ва (сухость во рту, импотенция), ЭНМГ – амплитуда М-ответа не уменьшается, а увеличивется, обнар-ся Ат к Са каналам пресинаптич окончаний двиг-х нн. Часто на фоне злокач новообр-я (рак лёгкого). Прим при леч-и плазиаферез и иммунодепрессанты,

3. неврастения – усталость, вялость,

4. тиреотоксикоз – ф-ции щит железы,

ботулизм - + характерен мидриаз, ЭНМГ – амплитуда М-ответа не уменьшается, а увеличивется,

5. объёмные процессы в/черепные – МРТ черепа и глазниц,

6. хр прогрессирующая наружная офтальмоплегия – биопсия мышц.

Криз – бульб с-м, гипомимия, птоз, симметрич наруж офтальмопарез, слабость мм конечностей.

Отлич от холинергич криза (прозерин): обильное выдел-е слюны, миоз, бронхоспазм, гиперсекреция бронх отделяемого, усил-е перистальтики жел и киш-ка, гипергидроз

Ds – 1. анамнез, 2 клиника – мыш сила до и после физ нагр-ки, с-м патологич мыш утомл-ти, 3. + проба с а/холи пр-ми (прозерином 0,125 мг/кг ч/з 30 мин – д-е --- до 5 б – полная компенс-я, до 2-3 неполная, на отдельн гр мм - частичная), 4. ЭМГ – с круг м глаза, дельтов и 3-главой м плеча – 10% - р-ция миастенич типа – на фоне отмены а/х пр-тов за 12-24 ч. Иммунологич критерии – опр-е титра Ат к а/х рец