42. Вегетативные кризы. Дифференциальная диагностика, неотложная помощь.

- пароксизм состояния неэпилептич пироды, проявл-ся полиморфными вегет рас-ми, связ-ми с активацией центр вегет стр-р.

Пор-е лимбико-ретик комплекса – лимб системы, ГТ или ствола, мб в о ст ЧМТ, в/чер кровоизл-я, гипоксич энцефалопатии. Но чаще возн первично.

По МКБ клас-я как панич рас-во.

Дебют обычно в 20-40 лет, жен в 2 р чаще. Неск мин тревога, + вегет рас-ва: нехватка воздуха, сердцебиение, тахикардия, боль и дискомфорт в левой половине гр клетки, ознобоподобный тремор, гипергидроз, волны жара и холода, ощ-ем ползанья мурашек, дурнота, головокр-е, предобмор сост-е, дискомфорт или боль в животе, тошнота,частое мочеисп-е.---- актив-я симп-адренал системы, др с-мы – актив-я парасимп сист, 3-и – гипервентиляция. Мб функцион неврол с-мы – ком в горле, слабость, онемение в кон-nz[? ? потеря зрения и слуха, судороги в конеч-тях. Мб гол боли, боли в позвон, парестезии --- атипич панич атаки.

Прод-ть – 20-40 мин. Со временем м развив-ся вторич психич нар-я

Диф Ds: при органич пор-ях ГМ – др невр с-ка

1. парц эпиприпадки – ЭЭГ только во время приступа – они неск минут, сразу выраж вегет рас-ва, смена фаз, утрач сознание

2. Пароксизм нар-я серд ритма (холтер мониторирование) и прист БА

3 Обмороки, мигрень, пароксизм вестибулопатии

4. Тиреотоксикоз, ГБ – ретинопатия на гл дне. Если ГБ + вегет кризы – исключить феохромоцитому --- сод-е КА в крови и их метаболитов в моче, если + - УЗИ, КТ, МРТ

5. Идиопатич реактив гипогликемия ч/з 2-5 ч после приёма пищи – голод, заторможенность, тремор – проба натолер-ть к глюкозе

6. Конс-я психиатра для искл-я шизофрении

7. Карциноидный с-м – прилив крови к голове, изм-е окраски кож покровов – повыш экскреция с мочой метаболитов серотонина – онкологич поиск.

Лечение:

1. А/депрессанты – 2-4 нед – трициклич: амитриптилин, имипрамин,

инг обратного захвата серотонина: феварин, сертралин, пароксетин, флуоксетин

обратимые инг МАО – пиразидол, аурорикс

другие: ремерон, иксел.

2. Бензодиазепины – д-ют быстрее – ч/з неск дней

3. Лёгкие случаи – пр-ты растит происх-я – персен, экстракт зверобоя

Если тревог + нар-е сна – с седатив д-ем --- феварин н/н. В анергических состояниях – со стимулир-м д-м – флуоксетин, в др случ – сос сбалансир д-ем – кломипранил.

Клоназепам с 0,25 мг 2 р/д и повыш до 1-2 мг 2 р/д

БАБ – анаприлин 20-40 мг 3 р/д

Криз – в/в диазепам (реланиум) или оксибутират Na, но чаще – 1-2 таб под язык, иногда + ½ - 1 таб пропранолола и 20 капель валокордина или корвалола. Медленное глубокое дых-е (возд-е на гипервентил компонент), бумаж пакет, в кот б-й выдыхает воздух (предупреждает гипокапнию).

При декомпесации – неск дней реланиум 10-20 мг на 400 мл изот р-ра в/в кап. Иногда + мягкий нейролептик (эглонил, сонопакс) или комбин-ю а/депрессантов.

Хр отравленин – полиневропатия.

Леч – прекр-е контакта. Кожу промывают, обр-ют щел р-ми. Жел ----- промывание, ввести активир уголь, высокие сифонные клизмы. Поддерж-е проходимости дых путей – воздуховод, интубация, ИВЛ. П/к или в/в атропин 0,1% 1-3 мл неск раз в день до сухости во рту. При возб-и и АГ – магния сульфат 10 мл 25% р-ра, аминазин 2,5% 2 мл, диазепам 0,5% 2-4 мл. При колапсе – физ р-р, р-р Рингера, полиглюкин, мезатон, допамин, КС. Спец пр-ты – реактиваторы ХЭ (дипироксим). П/п морфин, серд глик, эуфиллин.

48. Тактика врача при коматозных состояниях, принципы терапии.

- угрож-е жизни сост-е, хар-ся потерей созн-я с утратой воспр-я самого себя и окр-х и утратой спос-ти восстан-я сознания при афферентной стимуляции.

По тяжести:

1. лёгкой степени – общее двиг беспок-во или отдёрг-е кон в ответ на боль, чихание при раздр-и слиз носа. Корн реф и р-ция зрачков на свет сохр, непроизв мочеисп-е

2. выраженная – отс-е двиг р-ции, защ р-ции. Патол типы дых-я, арт гипотония и нар-е ритма сердца, р-ция зрач и корн рефл снижены, глотание нарушено, при попад-и жид-ти в дых пути сохр-ся кашель. Глуб рефл угнетены, хват, хоботк рефл, Бабинского.

3. Глубокая – угасание всех рефл актов

4. Запредельная кома – искусственое поддерж-е жизн-ти.

Первич повр-я ГМ: - ЧМТ

- Сос з-я

- инф-и

- новвобр-я

- эпистатус

Вторч пор-я ГМ: - нед-ть ф-ции внутр орг-в

- гипоксич сост-я

- экзогенные интокс=и

- термич повр-я

- электротравма

Догоспитальный этап: устранение жизнеугрож-х сост-й

Приёмный покой: 1. Сост-е дых-я и кров-я

- сн-е АД – отравл-е алког и барбитур, внутр кров-я, ИМ, септицемия, аддисонич криз

- АГ+ брад-я – пов-е ВЧД

- поверх замедленное, но ритмич дых-е – вторич цереброгенные комы на фоне метаб нар-й или токсич д-я ЛС

- частое глуб дых-е Куссмауля – метаб ацидоз либо пор-я варолиевого моста и сред мозга

- центр нейргенная гипервентиляция - --- углуб-е комы

2. степень угнет-я созн-я

Шкала Глазго – открывание глаз, двиг акт-ть, словесные ответы – по баллам --- ясное, оглуш, сопор, кома, смерть мозга

3. обстоятельства разв-я комы

4. общий осмотр

5. NS

- двиг сфера: патол поза (децеребрационная ригидность), спонтанная двигат-я акт-ть, инициированая двиг акт-ть – раздр-ль

- зрачки и гл яблоки – сохр-ть зрачк р-ций – приз целости сред мозга, узкие – повр-е вар моста, диэнцеф обл, неполное смык-е век – пор-е лиц н. Моргание - сохр РФ, двиг р-ции на раздр-е вестиб аппарата – проба кукольных глаз – рез поворот – глаза в против сторону = + с-м – при расторм-и стволовых мех-мов

- с-мы раздр-я мозг оболочек.

Неблаг приз-ки – цианоз, отёк лёгких, агональный пот, с-м последней слезы настороне паралича, автоматич жестикуляции, аритмии на фоне тах-и, сн-е мыш тонуса и рефл, с-м отвислой ниж челюсти, распр-е миоклонии.