1.

1. Современные представления о механизмах боли. Ноцицептивная и антиноцицептивная системы.

2. Боковой амиотрофический склероз. Дифференциальный диагноз, лечение, экспертиза трудоспособности.

3. Дислокационный синдром. Клиника, неотложная помощь.

1. Боль

- неприятное ощущение и эмоциональные переживания, возник-е в связи с натоящей или потенц угрозой повреждения тканей.

-Субарахноид-е кров-я, менингит, опухоли.

В спине и гол б – по 26%, неврология 70%

Боль – физиологич и патологич --- эмоц и псих изм-я в ЦНС, в ССС

Ноцицептив система – анат-физиол система, обеспеч-я восприятие и анализ боли, это сложная специфич-я система.

6 элементов:

1. Бол рецептор

2. Периф афферентный путь

Волокна: А – толстые миелинизированные – высокая скрость, В – тонкие миелинизир-е низкая скорость, С – немиелинизированные самые тонкие и медленные.

Тип А – альфа, бета, гамма, дельта, эпсилон

3. Спинальный бол центр – задние рога

А – 1,3,5 пластин, С – 2 пластина, желатинозная субстанция Роланда, входные ворота Мелзака

Нейропептиды и медиаторы: субстанция Р, холецистокинин, соматостатин, брадикинин, ПГ.

4. Спин афферентный путь

1). Тр. Спино-таламикус – неоспиноталамич, быстропроводящий

2). Спино-ретикуло-таламикус – палеоспиноталамич, медленнопроводящий – по ним формир-ся хр боль – отриц эмоц окраска.

5. подкорково-стволовые центры

-РФ, зрит бугор

6. Корковые болевые центры.

- соматосенсорная облась

Нейромедиаторы – эндорфины, энкефалины, серотонин, НА.

Афферентные спинальные пути:

Антиноцицептивная система

1. Зад рога СМ – эндорфины

2. Околоводопроводное серое в-во – серотонин

3. Голубое пятно – НА

4. РФ

5. ГТ

6. Таламус

7. Соматосенсорная обл коры

1. Центральное серое в-во среднего мозга – получает импульсы от

- спинного мозга,

- тригеминального ядра и

- РФ

Стимул-я Центр серого в-ва - ---- активация нейронов желатинозной субстанции --- пресинаптическое торможение ноцицептивной информации

2. Ядра шва ствола и среднего мозга

– прямые контакты с Центральным серым в-вом среднего мозга,

- нисходящие контакты – через дорсо-латеральный канатик в задний рог спинного мозга (ноцицептивная зона) – тормозит активность нейронов

- восходящие

3. Ядра РФ – нисходящие связи

- латеральное ретикулярное ядро - ч/з дорсолатеральные и частично вентролатеральные канатики--- угнетение на задние рога спинного мозга, причём постоянное тоническое торможение + регуляция гемодинамики (при его раздр-и – анальгезия, тахикардия и повышение АД)

Боковой амиотрофический склероз.

- Идиопатическое дегенеративное з-е

- Поражает двигательные нейроны передних рогов (периферических) и корковых (центральных)

- начинается в 50-70 лет

- с постепенной слабости, неловкости и похудания дистальных отделов рук

- ассиметрично

- фасцикуляции

- далее поражаются центральные нейроны – оживление сухож рефлексов, пат. рефлексы, умеренная спастичность.

- сочетание бульбарного паралича с псевдобульбарным.

- вовлечение дых. мышц ---- парадоксальное дыхание

- слабость разгибателей головы.

4 формы:

1. Высокая (церебральная) – 1-2%.

Спастич.тетрапарез (нижний парапарез) + псевдобульбарный с-м

2. Бульбарная форма – 25%.

Бульбарный синдром, позже амиотрофии и фасцикуляции, пирамидная недостаточность. Иногда + псевдобульбарный с-м

3. Шейно-грудная форма – 50%.

Смешанный паралич верхних конечностей и нижний спастический паралич.

4. Пояснично-крестцовая форма – 20-25%.

Вялый паралич ног, затем восходящее течение, дополняются оживлением сухож.рефлексов и патол.знаков.

2.

4. Топическая диагностика поражения лицевого нерва.

5. Кластерная цефалгия. Клиника, диф. диагноз, лечение.

6. Неотложная помощь при ишемическом инсульте.

Кластерная цефалгия.

- форма первичной головной боли, хар-ся пароксизмами строго односторонней очень интенсивной, мучительной боли, группирующимися в своеобразные пучки (кластеры), разделённые более или менее продолжительными периодами ремиссии. Относится к группе тригеминальных вегетативных невралгий, куда так же входят пароксизмальная и постоянная гемикрании, кратковременная невралгическая ГБ с инъекцией склер и слёзотечением (SUNCT).

Отлич от мигрени: - чаще мужчины (6:1)

- дебют 30-40 лет

- серийность: 1-5 приступов в сутки по 20-40 мин не более 3 часов, часто ночью

- ремиссионность – повторение через 1 месяц – 20 лет

- львиное лицо

- 10% - семейный анамнез

1. Сильнейшая – 10 баллов, односторонняя в периорбитальной и лобно-височной областях

2. на стороне боли вегетативные с-мы: инъекция склер, слёзотечение, заложенность носа, ринорея, потливость лица, с-м Горнера (птоз, миоз, энофтальм), отёк века.

3. в анамнезе не менее 5 приступов

- провоцирует введение гистамина, алкоголь, НГ

Формы: 1. Эпизодическая 90%: обострение 6 нед, ремиссия – более месяца

2. Хроническая форма 10%: ремиссия не более месяца.

Лечение: 1. Селективные агонисты серотониновых рецепторов:

- суматриптан (имигран) 50-100 мг внутрь или 6 мг п/к

- зомиг

2. пр-ты спорыньи:

- дигидергот интаназально

3. преднизолон (метипред) 60-80 мг преднизолона 7-10 нед. С последующей отменой в течение недели – профил лечение

4. Карбонат лития 300 мг н/н или 300 мг 3 р в день

5. А/депрессанты:

- фрамекс, прозак 20 мг 1 р/д

-триттико 50 мг 1-2 р/д

- коаксил 25 мг н/н

6. Финлепсин (тегретол) 100-200 мг

7. Кислородные ингаляции ч/з маску 7 л/мин в течение 10 мин.

1. 1 из вар-тов– пароксизмальная гемикрания.

Критерии DS:

1). Односторонняя, ежедневная, 6-15 раз/д, прод-ть 5-30 мин.

2). Вегетативные с-мы: инъекция склер, слёзотечение, заложенность носа, ринорея, потливость лица, с-м Горнера (птоз, миоз, энофтальм), отёк века.

3). В анамнезе не менее 50 стереотипных приступов

4). Драматический эффект индометацина 50-150 мг/сут.

2. Постоянная гемикрания – чаще женщины, на протяж-и мн. недель и месяцев, вегет с-мы менее выражены, эффективен индометацин.

3. SUNCT – умеренная интенсивность, 20-90 сек, более резистентна к лечению, индометацин не эффективен, очень редко встречается.

Ишемич инсульт

Госпитализация в 1-е 6 часов,

показания: - прогрессирующая неврологическая симптоматика

- выраженная очаговая симптоматика

- в сочетании с соматическими расстройствами

- нарушение сознания, дыхательные расстройства, нарушение гемодинамики

Транспортировка в положении лёжа

Противопоказания:

- терминальное состояние

- с-м децеребрационной ригидности

- критические нарушения дыхания и кровообращения

- психомоторное возбуждение

I. Базисная терапия

1. Обеспечение проходимости дыхательных путей

2. Коррекция АД - в первые часы снижать не более чем на 10-20% и до достижения привычного АД в течение 2х недель

Препараты для снижения АД:

- Нифедипин 10-20 мг под язык

- Лабеталол 25-50 мг

- Эналаприл 5-10 мг

- Капотен 25-50 мг

- Раствор Магнезии 25% 5-10 мл

Препараты при артериальной гипотензии:

- физ. р-р, р-р полиглюкина в/в

- допамин 50 мг на 250 мл физ. р-ра в/в кап

- сердечные гликозиды (строфантин 0,05% 0,5-1 мл на физ р-ре в/в медленно)

- сульфокамфокаин 10% 2 мл 2-3 раза в день в/м, п/к, в/в.

3.

7. Синдромы поражения высших мозговых функций: афазия, апраксии, агнозии.

8. Нейросифилис. Клиника, диагностика, лечение.

9. Неотложная помощь при геморрагическом инсульте.

8. Нейросифилис. Клиника, диагностика, лечение.

Классиф-я:

1. Ранний (пор-е сос)

2. Поздний

1. асимптомный

2. Сифилитич менингит

- о начало, базальн проц, пор-е ЧМН, гидроцефалия, преим пор-е оболочек мозга, с эпиприпадками и псих нар-ми, глазодвиг нар-я, пор-я 7 и 8 пар

Плеоцитоз лимф, Б 0,6-1,5 г/л, сахар и хлор – N, + р-ция Вассермана

3. Менинговаскуляр инфекция

после зараж-я от неск мес до 12 лет.

Развив-ся облитерир-й артериит --- нар-е мозг кров-я – инсульты

Мб эпиприпадки. В ликворе – р-ция вассермана, мб пор-е спинномозг аа. Гумма ГМ. Как опухоль. З-я периф НС. Менингорадикулиты более выражены в ночные часы.

3.1. Цереброваскулярная

3.2. Спинальная

4. паренхиматозный

4.1. Прогрессир-й паралич

4.2. Спинная сухотка

- сильн стреляющие мигрирующие боли, зоны Штака – зоны гиперестезии в гр отделе, гипалгезия.

С-м Вернацкого – безболезн сжатие локтевого нерва. Топитические кризы. Отс-е сух рефл – с-м Вестфаля. С-м Ольшанского – переразгибание в суставах – сн-е мыш тонуса.

Атаксич форма – сенсор атаксия, штампующая походка

Паралитич ф.. Спастич спин паралич Эрба

4.3. Табопаралич

4.4. атрофия зрит нн.

5. гуммозный (гумма ГМ и СМ)

Ds: ИФА, РИФ, Вассермани

Леч-е: пенициллин в больших дозах, цефалоспорины III п, киофоран.

Геморрагич инсульт

Госпитализация в 1-е 6 часов,

показания: - прогрессирующая неврологическая симптоматика

- выраженная очаговая симптоматика

- в сочетании с соматическими расстройствами

- нарушение сознания, дыхательные расстройства, нарушение гемодинамики

Транспортировка в положении лёжа

Противопоказания:

- терминальное состояние

- с-м децеребрационной ригидности

- критические нарушения дыхания и кровообращения

- психомоторное возбуждение

I. Базисная терапия

1. Обеспечение проходимости дыхательных путей

2. Коррекция АД - в первые часы снижать не более чем на 10-20% и до достижения привычного АД в течение 2х недель

Препараты для снижения АД:

- Нифедипин 10-20 мг под язык

- Лабеталол 25-50 мг

- Эналаприл 5-10 мг

- Капотен 25-50 мг

- Раствор Магнезии 25% 5-10 мл

Препараты при артериальной гипотензии:

- физ. р-р, р-р полиглюкина в/в

- допамин 50 мг на 250 мл физ. р-ра в/в кап

- сердечные гликозиды (строфантин 0,05% 0,5-1 мл на физ р-ре в/в медленно)

- сульфокамфокаин 10% 2 мл 2-3 раза в день в/м, п/к, в/в.

3. Предупреждение и лечение внутричерепной гипертензии

- Лазикс 1% 2 мл (20 мг) 1-3 р/д в/м или в/в

- Маннит 1-1,5г/кг массы в/в

- Дексаметазон в/в 8+4+4+4 мг

- Подсчёт количества отделяемой мочи

4. Поддержание водно-солевого баланса

- ограничение жидкости в острый период до 1,5 л в сутки

- контроль: тургор и влажность кожи, влажность языка, губ, контроль гематокрита, содержания электролитов

5. Питание

- начать в 1-2 сутки

- питательные смеси по 50-150 мл 4-5 р/с

- при атонии желудка и кишечника – церукал, мотилиум, прозерин.

- Следить за стулом – очистительные клизмы 1р в 2 дня.

6. Предупреждение инфекционных осложнений

- легочной инфекции: дыхательная гимнастика, цитоферон 4 мл в/в ч/д №10

- мочевой инфекции: промывание антисептиками

- антибиотики при инфекции

7. Поддержание температуры тела

- водно-спиртовые обтирания

- пузыри со льдом на руки

- НПВС с антигистаминными препаратами

1. Гемостаз

- Дицинон (Этамзилат) 2-4 мл 12,5% р-ра в/в или в/м 3-4 р/д первые 10-12 дней, затем по 250 мг (1 таб) 3 р/д в течение 2-3 мес.

4.

10. Функциональная организация двигательного акта. Синдромы двигательных нарушений.

11. Нейроспид. Клиника, дифференциальный диагноз, лечение.

12. Неотложная помощь при тяжелой черепно-мозговой травме.

10. Функциональная организация двигательного акта. Синдромы двигательных нарушений.

Двигательная система – 2 части – афферентная и эфферентная

Эффер – сост из множества структурных обр-й, построенных по иерархии

Саморегулир-ся система

В основе регуляции – ф-ция трансмиттеров

Типы нейромедиаторных систем: амины (дофамин, гистамин, НА, серотонин, АХ) и аминок-ты (глютамат, аспартат, ГАМК, глицин.

Нейромед-ры ---- нейромодуляторы (нейропептиды, в-во Р, энкефалины, эндорфины).

Нар-е ф-ции синапса: 1. пресинаптический уровень – нар-е синтеза медиатора

- ингибир-е обратного захвата

- нар-е выделения (ботулизм)

2. постсинаптический уровень: - инактивация рецепторов,чрезмерное усиление ф-ции рец (столбняк)

Виды нар-й: -параличи, парезы, атаксия, акинезия, гиперкинезы, апраксия, афазия.

Уровни пор-я ДАС: 1. Нигростриарный (паркинсонизм, гиперкинезы)

2. Мезолимбокортикальный (депрессия, аффекты)

3. Тубероинфундибулярный (с-м персистирующей галактореи-аминореи).

С-мы пор-я афферентного отдела.

1. Сенситивная атаксия –

- зад столбов спин м (сифилис)

- зрительного бугра

2. Астереогноз – при пор-и теменной доли

3. Афферентная апраксия – рука не м принять позу, неловкость – при пор-и вторичных зон теменной доли. Проба – фигура из рук - повторить.

4. Афферентная моторная афазия

– возникает при пор-и теменной доли, примыкающей к задней центральной извилине

– грубо нар-ся артикуляция звуков,сходных по мех-му образования – передне-язычные д, Тл,н.

Эфферентная часть: 1. Двиг кора

2. Подкорково-стволово-мозжечковые стр-ры

3. Сегментарный аппарат спин м

4. Мионевральный синапс

5. Мышцы.

Двиг. Путь: 1. Бецовская часть – центральный вялый паралич (сн-е мыш тонуса, сух реф, но есть пат рефл)

2. Внебецовский паралич – центральный спастический паралич.

С-мы при пор-и двиг коры:1. Моноплегия – монопарез Передняя центральная извилина

гемиплегия Подкорковая область, ствол

Тетраплегия + вялый паралич шеи С1-С4

Вялый паралич рук, спастический ног С5-Д1

Спастич нижняя параплегия Д2-Д12

2. Джексоновская эпилепсия – п/корк стр-ры – тремор, миоклонии, тики, хорея, атетоз, торсионная дистония, гемибаллизм, паркинсонизм

3. Эфферентная апраксия (динамическая)

4. Эфферентная моторная афазия

5. Идеаторная апраксия

Пор-е мозжечка – асинергия, дисметрия, адиадохокинез, атаксия

Пор-е передних рогов СМ – периферич вялый паралич, фасцикулярные подёргивания

Вялый паралич + при пор-и передних СМ корешков, сплетений, периф нервов.

Сн-е мыш тонуса: 1. При пор-и эффернтн части гамма-петли: передние рога СМ, пер корешки, периф нн

2. При пор-и аффер части: зад корешки, задние столбы СМ

3. При пор-и РФ

4. При нар-и экстрапир системы – гиперкинетико-гипотонический с-м

5. при о полном поперечном пор-и СМ – спин шок – 4-6 нед до неск месяцев.

Мионевральный синапс. Синаптич б-ни.

1. миастения

2. Миастенический с-м – с-м Ламберта-Итона

3. Ботулизм – функциональная денервация мм

4. Столбняк.

Нейроспид

Неврологич. проявл-я.

1 гр – первичный нейроспид, обусл-й прямым пор-ем иммунного барьера мозга и клетки нейроглии, без иммунного дефицита в крови, без нар-я соотношения Т-хелп к Т-супрессорам. Чаще хр. неврологич. с-ка, очаговая - чаще при вторич.

2 гр. – вторичный нейроспид – вторич угнетение --- актив-я сопутств-х инф-й --- иммунодеф-т, нар0е соотн-я Т-хелп к Т-супрессорам.

В ликворе: ув-е Б, мононуклеарный (преим. лимфоцитарный) плеоцитоз, специфич а/т к ВИЧ и м.б. выделен сам вирус.

С-мы пор-я ЦНС:

I. первичное пор-е НС

1. бессимтомная ВИЧ-инф-я ЦНС

2. Асептич менингит

Менинг с-мы, в некот случ пор-е ЧМН – чаще 5,6,8 ЧН, мб рецидивир паралич Белла. Цереброспин жид – плеоцитоз, умер пов-е Б, сод-я глюкозы N, Отмеч-ся доброкач теч-е, м исчезать спонтанно, но м рецидивировать и принимать хр ф

3. О энцефалит – на ранних стадиях з-я мб, чаще на стадии преСПИДа (позд ст). Инфекц проявления.

Менинг с-м, очаговые с-мы, эпиприпадки, угнетение сознания. М течь доброкачественно 1 нед и спонтанно завершаться

4. СПИД-дементный комплекс

прич – подо энцефалит. Развив-ся у большинства б-х (более 50%).

Клиника: нач проявл-я нар-й памяти, психич несобранность, сниж-е интереса, апатия, притупление эмоций. Затем – дезориентация, спутанность, эпиприпадки, сопор и кома. М развив-ся двиг рас-ва в виде атаксий. МБ нар-е ф-ций тазовых орг-в. Исчисляется месяцами. Умер пов-е сод-я Б – до 1 г/л, умер мононуклеарный цитоз.

5. Прогрессир-я вакуолярная миелопатия

- рез-т прямого д-я вир. М сочет со СПИД-дементным компл, мб самост.

Ниж спастич парапарез, сенситивная атаксия, ран нар-я ф-ции тазовых орг-в. Чаще сред и ниж отд позв-ка. Им подо или хр течение. Вакуольная дегенерация боковых и задних столбов СМ

6. Периф невропатии

- плечевая плексопатия, плексопатия ЧН, периф н, о демиелинизир-я невропатия. Заканч-ся спонтанным полным выздор-ем

II. Аутоиммунные р-ции – чаще в теч-е латентной стадии

Соответств с-му Гийена-Барре.

III. Оппортунистические и вторич инф-и

1. микозы

2. Вир инф-и:- герпесвир, паповавир

3. Бактериальн инф-и:

- TBS, нейросифилис, сепсис, сепсис, вызванный

Диагноз:

- сочетание пораж-я периферич и центральных двиг.нейронов в 2-3 регионоах тела

- бульбарный + псевдобульбарный синдром

- быстрое прогрес-е в течение нескольких лет и летальным исходом

- отс-е глазодвигательных нар-й, тазовых, нар-й зрения и чувствительности, деменции альцгеймеровского типа

- ЭНМГ – отс-е нар-й проведения по нервам.

Диф. диагноз:

- спондилогенная шейная миелопатия или опухоль спинного мозга – отс-е нар-й чувствит-ти и бульбарные нар-я (оживление нижнечелюстного рефлекса)

- опухоль основания или краниовертебральная аномалия – МРТ ГМ.

- спинальные амиотрофии – быстрое прогрессирование и пирамидные знаки.

- миастения – отс-е патологической мышечной утомляемости, глазодвиг.нар-й, значит р-ции на введение прозерина, наличие пирамидных знаков и оживление нижнечелюстного рефлекса

- доброкачественные фасцикуляции – они более быстрые, чаще в мм голени, не сопров-ся похуданием и снижением силы мм и денервационными изменениями на ЭМГ.

Обслед-е: СРБ, электролиты, Са, глюкоза, креатинин, мочевина, КФК, горм ЩЖ, печеночные пробы, Rg гр кл, ЭНМГ. Доп: МРТ, иммуноэлектрофорез сыворотки, маммография, иссл-е ЦСЖ.

Лечение:

- Рилузол 50 мг 2 р/д – отодвигает летальный исход на 2-4 месяца (тормозит высвобождение глутамата, кот.запускает дегенерацию нейронов

- симптоматическая терапия: лечебная гимнастика, ортопедические присп-я (воротники, шины, устройства для захвата предметов).

При наличии крампи: хинина сульфат 200 мг 2 р/д, дифенин 200-300 мг/с, карбамазепин 200-400 мг/с, вит Е 400 мг 2 р/д, пр-ты магния, верапамил.

При спастичности: баклофен 10-80 мг/сут или тизанидин 6-24 мг/с

При упорной зевоте – баклофен 10-30 мг/с

При слюнотечении: амитриптиллин 12,5-75 мг/сут, атропин 0,25-0,75 мг 3 р/д, гиосцин (бускопан) 10 мг 3 р/д.

При густой мокроте – гидратация и пр-ты карбацистеина 250-750 мг 3 р/д в виде сиропа.

При невозм-ти приёма пищи – гастростома или назогастральный зонд.

Анальгетики до морфина

Антидепрессанты: амитриптиллин + бензодиазепины: диазепам, лоразепам.

Снотворные – золпидем 5-10 мг на ночь.

- Повторные курсы: церебролизин, вит Е, пр-ты L-карнитина, фосфаден

Дислокационный с-м

– как осложнение в/черепной гипертензии с вклинением

1. В вырезку намёта (транстенториальное вклинение)

1) Латеральное транстенториальное вклинение (крючка височной доли) – при объёмных образованиях в средней черепной ямке, особенно в височной доле.

Стадии: I – расширение зрачка на стороне поражения (из-за сдавления III нерва)

II – смещение глазного яблока кнаружи,

на противоп стороне – гемиплегия (сдавление ножки мозга),

центральная гипервентиляция (нар-е ритма дыхания)

III – угнетение сознания,

Расширение другого зрачка

2-сторонний с-м Бабинского,

2-сторонняя децеребрационная поза

IV – утрата стволовых рефлексов и

атактическое дыхание

2) Центральное – внедрение базальных отделов обоих полушарий в вырезку намёта мозжечка – обусловлено диффузным отёком мозга, острой гидроцефалией или срединнымиобъёмными образованиями. 3 стадии:

I – диэнцефальная – обусл пор-ем диэнцеф области и среднего мозга: сонливость, изменения поведения, глубокие вздохи и зевота, мб дыхание Чейн-Стокса, зрачки сужены, огр-е движ-я глаз яблок вверх, оживл-е сухож рефл, с-м Бабинского, пов-е мыш тонуса в конеч, иногда гемиплегия на противоп стороне. Обратима.

II – понтинная – зрачки им сред размеры и не реагируют на свет, аккомодацию и конвергенцию, тахипноэ, огранич-е горизонт дв-я глаз, выпадают стволовые рефлексы, в непалализ-х кнечностях появл-ся декортикационная поза, затем децеребрационная (вытягивание рук и ног). Необратима.

III – медуллярная – расширение зрачков, утрата всех стволовых ф-ций, апноэ, летальный исход.

3) При объёмных образованиях задней черепной ямки – в рез-те её смещения вверх (ч/з вырезку намёта мозжечка) или вниз (ч/з большое затылочное отверстие) – сдавление ствола (например, при сдавлении среднего мозга возникает парез взора вверх и нар-е зрачковых р-ций, моста – нар-е горизонтального движения глаз). С вклин-ем миндалин мозжечка БЗО – менингизм, глубокое угнетение сознания, остановка дыхания.

3. Предупреждение и лечение внутричерепной гипертензии

- Лазикс 1% 2 мл (20 мг) 1-3 р/д в/м или в/в

- Маннит 1-1,5г/кг массы в/в

- Дексаметазон в/в 8+4+4+4 мг

- Подсчёт количества отделяемой мочи

4. Поддержание водно-солевого баланса

- ограничение жидкости в острый период до 1,5 л в сутки

- контроль: тургор и влажность кожи, влажность языка, губ, контроль гематокрита, содержания электролитов

5. Питание

- начать в 1-2 сутки

- питательные смеси по 50-150 мл 4-5 р/с

- при атонии желудка и кишечника – церукал, мотилиум, прозерин.

- Следить за стулом – очистительные клизмы 1р в 2 дня.

6. Предупреждение инфекционных осложнений

- легочной инфекции: дыхательная гимнастика, цитоферон 4 мл в/в ч/д №10

- мочевой инфекции: промывание антисептиками

- антибиотики при инфекции

7. Поддержание температуры тела

- водно-спиртовые обтирания

- пузыри со льдом на руки

- НПВС с антигистаминными препаратами

1. Нормализация реологических свойств крови

- реополиглюкин по 10 мг/кг/сут (примерно 400 мл) 2 р/д 5-7 дней в/в

2. Улучшение перфузии и оксигенации тканей мозга

- Кавинтон 0,5% 2 мл + 500 мл физ р-ра в/в кап 1-2 р/с 3-5 дней, далее внутрь по 5-10 мг 3 р/д 3-8 недель

- Эуфиллин 2,4% 5-10 мл + 10-20 мл физ р-ра в/в 1-2 р/д

- Сермион по 5 мг 1 таб 3-4 р/д

- доступ кислорода

3. Улучшение микроциркуляции и коагуляционных свойств крови

- тромболитики

- антикоагулянты: гепарин 2,5 тыс ЕД п/к 4-6 р/с, клексан 20-40 мг (0,2-0,4 мл) п/к 1 р/с 6-14 дней, варфарин 5-6 мг/с, Вессел Дуэ Ф (Сулодексид), фенилин, пелентан.

- антиагреганты:

ингибиторы ЦОГ (Тромбо Асс 100 мг 1 р/с)

Ингибиторы АДФ (Плавикс 75 мг 1 р/с)

Ингибиторы фосфодиэстеразы (Трентал-пентоксифиллин 2% р-р 5 мл в/в стр, капельно или в/м; Дипиридамол-Курантил 0,25 1 таб 3 р/д)

4. Метаболическая защита мозга – нейропротекторы

1) Препараты, коррегирующие энергетический обмен

- Актовегин в/в 7-10 дней

- Ноотропил 20% 20 мл 1-3 р/д в/в, в/м, затем 0,4-1,6 г 3 р/д

-Энцефабол 0,1 2-3 р/д

2) Антиоксиданты

- Витамин Е 50% р-р 2 капли внутрь 1-2 р/д

- Мексидол 5% 2-6 мл в/в или в/м

- Цитофлавин

- Берлитион

3) Препараты нейротрансмиттерного и нейромодулирующего действия

- Церебролизин в/в, в/м

- Глиатилин 4 мл в/в или в/м, затем внутрь 0,4 3 р/д

- Глицин 1г 1-2 р/д сублингвально

4) Препараты комбинированного действия

- Пикамилон 10% 2 мл 2 р/д в/в или в/м, внутрь по 50 мг 2-3 р/д

- Инстенон 2-5 мл на 200 мл физ р-ра в/в кап 1-2 р/сут 5-7 дней

- Танакан (Билобил) 40 мг 3 р/сут длительно

III. Симптоматическое лечение:

1. при психомоторном возбуждении и эпилептических припадках:

- Реланиум 0,5% р-р2-4 мл в/в медленно 2-3 р/сут

- Оксибутират натрия 20% раствор 10 мл в/в медленно

2. при психомоторном возбуждении:

- галоперидол 1% р-р 1-2 мл в/м

3. при тошноте и рвоте:

- метоклопрамид (Церукал) 2 мл (10 мг) в/в или в/м 1-3 р/сут

- домперидон (мотилиум, мотилак) по 10 мг 1 т 3 р/д зп 15-30 мин до еды

2. Нимотоп (блокатор Са каналов) 5 мл 0,02% р-р на 200 мл NaCl в/в кап в течение 2 часов с 4 дня геморрагии до 21-го дня

3. Тактика при субарахноидальном кровоизлиянии:

- строгий постельный режим 6-8 недель, т.к. возможно повторное кровоизлияние в течение 2-4 нед.

- ограничение количества вводимой жидкости (не более 1500-1700 мл/с), чтобы не повысилось АД

- доступ кислорода

III. Симптоматическое лечение:

1. при психомоторном возбуждении и эпилептических припадках:

- Реланиум 0,5% р-р2-4 мл в/в медленно 2-3 р/сут

- Оксибутират натрия 20% раствор 10 мл в/в медленно

2. при психомоторном возбуждении:

- галоперидол 1% р-р 1-2 мл в/м

3. при тошноте и рвоте:

- метоклопрамид (Церукал) 2 мл (10 мг) в/в или в/м 1-3 р/сут

- домперидон (мотилиум, мотилак) по 10 мг 1 т 3 р/д зп 15-30 мин до еды

различ патоген и условно-патоген флорой

4. Инф-и ЦНС, вызв простейш – токсоплазмоз

5. Гельминтозы:

Криптогенный менингит (или менингоэнцефалит + очаг с-ка) – постеп начало, мб 1 признаком.

Ds – клин., иссл-е спин жид – ликвор мб прозрач или ксантохромным, плеоцитоз, Б пов, глюкоза снижена. Осадок ликвора – в тёмном поле – дрожжевые клетки.

Станд леч-е – в/в амфотерицин В 0,3 на 1 кг/сут

- Папововир – медлен нейроинф. Постепенно деменция, слепота, Очаги демиелин-и в белом в-ве. Специф леч-я нет.

- Нейросифилис – 50% б-х больны ВИЧ. У 1,5% б-х ВИЧ.

Клин: подо менингит с лих, менинг с-ми. - Токсоплазмоз – относит успешно лечится. Хозяева – домашние кошки. Ат к токсоплазмам часто выявл-ся при употреблении непрожаренных мяс продуктов, вода, пыль, в/утроб передача.

Клиника – 20% ВИЧ, мб пор-е глаз, лёгких, миокарда, л/у, костн мозга, печени, ГМ.

В клинике – с-мы очагового энцефалита с пор-ем полушарий ГМ, мозжечка и ствола ГМ.

Хар-но подо начало с развитием и прогрессированием лих, психич нар-й и др.

Менингиальные с-мы нетипичны. Приз-ки энцефалопатии.

Доп методы – анемия, сн-е Le, нейровизуализация – на КТ очаг 1 или более, хар-ся плотностью с зоной перифокального отёка. Серологич мет иссл-я крови, Ат в РСК, ПЦР ликвора и крови

Леч-е: Пириметамин 50 мг/с и сульфадиазин 1г 4 р/с

IV. Опухоли - Саркома Капоши - злокач опухоль кровенос сосудов, 20% - классич a у людей старше 60 лет – локальное кожн проявление, моложе 50 лет – может течь агрессивнее и генерализуется, и кожи, и висцеральные формы.

Леч-е: п/опух – винкристин, винбластин, луч терапия.

- Лимфома ГМ

Клин – очаг с-мы, КТ – очаг пор-я, кот накапливает контраст. Прогноз плохой, прод-ть жизни 2-3 мес. Химиотерапия, лучевая терапия.

V. сосудистые осложнения

- ТИА, ишемич и геморрагич инсульты

VI. Психогенные фф

У 10-30% - хр сенсорная полиневропатия.

ЛЕЧЕНИЕ:

Инг обратной транскриптазы: азидотимидин – возд-ют на связь вир с геномом клетки, 7,5-15 мг/кг при в/в введ-и, внутрь 15-30 мг/кг

Цитобудин, Зидовудин, Диданозин

Тяжёлая ЧМТ.

1. Предупреждение гипоксии. Проходимость дых путей и оксигенацию, О2 ч/назальный катетер, в тяж случаях интубацию и ИВЛ, избегать переразгибания шеи.

2. Стабилизация гемодинамики – 1,5-2 литра физ р-ра в 1-е сутки, или р-ра Рингера, полиглюкина и др., если АД не Т – допамин 200 мг в 400 мл физ р-ра и КС – дексаметазон 8 мг в/в, метилпреднизолон 125-250 мг в/в. При знач пов-и АД – диуретики, ББ, инг АПФ,

3. предупреждение ВЧГ – коррекция дых нед-ти, АГ, гипертермии, гипергликемии, гипонатриеми

4. Сн-е ВЧД. Пов-е выше 20 мм рт ст – неблагоприят прогностич Ф. Осмотич диуретики – маннитол мб опасным, пока не исключена гематома, но при наратающем угнетении сознания и появления признаков вклинения – в/в 100-300 мл 20% маннитола, предварительно катетеризовав моч пузырь, повторябт кажд 4 часа. Одновременно фуросемид 20-40 мг 2-3 р/с в/м и в/в. Маннитол п/п при поч нед-ти и арт гипотензии, для сн-я ВЧД м исп-ть комбинацию альбумина и фуросемида, этакриновую к-ту, для уменьшения отёка – протеолитич ферменты (трасилол, контрикал)

Режим умеренной гипервентиляции. В тяж случаях вводят барбитураты (тиопентал-натрйй)

5. Психомоторное возб-е – реланиум 10 мг в/в или в/м и оксибутират Na 10-20 мл 20% р-ра, м галоперидол 1-2 мл 0,5% р-ра,морфина, барбитуратов.

6. Эпиприпадки – в/в реланиум 10 мг в/в, при неэф – пропофол или тиопентал натрия, в последующем карбамазепин (финлепсин) – и не менее года

7. КС – дексаметазон 4-8 мг 3-4 р в день в/в – применяют на практике, но д-е не доказано

8. ДВС-синдром – введ-е свежезамороженной плазмы, гепарина

9. Тяж ЧМТ – нейропротекторы – Б Са каналов, а/оксиданты (вит Е 6 мл 30% р-ра в/м, а/гипоксанты – актовегин10-20% р-р 250 мл в/в кап, амантадин (ПК-Мерц) 200 мг в/в кап

10. Ноотропные ср-ва – в острейшем периоде – сомнительно

11. А/б при разв-и менингита

12. Пит-е на 2-й день – ч/з назогастральный зонд или в/в

13. Антациды и инг гистаминовых рец типа2 (ранитидин) 150 мг 2 р/д

14. Анальгетики анальгин 2-4 мл 50% р-ра в/в или в/м или трамадол (трамал) 100-400 мг в/в или в/м.

15. Травм пор-е лицевого н – перелом пирамиды височной кости – КС, неск мес не восст-ся – операц

16. Травм невропатия зрит н – метилпреднизолон в высоких дозах, при неэф-ти – декомпрессия нерва

17 Регулярное опорожнение моч пузыря

18. Проф-ка пролежней и контрактур

5.

13. Чувствительность. Проводящие пути. Виды и типы чувствительных нарушений.

14. Клещевой энцефалит. Клиника, дифференциальный диагноз, лечение, экспертиза трудоспособности.

15. Неотложная помощь при травме позвоночника и спинного мозга.

14. Клещевой энцефалит. Клиника, дифференциальный диагноз, лечение, экспертиза трудоспособности.

- природно-очаговая трансмиссивная о вир инф-я с преимущ пор-ем ЦНС

Особ-ти вируса: 1. V перед-ся ч/з укус кровосос-х насек

2. Имеет природно-очаговое распр-е благодаря циркуляции среди диких и домашних животных (мыши, ежи, птицы)

3. передаётся трансовариально – ч/з яйца клещей.

4. Сохр при низких t, м размножаться

5. погиб при высоких t – при кипячении – 1 мин.

6. Облад нейротропным д-ем

7. Способны к персистенции – вероятность разв-я хронич форм з-й

8. состоит из РНК ---- способ леч-я – рибонуклеаза – нейтрализует РНК вируса.

Клинич формы.

1. Лихорадочная.

1) t 38-39 до 3-5 дней, иногда 2 волны

2) Менингизм

3) Пор-я НС нет (очаговых с-мов нет)

4) Частота 30%

Ds: - факт укуса в эндемич зоне

- лаб иссл-я методом парных сывороток 3-5 дн

2. Менингиальная форма

- мб при употр-и сырого козьего молока

- лихорадка 7-14 дней 38-39

- менингиальный с-м

- лимфоцитарный плеоцитоз 30-600 клеток 1 мм3, держится долго – от 2-3 нед до неск мес (серозный менингит)

- белок пов-ся до 1-2 г/л

3. Менингоэнцефалитическая форма

- пор-ся и мозговое в-во----

- психотич рас-ва: бред, гал-и, психомотор возб-е, дезориентир-ть

- заторм-ть, вялость, сонливость

- эпил припадки генерал или парциальные, эпил статус

- Гиперкинезы: миоклонии

- Кожевниковская эпилепсия

- центр гемипарез

- пор-е ствола мозга: ядра 3, 4, 6, 7, 9-12 пар ЧН

- менинг с-м

- лимфоцитарный плеоцитоз, пов-е Б, пов-е ликвор давления.

- тяжёлое течение

4. Полиомиелитическая a

- страдают передние рога СМ, чаще в шейном отделе

----- вялые параличи мм шеи, рук, с-м «свисающей головы»

- резкий болевой с-м (при пор-и задних рогов)

- течение тяжёлое: улучш-е медл

- проград течение

5. Полирадикулоневритич форма

напоминае полиневр-ю Гийена-Барре

- боли по ходу нервных стволов

- полож с-мы натяжения

- парестезии

- анестезии в дист отд конеч-тей

при всех фф: - 2-волновое течение

- астенич с-м

ПОГРЕДИЕНТНЫЕ ФФ (хронич)

- Гиперкинетич с-м: миоклонии

- кожевниковская эпилепсия

- амиотрофич с-м

- прогрессир-е нар-е психики до глубокой деменции

Лаб Ds:

- Вирусологич иссл-е в период лихорадки (виремия) на 3-5 день

- серологич иссл-е: РГТА, РСК, ИФА – 4х кратное и более нарастание титра, парные сыворотки: 1-2 день поступл-я и 3 нед б-ни

ЛЕЧЕНИЕ:

1. Постельн режим до исчезн-я интоксикации

2. сывороточный иммуноглобулин

В1- день: по 3 мл 2 р/с – лёгк

6 мл 2 р/с – сред тяж

12 мл 2 р/с – тяж теч

В след-е дни по 3 мл 3 мл 1 р/д 3 дня

3. Гомологичный гаммаглобулин, титрованный против вируса по 6 мл в/м №3

4. Рибонуклеаза по 30 мл в/м 6 р/с 7-10 дней

5. Для уменьш-я интоксикации: -физ р-р

- реополиглюкин

- гемодез

6. Вит гр В, С

7. Дегидратация

8. Десенсибилизация

9. при психомотор возб-и – аминазин, тизерцин, седуксен, ГАМК.

10 При параличах: антихолинестеразные пр-ты (прозерин)

Организационная тактика:

- Экстренное извещение об инф з-и

- на 14-21 день норм t при отс-и менинг с-мов – выписка из стационара.

- «Д» наблюдение 1-3 года

Профилактика.

1. неспецифич- защит костюмы

6.

16. Синдромы поражения лобных долей мозга.

17. Клещевой бореллиоз. Клиника, диф. диагноз, лечение, экспертиза трудоспособности.

18. Неотложная помощь при эпилептическом статусе.

16. Синдромы поражения лобных долей мозга.

1. Лобная психика – за счёт пор-я 3 блока – нар-е сложных форм деят-ти

1) Апатико-абулический с-м

- лежат неподвижно

- полное безразличие

- отс-е инициативы

- вялость и инертность мышления

2) расторможенно-эйфорический с-м

- расторможенность

- дурашливость, плоские шутки

- эйфория

- цинизм

- снижение критики

2. лобная атаксия – за счёт нар-я лобно-мосто-мозжечкового тракта

- атаксия туловища

- астазия-абазия

В отлич-е от мозжечковой атаксии нет сн-я мыш тонуса, иногда пов-е по экстрапир типу.

3. Паралич взора в противоположную сторону – за счёт пор-я центра взора – зад отдела средней лобной извилины. «Смотрит на очаг пор-я и отворачивается от пор-х конечностей»

- адверсивные припадки с поворотом головы и глаз в противоп сторону. Раздр-е центра – спазм – поворот головы и глаз.

4. Апраксия

1) Идеаторная (регуляторная)

2) Эфферентная (динамич)

нар-ся очередность д-я – проба «ребро-ладонь-кулак». Очаг в премоторной области.

5. Феномен сопротивления

- противодействие д-ям врача

- псевдоменингиальные с-мы

- с-мы смыкания век – с. Кохановского

6. Хватательный рефлекс Янишевского-Бехтерева

- автоматическое навязчивое хватание

7. Положит рефлексы орального автоматизма: Маринеску-Радовича. Аствацатурова, хоботковый, Каргикяна, бульдога

8. Мимческий центральный паралич лицевого нерва – с-м Венсана

9. Центральноая моноплегия

фациалис, брахиалис, круралис

10. Припадки

- моторные парциальные

- паралич Тодда

- оперкулярные: приступы ритмичных жевательных движений с причмокиванием, облизыванием, глотанием

- адверсивные припадки – лоб доля – повороты головы + глаз + туловища

- абсансы

- миоклонии

11. При пор-и левой лобной доли

1) Эфферентная моторная афазия за счёт пор-я центра Брока

2) Аграфия за счёт пор-я заднего отдела средней лобной извилины

12. Пор-е основания лобной доли

С-м Фостера-Кеннеди

- атрофия зрит н на стороне очага

- аносмия на стороне очага

- застойный сосок зрит н на противоположной стороне.

17. Клещевой бореллиоз. Клиника, диф. диагноз, лечение, экспертиза трудоспособности.

(б-нь Лайма)

- переносчик клещ

- возб-ль – боррелия бурдофили (гр спирохет)

- инфекц природноочаговое з-е с трансмиссивным путём передачи, вызв-е боррелиями, хар-ся пор-ем кожи, НС, ОПД с наклонностью к затяжному, хронич течению

Эпидемиология.

Европа, сев Америка, от балтики до Сахалина.

В 20% - микст-инф-я

Переносчики – клещи и их личинки, укус кот незаметен. Сезонность – весна, лето, сентябрь. Восприимчивость – высокая.

Клиника.

1. стадийност течения

2. мультисистемность пор-я

3. клинический полиморфизм «великий имитатор»

Стадии.

1. ранней локализованной инфекции

О и подо начало, пов-е t, озноб, слабость, кашель, насморк, боли в мм

Особ-ть – мигрирующая кольцевидная эритема – возникает 1-7 день б-ни до 5 и более см в диаметре (пятно постепенно ув-ся). Эритема держится 3-4 нед, у 80% - это маркёр з-я

- ув-ся регионарные л/у

- менингизм

- серозный менингит

2. ранней диссеминирующей инфекции

- начинается ч/з неск недель, мес после укуса

- пор-е НС: серозный менингит, менингоэнцефалит

- менингополиневрит – пор-е мозг оболочек и нервных стволов --- назыв-ся с-м Баннварта.

- пор-е периф yy? В nx XVY – часто 7 пара

- краниальная полиневропатия

Пор-е др органов и систем:

7.

19. Синдромы поражения теменных долей мозга.

20. Туберкулёзный менингит. Клиника, дифференциальная диагностика, лечение, экспертиза трудоспособности.

21. Неотложная помощь при мигренозном статусе.

19. Синдромы поражения теменных долей мозга.

1. с-м пор-я постцентральной извилины

- парциальные сомато-сенсорные припадки

- моноанестезия

- афферентная (кинестетическая) апраксия

2. С-м верхней теменной дольки

- приступы парестезий, но сразу на всей половине тела

- центральные боли

- выпадение мыш-суставного чувства

- афферентный парез

- атрофия мм

- адверсивные припадки.

3. С-м пор-я нижней теменной дольки:

- астереогноз

- конструктивная апраксия

- пространственная апраксия

- алексия

- семантическая афазия (слева – g. supramarginalis + g. Angularis)

4. С-м внутритеменной борозды, чаще справа

- аутотопагнозия

- анозогнозия

- псевдополимелия

20. Туберкулёзный менингит. Клиника, дифференциальная диагностика, лечение, экспертиза трудоспособности.

Ds: 1. Бактериоскопия (12 дн)

2. ПЦР кровь, ликвор

3. иссл-я п/туберк Ат – кровь, плевр экссудат, ликвор.

4 серологич р-ции: ИФА, РНГА, РСК.

Клиника: За 2-8 нед инкуб пер ---- продрома – слабость, субфебр. Гол боли непостоянны.

При типич теч-и: 1-я нед – менинг с-м ( пост гол боль, суб t, менинг с-мы)

2-я нед – базальная неврол с-ка – пор-е ЧМН – нач с 6 или 3 п, затем 4, 7,2,8, 9,12, мб парез взора и ещё пов-е t 38-39, изм-я психики – дезориент-я. Сонливость, лаб АД, тахи- и брадикардии, мб о живот, красный дермографизм

3-я нед – параличи, оглушённость, сопор, кома, пирам нед-ть, мб гиперкинезы, атаксия, мб ОНМК

пор-е в-ва СМ: - с-м Данкевича, спинальые туберкулёмы, эпидуральные абсцессы, туб спондилит.

4-я нед мб летальный исход

Ликвор: цитоз от 300кл до тысяч лимфоцитарный, мб смешанный, Б от 0,5 до высоких цифр, сн-е сахара и хлоридов, плёнка фибрина

На 1й нед мб N, МБТ в 50% случ

На 2й нед пов-е давл-я, Б до 2 г/л, плёнка фибрина, плеоцитоз до 700 кл, сах сниж до1,5, хлориды до100, у 20% МБТ

3-я нед – сн-е сах и хлоридов до 0. Б очеь высокий, плеоцитоз до 2000 кл.

при базальном менингите самые мягкие изм-я, гладкое теч-е, исход благоприятный, улучш-е ч/з мес.

Течение: 1. О серозный мнингит – внезапно, сильно

2. тип гртппа – t при лёгком менинг с-ме

3. тип о гн менингита – о нач, нейтрофильный плеоцитоз

4. тип ЧМТ – упал на улице внезапно

5. тип ОНМК

6 тип летаргического энцефалита – нар-е сна

7. тип опухоли

КТ – ув-е базальных цистерн, сн-е плот в баз отд мозга.

Осл-я TBS мен: - гидроцефалия

- вторич симптом эпилепсия

- радикуломиелопатии.

Диф Вы с о энцефалопатией: при туб менингите: темп разв-я – постеп, чаще ригидность затыл мм, а не с-м Кернига, часто пор-е ЧМН, пор-е СМ, очаг с-мы полушарий, эпиприпадков нет, гол боль сильная, часто рвота, нар-е сознания – поздний с-м, воспалит изм-я в ликворе, глюкоза ликвора снижена.

ЛЕЧЕНИЕ: 1. Изониазид 10-15 мг/кг, 300-900 мг/сут

Рифампицин 10 мг/кг 450-900 мг/сут

Микобутин 150-450 мг/с

Пиразинамид 30 мг/кг

Мигренозный статус.

М статус (более 72 ч), купирование:

- седуксен 0,% 2-4 мл в/в

- эуфиллин 2,4% 10 мл в/в

- лазикс 1% 2 мл в/м, в/в

- реополиглюкин 400 мл в в кап

- дексаметазон 4-8 мг в/в, в/м или преднизолон 60-90 мг в/в кап, если больше ничего не помогает

- церукал 20 мг в/м

- галоперидол 0,5% 1 мл в/м

8.

22. Синдромы поражения среднего мозга.

23. Рассеянный склероз. Клиника, диф. диагностика, тактика ведения больных, экспертиза трудоспособности.

24. Неотложная помощь при миастеническом и холинэргическом кризах.

22. Синдромы поражения среднего мозга.

- с-м Парино – вертик парез взора, нар-е конвергенции, частич 2-сторнний птоз – при пор-и верхних холмиков крыши СМ и при опух эпифиза

- с-м красного ядра – интенц гемитремор, гемигиперкинез.

Нижний – Клода: на очаге пор-я - пор-е глазодвиг н (птоз, расход-е косоглазие, мидриаз), на противоп – интенц гемитремор, гемиатаксия и мыш гипотония.

Верхний – Фуа– интенц гемитремор, гемигиперкинез.

- с-м чёрного в-ва: пластич мыш гипертония, акинетико-ригид с-м на пртив стороне.

- Тегментальный с-м – на стор очага: атаксия, с-м Клода Бернара-Горнера, тремор, миоклонии, на противоп стор – гемигипесезия, нар-е старт-рефлексов.

- С-м Вебера – на стор очага: периф паралич глазодвиг н, на прти – гемипарез, очаг – в основании ножки мозга и нарушает пирамид пучок и волокна глазодвиг н.

- С-м Бенедикта: на стор очага - паралич глазодвиг н, на против - интенц дрожание и атетоидные движения в кон-тях. Очаг повр-ет глазодвиг н и красное ядро.

- с-м Монакова (передняя ворсинчатая а) – 3 пара ЧН + гемиплегия, гемианестезия, гемианопсия гом., гемихориоатетоз.

При пор-и одной половины моста:

- с-м Мийяра-Гублера-Жюбле: на стороне - периф паралич мимич мм, на против – гемиплегия, очаг в основании ниж части моста, страдают лиц н и пирамид пучок.

- с-м Фовилля: на стороне - периф паралич мимич мм и наруж прямой м глаза (сходящ-ся косоглазие), на против – гемиплегия, при пор-и ниж части основания моста, пор-ся пирамид пучок, ядро лиц н и аксоны ядра отводящего н.

- с-м Гасперини: на стороне – периф паралич отводящего н, лиц н, осл-е слуха, гипестезия в зоне тройнич н, на против – проводниковая гемианестезия. При 1-стор очаге покрышки.

- с-м Раймона-Сестана: при сочетанном пор-и медиального продольного пучка и мостового центра взора, сред ножки мозжечка, медиальн петли и пирамид тракта. Парез взора в сторону очага, атаксия, хореоатетоидный гиперкинез, на против – спастич гемипарез и гемианестезия.

- с-м Грене: на стороне очага – выпадение поверх-ной чувств-ти на лице по сегментарному типу, на против стороне – гемианестезия поверх чувств-ти (пор-е ядра 5 пары и спино-таламич тракта).

23. Рассеянный склероз. Клиника, диф. Диагностика, тактика ведения больных, экспертиза трудоспособности.

РС – хр. аутоиммунное з-е ЦНС, хар-ся обр-ем в белом в-ве множественных рассеянных очагов демиелинизации и волнообразным течением с чередованием обострений и ремиссий у лиц 18-45 лет. Распад миелина.

У женщин в 2 раза чаще, раздв-ся возрастные границы, рост заб-ти. Ч/з 10 лет – 50% трудности в работе, ч/з 15 лет – не м самост передвигаться, ч/з 20 лет не м ходить даже с поддержкой, у 10% - доброкачественное течение.

Этиология и пат-з: полигенное з-е, им-е генетич предрасп-ть.

ФР: - вирусы: герпес симплекс, ретровирусы, вир кори, краснухи

- бактерии – хр тонзиллит

- питание – животные Б, Ж.

- Чаще в средней полосе

- Редко буряты, якуты, японцы.

Особ-ти пат процесса:

1. 4 процесса в белом в-ве: 1) Демиелинизирующий

2) Аутоиммунный

3) Хр восп-й

4) нейродегенеративный

2. Излюбленные места пор-я: белое в-во вокруг желудочков мозга, мозжечок, ствол (варолиев мост), шейный отдел СМ – подтверждение МРТ с контрастированием

Критерии DS Позера

1. Диссеминация в месте и во времени

- не менее 2 очагов, отдельно расположенных в ЦНС (если 1 очаг – не РС)

- их возникновение дб разделено по времени не менее, чем в месяц

2. МРТ – крит Макдональдса – не менее 9 критериев

3. Вызваннаые потенциалы (чаще зрительно-вызванные потенц) при Т картине гл дна

4. Иммуноглобулины класса G.

Обострение

Неврологич нар-я с о или подо началом прод-тью более 24-48 часов

------ гормон тер-я

Прогностич благопр-е с-мы: - начало б-ни с сенсорных нар-й или ретробульбарного неврита

- хорошее восст-е ф-ции после 1го обострения

- длит-ть ремиссии – чем дольше, тем лучше

- редкие обострения первые 2 года болезни

Неблагопр с-мы: - частые обострения в 1-е 5 лет б-ни

- вторично-прогрессир-й тип течения з-я

- само и взаимоосмотр

2. специфич

- вакцинация инактивированной культуральной вакциной в ноябре-декабре (есть ревакцинация)

- серопроф-ка (экстренная при укусе) 3 мл в/м иммуноглобулина.

15. Неотложная помощь при травме позвоночника и спинного мозга.

Лечение: 1. В первые часы – поддержка дыхания и кров-я, иммобилизация позвоночника. Нельзя садиться, поворачиваться и ходить. ШОП иммобилизуют с пом спец шины, мешочков с песком по бока шеи, воротниковой повязки, мягкий воротник не обеспечивает достат иммиобил-и. Трансп-ка на жёстких носилказ или на щите, с переломом гр и поясн отдеров – на животе, с переломом ШОП – на спине. Адекватное обезболивание анальгетики + седативные, в тяж сл – закись азота

2. При пор-и ШОП и верхне-гр отделов мб паралич м/реб мм и диафрагмы --- интубация предпостительнее ч/з нос

3. Повр-е нисходящих симпатич путей в ШОП – м б тяж арт гипотензия + брадикардия. – возвыш пол-е для ног, кристаллоидные или коллоидные р-ры, при необх-ти – вазотоников (мезатона, допамина)

4. Катетериз-я моч пузыря при задержке мочи

5. В первые часы – большие дозы КС – метилпреднизолон 30 мгкг в/в кап в теч получаса, затем 5,4 мг/кг/ч в теч 23 ч

6. раннее прим-е а/гипоксантов – актовегин 250 мл 10-20% р-ра

7. при переломовывихе ШОП – скелетное вытяжение, при yt’a-nb – операция. П-я к опер-и в о периоде – сдавление СМ, невправляемые переломо-вывихи, открытые или проникающие повр-я позвоночника и СМ, прогрес-е неврол рас-в

8. Опер-я в более поздние сроки – при стенозе позвон канала, нестабильности позвоночника, грыже м/позв диска

9. Туалет дых путей, вибрационный массаж, дых гимнастика

10. Высококалор, богатая Б диета.

11. При атонии желудка – эвакуация сод-го, Б-Н2 рец – ранитидин. Слабительные при появл-и перистальтики.

12. Регулярное опор-е моч пузыря.

13. проф-ка пролежней

14. Пред-е контрактур

15. Боль – НПВС, при повр-и СМ – финлепсин или амитриптиллин

16. При глуб нижнем парапарезе – предупреждение тромбоза глубоких вен голени.

17. Раннее начало реабилит-х мер-й – ЛФК, массаж, электростимуляция, бальнеотерапия.

18 психологич поддержка.

- кожа – доброкач лимфоцитома уха, молоч желёз, лица, пах обл (синюш цвет, мягкая)

- сердце – миокардит, перикардит

- др органы: артрит, панофтальмит

3. хронической или персистир-й инф-и (нейроборрелиоз)

- ч/з неск мес или лет, если не лечить

- хр ассиметрич артриты прогрессир-го течения

- энцефаломиелопатия: пирамид, мозжечковые, чувствит нар-я, паркинсонизм, деменция.

- церебральные васкулиты

Лаб Ds: - выдел-е боррелий

- выявл-е Ат в НРИФ (непрям р-ция иммунофлюоресценции)

ЛЕЧЕНИЕ.

1. Пенициллин 1 млн ЕД 6 р/с

Доксициклин 0,1 2 р/с

Цефтриаксон 1 г 2 р/с

Цефотаксим 1 г 2 р/с

Тетрациклин 0,5 4 р/с

В о пер 10-14 дн, в позднем периоде – 3-4 нед

2. Дегидратация

3. Ноотропы

4. ангиопротекторы

5. Витамины

6. Седативные пр-ты

7. НПВС

Неотлож пом при Э статусе.

1. Восстановить проходимость дых путей

2. О2

3. Голова на бок

4. Интубация или ИВЛ

5. Кровь на глюкозу, электролиты, мочевину, трансаминазы, алкоголь.

6. Лек помощь:

1) Сибазон по 2 мл в/в на физ р-ре в теч 2-3 мин, повторить в/в или капельно 10 мг/час, ср сут доза 70 мг., если не помогает –

2) Оксибутират Na 20% р/р по 10 мл в/в медл 1-2мл/мин (2ч)

в сред 100 мг/кг при весе 60 кг – 6 г = 30 мл

3) Тиопентал Na 250 мг в/в (1/4 амп), затем кап 1-2 мг/кг/ч, высш доза 1000 мг (мб остановка дых-я ---- ИВЛ)

4) Ингаляц-й наркоз закисью азота в смеси с О2 2:1 в теч-е 1,5-5 ч (до 4 сут)

5) Лоразепам

6) По 2 мл 6% р-ра В1 + 40 мг 40% р-ра глюкозы

7) Коррекция вод-солев и кисл-основного баланса – маннит, лазикс, дексаметазон

8) при подозр-и на нейроинф-ю и субарахноид кров – спин жид.

Депакин в/в за 3-5 мин 400 мг

- дебют б-ни с парза, мозжечковых нар-й.

сред прод-ть жизни от нач б-ни = 35 лет

Формы: - церебральная

- спинальная

- цереброспинальная

Типы течения РС

1. Ремиттир-й РС у 85-95%

2. Вторич-прогрес-й РС

ч/з 10 лет у 50% РСС, ч/з 25 лет – почти у 100%

3. Первично-прогрессир-й РС

4. Прогрес-й РС с обострениями

5. доброкачественный РС (мягкий)

ЛЕЧЕНИЕ:

Патогенетическое лечение:

- Снять обострение: - КС, плазмаферез, цитостатики, ангиопротекторы, антиагреганты.

1. ГКС-схемы: - Пульс-терапия:

*Метипред 500-2000 мг на 400-500 мл физ-р-ра в/в кап 3-5-7 дней

*Дексометазон в/в кап 1-2-й день 4 мг,

3-4-й 8 мг, 5-6-й 16 мг, 7-8-й 32 мг,

мб 8-10-й день 64 мг(это примерно 500 мг преднизолона), затем каждые 2 дня снижать дозу

*по 1000 мг метипреда

1,2,3,4,5 день – в/в кап по 1000 мг,

затем ч/з день

или 1,2,3 ежедн,

4,5-й – ч/з день,

затем по 20 мг per os, ч/з кажд нед снижать на 5 мг

*Симектин депо по 1 мл 3 р/д, затем по 1 мл 1 р в неделю

2. Плазмаферез – 3-10 процедур 1-2 р в нед

3. Цитостатики

- Циклоспорин А 3-5 мг/кг/с

- Азатиоприн 50 мг 1-2-3 р/д

4. Ангиопротекторы и а/агреганты

Предупреждение обострения.

- пр-ты интерферона: Бетаферон 8 ММЕ ч/д 2-3 и более лет

Авонекс 3 ММЕ в/м 1 р/нед 2-3 года

Ребиф 6-12 ММЕ п/к ч/д

Роферон (Виферон) 9 ММЕ в/м ч/д

Пр-ты 2-го выбора: копаксон, человеч в/в Jg, Азатиоприн.

Профилактика обострения.

1. Дибазолопрофилактика – дибазол 0,005 2 р/д в теч 10 дней каждого месяца на протяжении 3-5 лет

2. Циклоферон 0,6 (4 таб по 0,15) 1 р/д на 1,2,4,6,8,11, 14, 17, 20, 23 дни, далее по 4 таб на приём 1 р/д каждые 5 дней 2,5 мес.

Симптоматическое лечение.

1. Снижение спастичности:

- Мидокалм по 150 мг 3 р/д

- Сирдалуд 2-36 мг/сут, шаг 2 мг/с.

- Баклофен 5-75 мг/с. Шаг 5 мг

---- Достичь баланса м/д снижением тонуса и нарастанием слабости

- ИРТ, ГБО, ЛФК, тепловые процедуры (осторожно) – парафин, озокерит (мб ув-е мыш слабости), ботулотоксин (Диспорт)

2. Снижение тремора

- Вит В6 №15-20

-ББ – анаприлин от 0,1 до 1,2 г/сут

- Карбамазепин

- Холинолитики: циклодол, нораксин

- Изониазид от 0,8 до 1,6 мг/сут

3. мер-я при нар-и ф-ции тазовых органов

4. С-м хр усталости

- Амантадин (ПК-Мерц) по 100 мг 1-2 р/д

- Глицин по 0,3-1 г 3 р/д

5. Пр-ты нейротропного д-я:

- церебролизин, ноотропил, вит гр В, эсенциале, глицин

6. Физич методы: ГБО, лазеротерапия, электрофорез дибазола, кальция, озонотерапия, ЛФК

7. Диета: лук, чеснок, фрукты, овощи, черника, растит масла, морская рыба (палтус, тунец), печень трески, морепродукты.

24. Неотложная помощь при миастеническом и холинэргическом кризах.

Криз – искусствен дых-е – ИВЛ, отменить все а/холин пр-ты, леч-е сопутств з-й, патогенетич леч-е миастении. Проба с введением прозерина на адекватность дых-я, если + - м снимать с ИВЛ, при отс-и + р-ции – ещё на сутки ИВЛ. Плазмаферез 3-5 процедур ч/з день – улучш-е состояния на 2 мес – опять ухудш-е.

Jg-иммуноактивный белок – из плазмы здоровых людей – корот 5-дневные курсы в/в 400 мг/кг ежеднев. Метод терапии низкими дозами – 1 день 300 мг/кг, затем 4 дня 25 мг-50 мг/кг. Эффект-ть = плазмаферезу, м применять вместе 2 нед-2-3 мес

ГКС – чаще преднизолон, метипред, гидрокортизон методом пульс-терапии при кризах – затем перорально 2 дня 64, 2 дня 32, 2 дня 16. Метипред 1000-500 мг, если на таб – 4 мг метипреда = 5 мг преднизолона

1. А/холинестераз ср-ва – прозерин или калимин – более длит д-я, м их сочетание

2. Иммуносупрессивная терапия (цитостатики) – азатиоприн по 50 мг/д с пов-ем дозы до 150-200 мг/с, п/п менее 3 Le – 2-6 мес

Всем б-м KCl 4 г/с – 1 г 3 р/д + капельно 10 капельниц, верошпирон 1т 3 р/д 25 мг

3. Тимэктомия, пок-я:

- прогрессир-е теч-е

- налич-е ув-я вилочковой железы – тимома или гиперплазия

- срок з-я менее 5 лет

Компенсация – п/п к тимэктомии

4. Сорбционные методы

5. Иммуностимуляционная терапия.

9.

25. Синдромы поражения варолиева моста.

26. Полиневропатии. Классификация, клиника, диагностика, лечение, экспертиза трудоспособности.

27. Неотложная помощь при гипертонических кризах.

Синдромы поражения варолиева моста.

Особо уязвима 7 пара

7 п периферич паралич	Гемиплегия на противоположной стороне	С-м Мийяра-Гублера
7 п и гемиспазм	Гемиплегия на против стороне	С-м Бриссо-Сикара
6+7 пп	Гемиплегия на против стороне	С-м Фовилля
5п диссоциированное рас-во чувств-ти, лицо	Гемианемтезия на против стороне	С-м Грене
5+6+7+8 пп	Гемианестезия на противоп стороне за счёт пор-я спино-таламического тракта	С-м Гасперини
На стороне очага Парез взора в сторону пор-я (мед продольный пучок Атаксия (мосто-мозжечковый тракт) Хореоатетоз	На против стороне Гемиплегия Гемианестезия	С-м Раймона-Сестана (с-м пор-я верхнего отдела покрышки моста

- при пор-и а. basilaris.

26. Полиневропатии. Классификация, клиника, диагностика, лечение, экспертиза трудоспособности.

- демиелинизирующая (по данным ЭМГ)

- смешанная

1. Сочетание двиг, чувствит и вегетатив нар-й

- моторные, сенсорные, вегетативные, вегет-сенсор, моторно-сенсорно-вегет

2. Симметричность с-мов. Если несимметрич – множествен мононевропатия

3. Дистальная локализация (мб проксим – с-м Гийена-Барре)

4. Центростремительный хар-р распр-я

Клас-я по этиологии:

1. Приобретённые:

- воспалительные (ОВДП, ХВДП), токсич, дисметаболич (при уремии), паранеопластич, обусл возд-ем физ A – вибр б-нь, радиация, ожоги, СВЧ

2. Наследств

- моторно-сенсорная

- сенсорно-вегетатив (Шарко-Мари)

Этиология – СД, алкоголизм

Клин формы:

1. ОВДП 75% (с-м Гийена-Барре)

2. О моторная аксональная полиневропатия (ОМАП) 10%

3. О моторно-сенсорная аксональная полиневропатия (ОМСАП) 10%

4. С-м Фишера 5%

ОВДП (с-м Г-Б)

Критерии Ds ОВДП – с-ма Г-Б

Облигатные: 1. Прогрессир мыш слабость в 2х и более кончностях

2. Арефлексия или значит сн-е сух рефл

3. в ликворе цитоз не более 50 моноцитов)

Необязат-е:

1. Прогрес-е з-я от неск дней до недель

2. Относит симметричность пор-я

3. Лёгкие чувствит-е нар-я

4. вовлечение в процесс ЧМН – чаще 7 пары с обеих сторон, мб 9,10,12 п – бульбарные рас-ва, глазодвиг нар-я, дых рас-ва

5. Начало восстановления ч/з 2-4 нед

6. Повыш-е Б в ликворе спустя неделю от начала з-я (до 1-2-3 г/л), белково-клет диссоциация, тк вовлек-ся спинно-мозговые корешки.

Периоды течения

1. Латентный пер

2. О пер 1-1,5 мес

3. Ранний восстановит пер 2-3 мес

4. Поздний восстан-й пер до 1 г

5. Пер остаточных явлений

Клинич варианты ОВДП

1. Восходящий паралич Ландри – м/рёб yy – нар-е дыхания, буль с-м

2. Нисходящий паралич

3. С-м Фишера – ПНП + офтальмоплегия + мозж атаксия

4. Чисто двиг-я ПНП

ХВДП

Облигатные признаки:

1. Прогрессир-я или рецидивир-я моторная и (или) сенсорная дисфункция на протяжении не менее 2 мес. Паралич мб как в дист, так и в проксим отделах

2. Гипорефлексия или арефлексия

3. Ув-е Б в ЦСЖ – 0,45 г/л

Прогноз: течение ХВДП – рецидивир-е 1/3

- прогредиентное 2/3

ХВДП – течение более тяж, чем ОВДП, большинство погибает.

10.

28. Синдромы поражения продолговатого мозга.

29. Абсцесс головного мозга. Клиника, диф. диагноз, лечение.

30. Неотложная помощь при синкопальных состояниях.

28. Синдромы поражения продолговатого мозга.

Наиболее уязвима 12 пара.

На стороне очага	На против стороне	С-мы
9+10	Гемиплегия	Авеллиса
12 п	Гемиплегия	Джексона
11+12 п	Гемиплегия	Топиа
9+10+11+12 пп	Гемиплегия	Шмидта
5п диссоциированная анестезия 9+10 пп мозжечковые с-мы (атаксия, интенц тремор, нистагм) С-м Горнера	Альтернирующая диссоциированная анестезия (спино-таламич тракт)	Валленберга-Захарченко (задняя нижняя мозжечковая артерия).
Мозжечковые с-мы С-м Горнера	Альтернирующая диссоциированная анестезия	Бабинского-Нажотта