60. Неотложная помощь при "панических атаках".

Дебют обычно в 20-40 лет, жен в 2 р чаще. Неск мин тревога, + вегет рас-ва: нехватка воздуха, сердцебиение, тахикардия, боль и дискомфорт в левой половине гр клетки, ознобоподобный тремор, гипергидроз, волны жара и холода, ощ-ем ползанья мурашек, дурнота, головокр-е, предобмор сост-е, дискомфорт или боль в животе, тошнота,частое мочеисп-е.---- актив-я симп-адренал системы, др с-мы – актив-я парасимп сист, 3-и – гипервентиляция. Мб функцион неврол с-мы – ком в горле, слабость, онемение в кон-nz[? ? потеря зрения и слуха, судороги в конеч-тях. Мб гол боли, боли в позвон, парестезии --- атипич панич атаки.

Прод-ть – 20-40 мин. Со временем м развив-ся вторич психич нар-я

Диф Ds: при органич пор-ях ГМ – др невр с-ка

1. парц эпиприпадки – ЭЭГ только во время приступа – они неск минут, сразу выраж вегет рас-ва, смена фаз, утрач сознание

2. Пароксизм нар-я серд ритма (холтер мониторирование) и прист БА

Нейромультивит

Местноанесезир-е ср-ва – финалгон, эфкамон, димексид

Массаж, ЛФК, ИРТ, ПИР, ФТЛ, электо, термо, водо, магнитотерапия, УЗ, психотерапия, апитерапия, ГБО.

51. Неотложная помощь при отравлении этиловым и метиловым спиртом.

Метанол – ч/з неск часов гол боль, боль в животе, тошнота, мушки перед глазами. На 2-3 день сн-е зрения до слепоты--- токсич невропатия зрит yy/ Зрачки широкие, р-цияна свет ослаблена. Отёк ДЗН с кровоизлияниями, затем атрофия зрит нн. Тяж – спутанность сознания, псих возб-е, эпиприпадки. Кома, нар-е ф-ции дых-я и ССС

Промывание ж-ка, форсированный диурезЮ внутрь солевое слабительное, тяж – гемодиализ. Внутрь 20-30% р-р 100 мл этилового спирта, затем по 30-50 мл кажд 4 часа в теч 4-5 дней. В коме – в/в кап 5% р-р по 1 мл/кг/с. В/м КС, виг гр В, аскорб к-ту, глюкозо-новокаиновую смесь, АТФ.

Этанол – психомоторная расторможенность, лёгкая атаксия,нисагм, мидриаз, дизартрия, сопр-ся гиперемией и тахик-ей. --- угнетение НС --- кома со сн-ем АД и угнет-ем дыхания

Кровь на наличие сахара, алкоголя, ЛС, регистр-я витальных ф-ций кажд 15 мин. Назогастральный зонд для удаления этанола, освоб-е дых путей. В/в инфузии, коррекция электролитного баланса.

2) Зрит галлюцинации

3. Прогрессирующий надъядерный паралич

1) Быстро прогрессирующий псевдобульбарный паралич

2) Грубая постуральная неустойчивость

3) паралич взора вниз

4. Сосудистый П-м

1) Преобладание акинезии и и ригидности

2) Преимущественно вовлечение ног

3) сочетание с псевдобульбарными, пирамидными, мозжечковыми с-ми

4) Диффузные изменения белого в-ва на КТ и МРТ «стратегических» для П-ма зон (скорлупы, бледного шара, лобной доли).

5) Разв-е П-ма в течение 6 мес после инсульта

6) Незначительный и нестойкий эффект от леводопы

7) О. или подо развитие с-ма с последующей стабилизацией или частичным регрессом

5. Лекарственный П-м

1) приём нейролептиков, метоклопрамида, циннаризина

2) симметричность симптомов

3) Подо развитие

4) сочетание с дискинезиями:

6. кортико-базальная дегенерация

1) Апраксия

2) Нар-е сложных видов чувствит-ти

7. Гепатоцеребральная дистрофия

1) Кольцо Кайзера-Флейшера

2) Сн-е церулоплазмина

Б-ни, ошибочно Ds ка П-м:

- Эссенциальный тремор Минора

- Гипотиреоз

- Депрессия

- Истерия

- Кататония

ЛЕЧЕНИЕ.

I. Фармакотерапия

1. Патогенетическая терапия

1) Нейропротективная, антиоксидантная терапия

- Альфа-токоферол, вит Е

- Вит С

- Альфа-липоевая к-та (Тиогамма, Берлитион, Тиоктацид)

- Церулоплазмин

2) Сн-е активности холинергических систем

- Циклодол 6-8 мг/сут

- Акинетон 6-8 мг/сут

- Норакин 6-8 мг/с

+ высокая эффективность при треморе

3) Повыш-е активности дофаминергических систем

1. Стим-я высвобождения дофамина

- Амантадин (Мидантан)

- ПК-Мерц – эффективнее, стартовая доза 100 мг,

2. Нар-е катаболизма дофамина.

- Ингибиторы МАО-В:

Селегилин (Юмекс) доза 5-15 мг/сут

3. Торможение обратного захвата дофамина

- Энтакапон (Комтан) разовая доза 200 мг, сут – 600-1400 мг

- Толкапон (Тасмар) разовая доза 100-200 мг, сут доза 200-600 мг

Их нет в России.

4. Агонисты дофаминергических рецепторов

- Эрголиновые производные:

1) Бромкриптин (парлодел) 10-40 мг/сут

- Неэрголиновые производные

1) Апоморфин

2) Пирибедил (Проноран) 150 мг/с

5. ДОФА-сод-е пр-ты. – Леводопа + Декарбоксилаза:

- Синемет

- Наком

- Мадопар

Пр-ты длительного д-я Мадопар ГСС, Наком R, Синемет СR.

Принципы трапии: 1. Пожизненная

2. Ограничиться достаточной физ акт-тью

3. Отсроченная тер-я Леводопой

4. Медленный темп титрования

5. Начало с монотерапии: ПК-Мерц, Циклодол ---- затем комбинир

6. Лекарствен каникулы только при тяж П/Э

7. С учётом возраста: менее 50 лет – ПК МЕРЦ, циклодол, 50-60 лет- ПК Мерц либо агонисты ДАР, 60-70 лет сразу Допа-сод пр-ты

57. Неотложная помощь при острой вестибулярной дисфункции.

- бетагистин 8-16 мг 3 р – а/г Н3 рец

о. – 8 мг 2-3 таб – купир-ся ч/з 30-45 минут, п/п о.язвенная б-нь, обострение БА

- циннаризин молодым 25 мг 3-4 р/д

- мотилиум 10 мг 3-4 р/д

- церукал 5-10 мг 3-4 р/д

- дроперидол 2,5-10 мг 2-3 р

- клоназепам 0,5-1мг 2 р

- диазепам 5-10 мг 3 р/д

пипольфен 25-5- мг 2-3 р

- димедрол 50 или 100 2-3 р

- скополамин 0,25-0,5 2-4 р

Вестибулярная гимнастика, физ упр-я, глазодвигательная гимнастика, дв-я лёжа головой, сидя дв-я в плечевом поясе, в вертикальном положении.

3 Обмороки, мигрень, пароксизм вестибулопатии

4. Тиреотоксикоз, ГБ – ретинопатия на гл дне. Если ГБ + вегет кризы – исключить феохромоцитому --- сод-е КА в крови и их метаболитов в моче, если + - УЗИ, КТ, МРТ

5. Идиопатич реактив гипогликемия ч/з 2-5 ч после приёма пищи – голод, заторможенность, тремор – проба натолер-ть к глюкозе

6. Конс-я психиатра для искл-я шизофрении

7. Карциноидный с-м – прилив крови к голове, изм-е окраски кож покровов – повыш экскреция с мочой метаболитов серотонина – онкологич поиск.

Лечение:

1. А/депрессанты – 2-4 нед – трициклич: амитриптилин, имипрамин,

инг обратного захвата серотонина: феварин, сертралин, пароксетин, флуоксетин

обратимые инг МАО – пиразидол, аурорикс

другие: ремерон, иксел.

2. Бензодиазепины – д-ют быстрее – ч/з неск дней

3. Лёгкие случаи – пр-ты растит происх-я – персен, экстракт зверобоя

Если тревог + нар-е сна – с седатив д-ем --- феварин н/н. В анергических состояниях – со стимулир-м д-м – флуоксетин, в др случ – сос сбалансир д-ем – кломипранил.

Клоназепам с 0,25 мг 2 р/д и повыш до 1-2 мг 2 р/д

БАБ – анаприлин 20-40 мг 3 р/д

Криз – в/в диазепам (реланиум) или оксибутират Na, но чаще – 1-2 таб под язык, иногда + ½ - 1 таб пропранолола и 20 капель валокордина или корвалола. Медленное глубокое дых-е (возд-е на гипервентил компонент), бумаж пакет, в кот б-й выдыхает воздух (предупреждает гипокапнию).

При декомпесации – неск дней реланиум 10-20 мг на 400 мл изот р-ра в/в кап. Иногда + мягкий нейролептик (эглонил, сонопакс) или комбин-ю а/депрессантов.

21.

61. Люмбальная пункция. Показания, противопоказания, осложнения. Изменения ликвора при различных неврологических заболеваниях.

62. Опухоли головного мозга супратенториальной локализации. Клиника, диф. диагностика, тактика врача.

63. Неотложная помощь при остром болевом синдроме.

61. Люмбальная пункция. Показания, противопоказания, осложнения. Изменения ликвора при различных неврологических заболеваниях.

Пок-я: Абсолютные

1. подозр-е на инфекц з-е ЦНС – менингит или энцефалит

2. подозр-е на в/чер кров-е (если недост КТ)

Знач-е в Ds РС, с-ма Гийена-Барре, карциноматоза мозг оболочек, нейролейкемии.

Иногда для иссл-я проходимости спинального субарахноид кров-я (ликвородинамические пробы) или при подозр-и на нормотензивную гидроцефалию.

В леч целях – для дренирования ЦСЖ и сн-я давления, наприм при нормотензивной гидроцефалии, доброкач ВЧГ и субарахноид кров-и, для эндолюбального введения ЛС (цитосатиков при нейролейкемии, а/б при грибковом мен).

П/п.

1. Инф-я в месте предполаг пункции

2. Подозр-е на объёмный процесс, особ в зад черепной ямке (--- нараст с-мы ВЧГ)--- обяз сначала иссл-ть гл дно и Эхо-ЭС

3. выраж Tr-пения или сн-е свёрт-ти крови более чем на 50%.

При наличии отёка ДЗН приходится делать ЛП при подозр-и на гн менингит при доброкач ВЧГ.

Осл-я:

Вклинение – у б-х с объемным процессом --- сн-е спин давления ---- вклинение миндалин мозжечка в БЗО или крючка гиппокампа в вырезку намёта мозжечка --- если ЦСЖ слишком высокое – удалить неб кол-во ЦСЖ, ввести маннитол и КС и наблюдать

При полной или частич блокаде субарахноид пр-ва, обуслов-й сдавлением СМ, извлечение ЦСЖ --- к спин вклинению с быстрым нарастанием очаг с-ки. Пр спин блоке – рез-ты ликвородинамич проб, ксантохромия в ЦСЖ за счёт пов-я Б и низкое давление.

У 10-30% - постпункционная гол боль из-за ВЧ гипотензии в 1-е 3 сут и длится 2-5 дней, иногда + лёгкая ригидность мм шеи, светобоязнь, гол-е

Леч-е – пост режим, жидкость, кофеин, теофиллин – усил-ют продукцию ЦСЖ

Заб-е	Цитоз	Белок	Глюкоза
Норма	Менее 5/мм3, Ly	0,2-0,45 г/л	45-80 мг%
Вир менингитменингоэнцефалит	10-300, преим Ly		N
Бак менингит	1000-10000, преим Ne
Грибковый менингит	100-1000, Ly
Туберк менингит	100-1000, Ly
Карциноматоз мозговых оболочек	10-100, Ly
Нейросифилис	5-300, Ly		N/
Саркоидоз	5-100, Ly
Субарахноид кров-е	Эр больше 100000/мм3, ув-е Le за счёт Ne		N/

22.

64. Кровоснабжение спинного мозга, синдромы поражения радикуло-медулярных, передних и задних спинальных артерий.

65. Опухоли головного мозга субтенториальной локализации. Клиника, диф. диагноз, тактика врача.

66. Лицевая боль. Классификация. Невралгия тройничного нерва, принципы лечения.

64. Кровоснабжение спинного мозга, синдромы поражения радикуло-медулярных, передних и задних спинальных артерий.

1. передние корешково-спинномозговые артерии: их 2-6

- нисходящая ветвь

- восходящая ветвь

Они обр-ют переднюю СМА, особ крупная а Адамкевича входит с 1 из корешков от Т5 до L5 обычно слева

2. задние кор-СМ аа: их 6-16

Аналогично образуют задние СМА, их 2 правая и левая..

СМ аа отходят от позвон аа.

Корешковые аа отходят от подключ, м/реб, аорты, подвдош и кресц аа и проник в позв канал.

На попереч срезе любого уровня 3 зоны сос снабжения:

1. Центральный – кровь подаётся прямым путём без ветвлений – перед рог, перед серая спайка, основание заднего рога и прилег-е уч-ки перед и бок канатиков

2 бассейн – формир-ся погружными ветвями задних Смаа – зад канатики и зад рога

3. Периферический – краевые уч-ки перед и боков канатиков, обр-ся погружными вевями перимедуллярной сети.

По длиннику 2 арт бассейна:

- верхний (С1-Т2) – из позвоноч и др ветвей подключ а

- нижний (Т3-L5) – сегмент ветвями аорты

Бороздчатые аа – каждая снабжает 1 половину поперечника, иногда 2 смежные аа идут к ½ --- число аа неодинаково

Вены – мелкие собир-ся в неск продольных СМ вен, в перед отделе СМ бороздчатые вв впадают в перед СМ вену.. Продольная непарная вена – по зад пов-ти СМ: наверху имеет связь с вв продолг мозга и мозжечка, с ниж каменистым синусом и пещеристыми синусами, внизу – неск веточек от конскоо хвоста.

2 парные продольные вв: перед наруж и зад наруж СМ вены.

Кровь оттекает по перед и зад корешк вв, впадают во внутр позвоноч венозное сплетение или в м/позв вены. Часто 1 большая вена Адамкевича (Т6-L3, чаще L2).

Пор-е пер СМА

1. С-м ишемии вентр половины СМ

– пара- и тетраплегия, выпадение болевой и t чув-ти, при сохр-и глуб и такт, нар-е тазовых органов

2. С-м перед ишемич полимиелопатии

- вялый парез опред мыш групп кон-тей с арефлексией и атрофией мм, изм-ми на ЭМГ

3. Ишемич с-м Броун-Секара

4. С-м центромедуллярной ишемии

- сегм диссоц-я анестезия, утрата сегм глуб рефл и лёгкий периф парез миотома. Напоминает сирингомиелию

5. С-м ишемии краевой зоны пер и бок канатиков

- спастич парез кон-тей, мозж атаксия, лёгкая проводниковая парагипестезия. Напоминает спин a HC/

6. Ишемич с-м бокового амиотрофич склероза – в верх арт бас

- слабость в дист отделах верх кон-тей, арофия мелких мм кисти, пов-е глуб рефл, патол кистевые и стопные знаки, фасцикулярные подёргивания мм плеч пояса

7. С-м ишемии дорсальной части поперечника СМ (Уилльямсона) – оккл-я зад СМА, редко

- сенситив атаксия в 1, 2 или более кон-тях, умер спастич парез, сегм гипестезия, утрата вибрац чувств-ти на ногах

8. С-м ишемии поперечника СМ – при выкл-и крупной кор-СМ а, уч-ей в форм-и как пер СМА, так и зад СМА, при нар-и венозного оттока

Миелоишемии.

1. С-м окклюзии круп перед шейной кор-Сма (а шейного утолщения)

- вялый или смеш парез в/кон и спастич ниж,сегм и проводн рас-ва чув-ти, нар-я ф-ции таз орг-в по центр типу.

2. С-м выключения а Адамкевича

В о фазе –

- вялый ниж парапарез, диссоцииров папаанест с с верх границей Т4-L1, таз нар-я, присоед-ся пролежни.

3. с-м окклюзии ниж дополнит кор-СМ а – при сдавл-и грыжей диска L4-5 или L5-S1 – паралич малоберц, большеберц и ягодич мм, иногда сегм рас-ва чув-ти.

66. Лицевая боль. Классификация. Невралгия тройничного нерва, принципы лечения.

Клас-я:

1. сосудистые

- с-м Толосы-Ханта

- височный артериит – вис а как жгут

2. неврогенные ЛБ

- невралгия тройничного н

- невралгия языкоглоточного н

- ганглионит Галерова узла

- ганглионит

23.

67. Кровоснабжение головного мозга. Синдромы поражения каротидной, вертебробазилярной систем.

68. Опухоли спинного мозга. Клиника, дифференциальная диагностика, тактика, лечение.

69. Неврологические синдромы при заболеваниях эндокринной системы, дифференциальный диагноз, лечение.

67.. Кровоснабжение головного мозга. Синдромы поражения Каротидная система:

1. Внутренняя сонная а ----- эмболы в

- окклюзия глазной а – преходящая монокулярная слепота

- СМА: контрлатер гемипарез и гемианестезия, гомонимная гемианопсия, при пор-и доминантного полушария возм афазия, недоминантного – апрактоагнозия и анозогнозия, возм дизартрия.. часто развив-ся лакунарные инфаркты

- реже ПМА

2.СМА: см выше

Отдельные ветви: - проксим отдела верх ветви и обшир инфаркт в обл лобной и теменной долей – парез + анестезия + моторная афазия

- нижняя ветвь СМА (кора височ доли домин полуш-я) – корковая сенсорная афазия (Вернике) без пареза + часто сочет-ся с контралатер гомонимной гемианопсией или нижнеквадрантной гемианопсией.

- ниж ветвь (недом полуш-я) вместо афазии пространственная агнозия или простр гемиагнозия.

3. ПМА - предкоммуникационная часть – уч-к веллизиева круга м/д внутр сон а и перед соед а ---- перед ножку внутр капсулы, перед продырявленное в-во, миндалевидное тело, перед ГТ область, ниж часть головки хвостатого ядра ---- редко, тк хор коллатер

- посткоммун чась – после отхождения перед соед а ==== прецентр извилина--- контрлат парез ноги, руки менее выраженный,

=соматосенсорная кора --- гемианестезия в ноге

= парацентр долька ---- недержание мочи

= лоб доля ---- хватат реф, сосат реф

= абулически-акинетич с-м

= лоб доля --- апраксия ходьбы

= мозолистое тело --- апраксия в лев конеч

4. Передняя ворсинчатая а – отходит от внутр сонной --- зад ножка внутр капсулы и белое в-во, ч/з кот проходит зрит лучитость --- контралат гемиплегия и гемианест и гомонимная гемианопсия

5. Общая сон а – все с-мы оккл-и внутр сон а ВБС.

2 позвон аа --- базилярная ----- 2 ЗМА --- мозжечок, прод мозг, варолиев мост, сред мозг, субталам обл, таламус, гиппокамп и медиальные отделы височ и заты долей.

1. ЗМА

- Посткоммуникационная часть

Гомонимная гемианопсия (часто верхнеквадрантная): кора в области шпорной борозды или прилежащая часть зрительной лучистости.

Двусторонняя гомонимная гемианопсия, корковая слепота, осознание или отрицание слепоты, тактильное восприятие, ахромазия, неспособность видеть перемещение предметов взад-вперед, неспособность видеть объекты, расположенные вне центрального поля зрения, апраксия движений глаз, неспособность пересчитать или пронумеровать предметы, неспособность обойти видимый предмет: затылочные доли и, иногда, теменные доли с обеих сторон.

Вербальная алексия без аграфии, цветовая амнестическая афазия: кора в области шпорной борозды доминантного полушария и задняя часть мозолистого тела.

Нарушения памяти: гиппокамп с обеих сторон или только в доминантном полушарии.

Нарушение ориентировки в пространстве или прозопагнозия: кора в области шпорной борозды и язычная извилина, обычно недоминантное полушарие.

Симультанная агнозия, игнорирование половины поля зрения: зрительная кора доминантного полушария, контралатеральное полушарие.

Неопределенные зрительные галлюцинации, педункулярный галлюциноз, метаморфопсия, нарушение восприятия расстояния, впечатление расширения поля зрения, палинопсия, искажение контуров предметов, центральная светобоязнь: кора в области шпорной борозды. ложные галлюцинации: обычно недоминантное полушарие.

- Предкоммуникационная часть

Таламические синдромы (утрата всех видов чувствительности, боль и дизестезия, хореоатетоз, интен-ционный тремор, спазмы кисти, легкий гемипарез): задние вентральные ядра таламуса с вовлечением прилежащего субталамического ядра или его афферентных путей.

Синдром Клода (контралатеральная мозжечковая атаксия и ипсилатеральный парез глазодвигательного нерва): дентатоталамический путь и область выхода глазодвигательного нерва.

Синдром Вебера (парез глазодвигательного нерва и контралатеральная гемиплегия): глазодвигательный нерв и ножка головного мозга.

Контралатеральная гемиплегия: ножка головного мозга.

Парез или паралич вертикальных движений глаз, косоглазие, вялая реакция зрачков на свет, легкий миоз и птоз (иногда отмечается нистагм в сочетании с энофтальмом и опусканием век): надъядерные волокна к глазодвигательному нерву, промежуточное ядро (ядро Кахаля), ядро Даркшевича, эпиталамическая (задняя) спайка.

Контралатеральныи ритмичный тремор, постуральный тремор с атаксией, ритмичный постуральный тремор (рубральный тремор): дентатоталамический путь (?).