ambulatornaja_hirurgija_2002

анестезией по Лукашевичу. Если врастает относительно небольшой участок ногтя в дистальном отделе, то выполняют продольную резекцию ногтевой пластинки.

Задний ногтевой валик рассекают по линии будущей резекции ногтя. Латеральную часть валика отслаивают, обнажая корень ногтя. Остроконечными ножницами продольно разрезают ноготь, отделяя врастающую часть. Удаляемую часть пластинки захватывают зажимом и вывихивают. Иссекают пораженный ногтевой валик с грануляциями. Обычно резецируют 1/3 ногтевой пластинки. На рану заднего ногтевого валика и у дистального конца ногтя накладывают два-три шва. Повязка с синтомициновой эмульсией.

При глубоком врастании ногтя производят более широкую операцию. Задний ногтевой валик рассекают двумя разрезами длиной 1 см по продолжению линии боковых краев ногтевой пластинки. Отделяют, отворачивают кожный лоскут с задним валиком. Зажимом вывихивают и удаляют пластинку. Продольно иссекают пораженный боковой валик с частью прилегающего матрикса (до надкостницы) и соответствующую часть ростковой зоны ногтя. Оставшиеся обрывки матрикса выскабливают острой ложкой. Край кожной раны после иссечения бокового околоногтевого валика мобилизуют и прикрывают участок удаленного матрикса. Накладывают несколько кожных швов (рис. 2.10), затем повязку с синтомициновой эмульсией. Швы снимают через 8-9 дней.

Рис. 2.10. Радикальная операция при вросшем ногте (из книги В. И. Маслова, 1988 г.).

а — направление разрезов заднего ногтевого валика; б — удаление ногтевой пластинки; в — вид пальца после иссечения патологических грануляций и пораженной части матрикса; г — направление клиновидного

иссечения матрикса; д — законченный вид операции, наложение отдельных швов.

2.3.2. Отклонение I пальца стопы кнаружи (Hallux valgus)

Этиология. Эту деформацию стопы обычно связывают с уплощением поперечного свода стопы при ослаблении связочного аппарата [3, 16, 31]. Причины ослабления — возрастная инволюция, плоскостопие или ношение обуви на высоком каблуке.

Патогенез. При этом заболевании головка I плюсневой кости отклоняется кнутри, а I палец кнаружи. Головка Г плюсневой кости выпячивается над внутренним контуром стопы в виде округлого бугра, мешающего в ношении обуви и причиняющего неудобства при ходьбе. Слизистая сумка над головкой плюсневой кости постоянно травмируется, воспаляется и причиняет боли, усиливающиеся при каждом шаге. В последующем на этом месте образуется экзостоз.

Клиническая картина. Стопа расширена, поперечный свод отсутствует. Первый палец отклонен кнаружи, может находиться под или над вторым пальцем. В области го-

а — разрез кожи; б — выкраивание дистального лоскута из суставной сумки; в — удаление экзостоза долотом; г — подшивание с натяжением лоскута суставной сумки; д — швы на кожу, валик в межпальцевой

промежуток.

Следует подчеркнуть, что операция Шеде при прогрессирующем артрозе, особенно у лиц пожилого возраста, не приводит к излечению. Более эффективна корригирующая остеотомия I плюсневой кости по Хохману. Проводят продольный разрез по внутреннему краю стопы на уровне проксимальной фаланги I пальца и I плюсневой кости. Удаляют слизистую сумку на уровне экзостоза, сухожилие отводящей мышцы I пальца отделяют от места ее прикрепления к проксимальной фаланге. У основания обходят распатором I плюсневую кость и высекают в ней долотом клиновидный участок, открытый в наружноподошвенную сторону. Удаление поперечного клина позволяет выровнять ось I плюсневой кости. Оба фрагмента этой кости фиксируют между собой проволокой или пластинкой для предотвращения вторичного смещения.

Если экзостоз на плюсневой кости очень большой, то его сбивают долотом. Сухожилие отводящей мышцы I пальца укорачивают и с натяжением подшивают на прежнее место к основанию фаланги (рис. 2.12). Накладывают гипсовую повязку на стопу на 5-6 нед. При хорошей фиксации фрагментов плюсневой кости проволокой или пластинкой гипсовую повязку можно снять через 3 нед. Затем приступают к физиотерапевтическим процедурам, лечебной гимнастике. Исходы операции более благоприятные, чем после операции Шеде [16].

Рис. 2.12. Операция Хохмана при искривлении I пальца стопы (из книги В. И. Маслова, 1988 г.).

а —поперечная клиновидная остеотомия 1 плюсневой кости, вдалбливание экзостоза и укорочение отводящей мышцы; б — положение костей стопы после выполненной операции.

Если еще нет артроза и подвижность в суставе сохранена, у молодых пациентов может быть достаточно эффективной операция отсечения приводящей мышцы от проксимальной фаланги I пальца стопы по Мак-Брайду. Проводят продольный разрез на уровне проксимальной фаланги I пальца с подошвенной стороны. Проходят инструментом между головками I и II плюсневых костей и отделяют приводящую мышцу у места ее прикрепления к проксимальной фаланге I пальца. Эту мышцу укорачивают и фиксируют к головке I плюсневой кости с подошвенной стороны. Укорачивают и вновь подшивают на свое место отводящую мышцу I пальца (рис. 2.13). Накладывают гипсовую повязку на 3 нед.

Рис. 2.13. Коррекция искривления I пальца стопы по Мак-Брайду (из книги В. И. Маслова, 1988 г.).

слева — положение пальца перед отделением сухожилий отводящей и приводящей мышц; справа — восстановление нормального положения пальца после перемещения и подшивания укороченных мышц.

У больных пожилого возраста при резко выраженном артрозе производят резекцию суставного конца проксимальной фаланги или головки I плюсневой кости. К таким вмешательствам относят операцию Вредена-Мейо — резекцию плюсневой кости. Капсулу сустава обнажают продольно дугообразным разрезом над выпячивающейся головкой плюсневой кости. Края кожной раны мобилизуют в обе стороны. Иссекают слизистую сумку, выкраивают лоскут из суставной капсулы и отворачивают его в дистальном направлении. Рассекают фиброзную перемычку между суставной капсулой и головкой плюсневой кости. С силой оттягивают I палец, увеличивая суставную щель, в которую вводят большую костную ложку Фолькмана, и с ее помощью вывихивают головку I плюсневой кости в рану. Пинцетом под кость подводят пилу Джигли и в поперечном направлении отпиливают всю головку плюсневой кости. Острые края опила закругляют щипцами Люэра. Образовавшийся после резекции головки избыток проксимального отдела суставной капсулы заворачивают на опил, и фиксируют одним-двумя кетгутовыми швами к надкостнице I плюсневой кости для интерпозиции во вновь формируемом суставе. Ранее выкроенным лоскутом суставной капсулы закрывают сустав, накладывают швы с некоторым натяжением. Производят ушивание кожной раны.

В межпальцевой промежуток помещают плотный ватный валик и подклеивают его клеолом для создания гиперкоррекции I пальца. Металлическую пластинку (шпатель) или деревянную (фанерную) шину соответствующих размеров обкладывают ватой и помещают на внутреннюю боковую поверхность стопы и I пальца, не доходя до конца его на 1 см. Шину фиксируют на стопе циркулярным гипсовым бинтом, а к пальцу — узким гипсовым бинтом (рис. 2.14). Такая иммобилизация позволяет больному самостоятельно передвигаться в домашних условиях. Шину и швы снимают через 3 нед. На протяжении месяца после этого на ночь рекомендуется прибинтовывать мягким бинтом I палец к шине для удержания его в положении гиперкоррекции.

Рис. 2.14. Операция по Вредену-Мейо при выраженном вальгусном искривлении I пальца стопы (из книги В. И. Маслова, 1988 г.).

а — разрез кожи; б — выкраивание дистального лоскута из суставной сумки; в — обнажение головки плюсневой кости; г — подведение костной ложки и пилы Джигли под головку плюсневой кости; д— головка I плюсневой кости спилена; е — обработка острых краев опила кости щипцами Люэра; ж —

подшивание с натяжением дистального лоскута суставной сумки; з — иммобилизация I пальца шиной и узкими гипсовыми бинтами в состоянии гиперкоррекции.

2.3.3. Молоткообразный палец

Как самостоятельное заболевание не встречается, обычно сочетается с Hallux valgus [3, 16, 26, 31]. Для этой деформации характерна сгибательная контрактура в проксимальном межфаланговом суставе II пальца стопы. Проксимальная фаланга находится в состоянии тыльного сгибания, средняя — подошвенного сгибания. При этом образуется острый угол между ними, приподнятый над уровнем остальных пальцев. Постоянная травматизация пальца в выступающей части приводит к формированию болезненной мозоли. Развивается подвывих плюсно-фаланговых суставов. Пользование обычной обувью становится затруднительным.

Консервативное лечение только при невозможности операции — ношение обуви с мягким верхом и стелькой. Оперативное лечение — в амбулаторных условиях. Применяют местную проводниковую анестезию у основания пальца 1% раствором новокаина.

Дугообразным разрезом длиной 3-4 см, окаймляющим сбоку проксимальный межфаланговый сустав II пальца, формируют и мобилизуют тыльный кожный лоскут. Сухожилие разгибателя пальца отводят в сторону, вскрывают сустав, вывихивают и с помощью кусачек Листона (или пилой Джигли) резецируют на протяжении 1 см суставной конец проксимальной фаланги (рис. 2.15). Если этого оказывается недостаточно для выправления пальца, то резецируют и суставной конец средней фаланги. Щипцами Люэра закругляют острые края опила костей. Накладывают швы на капсулу сустава с некоторым натяжением. Избыток капсулы иссекают. Сухожилие помещают на свое место

[31].

Рис. 2.15. Операция при молоткообразном пальце (из книги В. И. Маслова, 1988 г.).

а — кожный разрез; б -— участки резецируемых суставных концов фаланг пальца (заштрихованы); в — вид межфалангового сустава после резекции.

Применяют и поперечный доступ к суставу с предварительным иссечением мозоли вместе с участком окружающей кожи. Иммобилизацию подошвенной шиной стопы и пальца осуществляют в течение 10 суток.

2.3.4. Пяточная шпора

Пяточная шпора представляет собой заостренный экзостоз (остеофит) на подошвенной поверхности пяточной кости [3, 20, 31]. Причина — плоскостопие или дистрофическое окостенение подошвенного апоневроза. Жалобы на жгучую боль по нижней поверхности пятки, особенно при ходьбе. Диагноз может быть подтвержден рентгенологически — видны костные выступы, периостит. Ношение стелек-супинаторов, подкладывание под пятку колец из поролона, спирт-новокаиновые блокады в окружности экзостоза, неспецифические противовоспалительные средства, противоболевая рентгенотерапия (75 Р через 3—4 дня, 4—5 раз) во многих случаях приводят к исчезновению симптомов заболевания [26]. При больших шпорах и неэффективности консервативного лечения производят операцию, обычно в условиях стационара.

Обезболивание — местная инфильтративная или внутрикостная новокаиновая анестезия пункцией пяточной кости. Больного на операционном столе укладывают на живот. Полукружным разрезом, огибающим пятку на границе перехода подошвенной поверхности в обычную кожу заднего отдела стопы, формируют нижний кожный лоскут. Его мобилизуют, отворачивают, обнажая подошвенный апоневроз, который пересекают в поперечном направлении отступя 2 см от места его прикрепления. Пальцем определяют локализацию шпоры, освобождают ее от окружающих тканей и скусывают до основания щипцами Люэра. Поверхность кости сглаживают теми же щипцами. Подошвенный апоневроз сшивают П-образными шелковыми швами. Подшивают на свое место кожный лоскут (рис. 2.16). Производят иммобилизацию задней гипсовой лонгетой от кончиков пальцев до верхней трети голени на 1,5 недели.

Рис. 2.16. Операция по поводу пяточной шпоры (из книги В. И. Маслова, 1988 г.):

а — кожный разрез; б — ушивание рассеченного подошвенного апоневроза после скусывания пяточной шпоры; в — швы на кожную рану.

2.3.5. Мозоли

На выступающих участках пальцев стопы вследствие постоянного давления и травматизации обувью образуются участки омозолелости — напластование и уплотнение ороговевающего эпидермиса [16, 20]. Давление на мозоль вызывает боль, возникают неудобства и затруднения при ходьбе. Способствует развитию мозолей деформация пальцев. Типичная локализация мозолей — на тыльной поверхности межфаланговых суставов. Консервативное лечение заключается в изоляции мозоли от травмирующего воздействия. Для этого приклеивают клеолом или фиксируют лейкопластырем специальные мозольные кольца (накладки), отверстие которых располагают над мозолью.

Применяют также кератолитические мази (содержащие салициловую кислоту) с соблюдением предосторожности, не допуская попадания мази на здоровую кожу. Вырезают и наклеивают друг на друга несколько слоев лейкопластыря, в 2-3 раза превышающих по размерам мозоль. По центру полосок пластыря вырезают отверстие, соответствующее диаметру мозоли. Полоски приклеивают к коже, оставляя свободной по центру только мозоль. На нее накладывают кератолитическую мазь (мозольный пластырь) и приклеивают сверху сплошной полоской лейкопластыря. Через 3 дня повязку снимают, удаляют размягченные поверхностные слои мозоли и снова накладывают на следующие 3 дня такую же повязку. Повторяют повязки до полного удаления мозоли [16].

Если омозолелость распространилась на все слои кожи до подкожной жировой клетчатки, то консервативное лечение оказывается недостаточным, и в этих случаях применяют удаление мозоли оперативным путем. Проводят анестезию пальца по Лукашевичу. Окаймляющим разрезом иссекают мозоль с окружающей кожей. После этого ушить рану обычным способом не всегда удается. Целесообразно применять пластические методы закрытия дефекта кожи, которые изображены на рис. 2.17.

Рис. 2.17. Пластические операции при омозолелости пальцев стопы (из книги В. И. Маслова, 1988 г.).

а — варианты кожных разрезов; б — формирование кожных лоскутов после иссечения пораженных участков; в — пластическое закрытие дефектов кожи.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Алексеева Л. И. Современные представления о диагностике и лечении остеоартроза // Русский медицинский журнал. 2000. Т. 8. № 9. С. 25—29.

2.Андрусон М. В., Горидова Л. Д. Оперативное лечение контрактуры Дюпюитрена в свете профилактики осложнений // Ортопедия, травматология и протезирование. 1977. №

12.С. 61-67.

3.Апанасенко Б. Г., Винник Л. Ф., Галичин А. С. и др. Специализированная амбулаторная хирургия: практическое руководство для врачей. СПб., 1999. 407 с.

4.Астапенко М. Г., Эрялис П. С. Внесуставные заболевания мягких тканей опорнодвигательного аппарата. — М.: Медицина, 1975. 152 с.

5.Виноградова Т. П. Опухоли суставов, сухожилий, фасций, апоневрозов. М.: Медицина, 1976. 141 с.

6.Волкова А. М., Кузнецова Н. А. Контрактура Дюпюитрена: методические рекомендации для практических врачей. Свердловск: Медицина, 1986. 19 с.

7.Горбунов В. П. Стенозирующие лигаментиты тыльной связки запястья и кольцевидных связок пальцев. Л.: Медгиз, 1956. 150 с.

8.Горидова Л. Д. Контрактура Дюпюитрена, хирургическое лечение и некоторые вопросы этиопатогенеза: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Харьков, 1979. 25 с.

9.Грацианская Л. Н., Элькин М. А. Профессиональные заболевания конечностей от функционального перенапряжения. Л.: Медицина, 1984. 168 с.

10.Доэрти М., Доэрти Дж. Клиническая диагностика болезней суставов. Минск: Тивали, 1993. 145 с.

11.Дрезинский С. В., Черноземов В. Г., Кудрявцев В. А. Стенозирующий лигаментит пальцев кисти у детей // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 1982. Т. 129. № 11. С. 123—

12.Зборовский А. Б., Бабаева А. Р. Новые подходы к лечению заболеваний околосуставных мягких тканей // Терапевтический архив. 1997. № 5. С. 82—84.

13.Игнатьев Е. И., Демьянчук В. М. Синовиальные ганглии конечностей // Клиническая хирургия. 1976. № 8. С. 58-59.

14.Кириллова Р. А. Диагностика и лечение плечелопаточного периартрита // Врачебное дело. 1986. № 9. С. 15—17.

15.Крупко И. Л. Плечелопаточный периартрит. Л.: Медгиз, 1959. 84 с.

16.Маслов В. И. Малая хирургия. М.: Медицина, 1988. 208 с.

17.Насонова В. А., Бунчук Н. В. Руководство по внутренним болезням. Ревматические болезни. М.: Медицина, 1997.

18.Нежелательные эффекты нестероидных противовоспалительных средств // Мир медицины. 1997. № 7. С. 19—20.

19.Орловский Н. Б. Об оперативном лечении плечелопаточного периартрита (обзор литературы) // Повреждения суставов. Алма-Ата, 1982. С. 31—36.

20.Пауткин Ю. Ф., Малярчук В. И. Поликлиническая хирургия. М.: Изд-во РУДН, 1999. 256 с.

21.Печора Т. А. Результаты консервативного лечения стенозирующего лигаментита пальцев кисти у детей // Ранняя диагностика и лечение ортопедических заболеваний у детей. Л., 1981. С. 59—61.

22.Поляк М. С. Нестероидные противовоспалительные средства: «язык» общий —

«акценты» разные // Мир медицины. 1997. № 6. С. 5—7.

23.Рывлин Я. Б. Атлас амбулаторно-поликлинической хирургии. Л.: Медицина, 1973. 269 с.

24.Скороглядов А. В. Тентуманидзе О. В. Плечелопаточный периартрит (обзор литературы) // Советская медицина. 1986. № 3. С. 56—60.

25.Талыбов Ф. Ю. Плечелопаточный периартрит: этиология, патогенез, клиника и лечение // Ревматология. 1983. № 4. С. 42-17.

26.Ткаченко С. С. Военная травматология и ортопедия. Л., 1989. 326 с.

27.Усолыдева Е. В., Машкара К. И. Хирургия заболеваний и повреждений кисти. Л.: Медицина, 1986. 352 с.

28.Фишман Л. Г. Клиника и лечение заболеваний пальцев и кисти. М.: Медицина, 1963. 392 с.

29.Хегглин Ю. Хирургическое обследование. М.: Медицина, 1991. 464 с.

30.Чернавский В. А., Хамраев Ш. Ш. Контрактура Дюпюитрена и ее оперативное лечение. Ташкент: Медицина, 1969. 98 с.

31.Юмашев Г. С, Горшков С. 3., Силин Л. Л. и др. Травматология и ортопедия. М.: Медицина. 1995. 560 с.

32.Adams M. E., Atkinson M. H. et al. The role of viscosupplementation with hylan G-F 20 (Synvisc) in the treatment of osteoarthritis of the knee: a Canadian multicentre trial comparing hylan G-F 20 alone, hylan G-F 20 with nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) and NSAIDs alone // Osteoarthritis Cartilage. 1995. № 3. P. 213—225.

33.Caremer P., Hochberg M. С Osteoarthritis // Lancet. 1997. V. 350. P. 503-508.

34.Conte A., De Bernardi M., Palmieri L. et al. Metabolic fate of exogenous chondroitinsulfate in man // Arzeim-Forch/ Drug Res. 1991. V. 41. P. 768—772.

35.Moore R. A., Tramer M. R., Carroll D. et al. Quantitative systematic review of topically applied non-steroidal antiinflammatory drugs // BMJ. 1998. V. 316. P. 333—338.

36.Morreale P., Manopulo R., Galati M. et al. Comparison of the anti-inflammatory efficacy of chondroitin-sulfate and diclofenac sodium in patients with knee osteoarthritis // J. Rheumatol. 1996. V. 23. P. 1385—1391.

37.Palmieri L, Conte A., Giovannini L et al. Metabolic fate of exogenous chondroitin-sulfate in the experimental animal // Arzeim-Forch/Drug Res. 1990. V. 40. P. 319—323.

38.Ronca F„ Palmieri L. et al. Anti-inflammatory activity of chondroitin sulfate // Osteoarthritis Cartilage. 1998. № 6 (suppl A). P. 14—21.

ЧАСТЬ 3 ПОВЕРХНОСТНЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ

3.1.ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ПОВЕРХНОСТНЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ

Впрактике амбулаторного хирурга довольно часто встречаются больные с различными новообразованиями, как доброкачественными, так и злокачественными. В задачу хирурга входит проведение дифференциальной диагностики и определение лечебной тактики, так как большинство опухолей должны быть подвергнуты оперативному лечению. Врачу предстоит решить: оперировать больного амбулаторно или направить его

встационар (для обследования, уточнения диагноза и возможной операции).

Среди пациентов, обращающихся в поликлинику с видимыми на глаз или пальпируемыми образованиями, наибольшую часть составляют больные с доброкачественными опухолями или опухолевидными образованиями, которые нередко обнаруживаются случайно самим больным или при осмотре врача. Иногда клинические проявления возникают, лишь когда опухоль оказывает давление на прилежащий орган, вызывая механическое нарушение его функции или приводит к сдавлению нервных стволов и сосудов. Хотя доброкачественные опухоли могут без клинических проявлений существовать в течение всей жизни больного, не следует забывать о возможности малигнизации отдельных их видов.

Доброкачественные опухоли развиваются медленно, обладают экспансивным ростом и в течение многих лет могут не вызывать жалоб и заметных расстройств, для них характерен продолжительный анамнез. Они четко контурируются, подвижны, имеют капсулу. - Диагностика поверхностно расположенных опухолей основывается на визуальном осмотре и пальпации. При пальпации необходимо определить размеры опухоли, ее консистенцию (плотная, мягко-эластическая, бугристая), наличие или отсутствие капсулы, связь с кожей, подлежащими тканями, подвижность, увеличение регионарных лимфоузлов.

В диагностике можно использовать рентгенологическое и/или ультразвуковое исследование (УЗИ), в некоторых случаях пункционное взятие материала на биопсию с цитологическим исследованием. Пункцию поверхностно расположенных опухолей при соответствующем оснащении можно производить под контролем УЗИ. При иссечении опухоли обязательно гистологическое исследование [3, 10, 15].

Общий принцип лечения доброкачественных новообразований — это иссечение в пределах здоровых тканей, вместе с капсулой, и удаление всех отрогов, проникающих в межфасциальные щели. Это необходимо для профилактики рецидивов.

3.1.1. Классификация поверхностных доброкачественных опухолей

Доброкачественные новообразования, встречающиеся в амбулаторной практике, разнообразны по происхождению и локализации. Они могут исходить из соединительной, сосудистой, нервной, мышечной, жировой, костной ткани, часто имеют смешанное строение. Деление условное. Оно основано на происхождении основных тканевых зачатков гистологической структуры новообразований [10, 13, 15].

1.Эпителиальные опухоли, происходящие из многослойного (кожа, слизистые оболочки) и железистого эпителия:

• папиллома кожи и слизистых оболочек;

• аденома.

2.Соединительнотканные опухоли:

•фиброма (происходит из неорганизованной соединительной ткани, фибробластов);

•десмоид (агрессивный фиброматоз);

•миксома (развивается из мезенхимальной ткани);