ambulatornaja_hirurgija_2002

лечении аэробной кокковой, так и возрастающей по объему и значимости грамотрицательной и анаэробной инфекции мягких тканей.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Амирасланов Ю., Митиш В., Ахвердян А. Современные подходы к лечению хронического остеомиелита // Врач. 1996. № 4. С. 8—10.

2.Амирасланов Ю., Митиш В., Ахвердян А. Гнойный артрит крупных суставов: Хирургическое лечение // Врач. 1997. № 7. С. 13—15.

3.Апанасенко Б. Г., Винник Л. Ф., Дергачев С. В. и др. Лечение острых гнойных хирургических заболеваний в условиях поликлиники // Специализированная амбулаторная хирургия: практическое руководство для врачей / Под ред. Б. Г. Апанасенко. СПб., 1999. С. 283—345.

4.Войно-Ясенецкий В. Ф. Очерки гнойной хирургии. 2-е изд., значительно дополненное. М.: Гос. изд-во мед. литры, 1946. 544 с.

5.Гостищев В. К. Оперативная гнойная хирургия. М.: Медицина, 1996. 416 с.

6.Зборовский А. Б., Бабаева А. Р. Новые подходы к лечению заболеваний околосуставных мягких тканей // Терапевтический архив. 1997. № 5. С. 82—84.

7.Конычев А. В., Бегишев О. Б., Лебедева Т. П. и др. Социально-биологический статус пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями кисти и пальцев. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 100-летию Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова и 127-летию больницы Св. Великомученика Георгия. СПб., 1997. С. 24.

8.Конычев А. В. Осложненные формы панариция: Ав-тореф. дисс. ... докт. мед. наук. СПб., 1997. 34 с.

9.Конычев А. В., Безуглый А. В. Некоторые особенности клинического течения панариция в последние годы // Материалы городской научно-практической конференции «Актуальные проблемы гнойно-септических инфекций». СПб., 1996. С. 55.

10.Кузин М. И., Костюченок Б. М. Раны и раневая инфекция. Руководство для врачей. 2-е изд. М.: Медицина, 1990. 591 с.

11.Курбангалеев С. М. Гнойная инфекция в хирургии. М.: Медицина, 1985. 272 с.

12.Лыткин М. И., Косачев И. Д. Панариций. Л.: Медицина, 1975. 205 с.

13.Островский В. К., Моздон А. Г. , Бессонов А. В. Способ лечения локтевого и препателлярного бурсита // Вести, травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 1997.

№1. С. 58-59.

14.Попкиров С. Гнойно-септическая хирургия. София, 1977. 502 с.

15.Семерджян В. В. К вопросу о лечении хронических гнойно-воспалительных заболеваний нижних конечностей. // Вести, новых мед. технологий. 1996. № 1. С. 64—66.

16.Сидельникова С. М., Ющенко Г. В., Асеева Э. М. Реактивные артриты: терминология, этиология, патогенез. // Клинич. медицина. 1996. № 8. С. 38-^0.

17.Стручков В. И., Гостищев В. К., Стручков Ю. В. и др. Хирургическая инфекция: Руководство для врачей. 2-е изд. М.: Медицина, 1991. 559 с.

18.Углов Ф. Г., Гриценко В. В., Соловьев В. А. Основные принципы синдромной диагностики и лечения в деятельности врача-хирурга поликлиники // Поликлиническое дело / Под ред. В. А. Миняева. М.: Медицина, 1987. С. 186—262.)

19.Усольцева Е. В., Машкара К. И. Хирургия заболева-] ний и повреждений кисти. Л.:

Медицина, 1985. 352 с.

20.Aebi С., Ramilo О. Metacarpal osteomyelitis complicating! varicella-associated cellulitis of the hand: report of 2 cases // Scand. J. Infect. Dis. 1998. V. 30. № 3. P. 306—308.

21.Brown T. J., Rosen Т., Orengo I. F. Hidradenitis suppurativa // South. Med. J. 1998. V.

91. № 12. P. 1107— 1114.

22.Chacar Rabay H., Hejeily R. K., Aound A. Cavernous sinus thrombosis: Late diagnosis and complications // J. Med. Liban. V. 46. № 4. P. 218—221.

23.Johnston C. A., Wiley J. P., Lindsay D. M. et all. Iliopsoas bursitis and tendinitis. A rewiew // Sports Med. 1998. V. 25. № 4. P. 271—283.

24.Lister G. The hand: diagnosis and indications. London: Churchill Livingstone International, 1993. 593 p.

25.Salman K. L, Lillegard W. A., Butcher J. D. Upper extremity bursitis // Am. Fam. Physician. 1997. V. 56. № 7. P. 1811—1812.

ЧАСТЬ 2 ДЕГЕНЕРАТИВНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ

2.1. ЗАБОЛЕВАНИЯ СВЯЗОК И ОКОЛОСУСТАВНЫХ ТКАНЕЙ

2.1.1. Плечелопаточный периартрит

Плечелопаточный периартрит (ПЛП) как нозологическая единица заболевания имеет более чем вековую историю. При этом представление об этой болезни претерпело значительные изменения. Неоднократно делались попытки идентифицировать ПЛП с заболеванием какого-то одного из анатомических образований, входящих в сложную систему плечевого сустава, чаще всего — субакромиальной сумки. Однако в последние четыре десятилетия преобладает взгляд на ПЛП как на заболевание всего комплекса околосуставных тканей плечевого сустава — связок, сухожилий, суставной капсулы [4, 9,

10, 12, 14, 15, 19, 24, 25].

Не меньшую эволюцию претерпело представление об этиологии этого заболевания. Вначале признавалась лишь травматическая теория — заболевание считалось следствием однократной тяжелой травмы сустава. В дальнейшем на первый план выдвинулась «теория старения»: периартрит плечевого сустава стал рассматриваться как инволюционный возрастной дегенеративный процесс.

По современным представлениям ПЛП определяют как клиническое проявление реактивного воспалительного процесса возникающего под влиянием острой или хронической функциональной травматизации на фоне дегенеративных возрастных изменений в периартикулярных тканях плечевого сустава.

Анатомия и физиология движений в плечевом суставе в норме и патологии

Представляя собой типичное шаровидное сочленение, плечевой сустав отличается большой подвижностью. Движения осуществляются вокруг трех главных осей: фронтальной, сагиттальной и вертикальной. Существуют также круговые движения (циркумдукция).

В хирургии для практических целей применяются следующие термины.

Боковое отведение — движение верхней конечности от туловища во фронтальной плоскости.

Переднее отведение — движение вперед в сагиттальной плоскости. Заднее отведение — движение назад в сагиттальной плоскости. Приведение — движение, обратное боковому отведению.

Ротация кнаружи — движение плеча по длинной оси в наружную сторону при согнутом под прямым углом локтевом суставе.

Ротация кнутри — движение, обратное ротации кнаружи.

Круговое движение, при котором дистальный конец руки описывает окружность. Поднятие руки кпереди и отведение ее в латеральную сторону за счет движения в плечевом суставе возможно только до уровня плеч (до 90°), так как дальнейшее движение

тормозится натяжением суставной сумки и упором больших бугорков плечевой кости в свод, образуемый акромиальным отростком лопатки и lig. coracoacromiale. В этот момент происходит сдавление и трение участка капсулы плечевого сустава, прикрепляющегося в области бугорков (рис. 2.1).

Эта травматизация уменьшается расположенной здесь субакромиальной (поддельтовидной) слизистой сумкой. Если движение руки продолжается выше горизонтали, то оно совершается уже не в плечевом суставе, а вместе с плечевым поясом

а — передняя поверхность, б — задняя поверхность.

1 — подлопаточная мышца, 2 — надостная мышца, 3 — малая круглая мышца, 4 — подостная мышца.

Сухожильные волокна этих мышц настолько интимно переплетаются между собой и с капсулой сустава, что отделить их друг от друга, а также от капсулы сустава практически невозможно. Переплетение сухожильных волокон с капсулой происходит тотчас над бугорками плечевой кости, захватывая площадь в среднем 1 см сверху вниз и до 2,5 см спереди назад по отношению к бугоркам плечевой кости.

Кроме сухожилий коротких ротаторов в образовании этого участка капсулы принимает участие и связочный аппарат. Lig. coracohumerale заполняет собой и укрепляет слабый участок капсулы. Большая часть волокон этой связки вплетается в капсулу сустава и лишь небольшое их количество достигает больших бугорков плечевой кости. Благодаря такому строению капсула плечевого сустава на этом участке представляет собой цельное прочное и мощное образование толщиной 0,7—1,1 см.

При возрастных дегенеративных процессах в связочно-сухожильном участке капсулы происходит его истончение, разволокнение с возникновением щелей, вплоть до образования дефекта между субакромиальной сумкой и полостью плечевого сустава. В некоторых случаях на этом участке могут обнаруживаться отложения извести от мелких крупинок до значительных масс.

Бугорки плечевой кости в норме в своих верхних отделах имеют площадки, к которым прикрепляются сухожилия коротких ротаторов плеча частью своих волокон. С возрастом появляются экзостозы (шипы) по наружному краю площадки большого бугорка.

Акромиальный и клювовидный отростки в норме также имеют гладкие площадки, при патологии появляются деформирующие изменения (неровности).

Таким образом, наличие перечисленных дегенеративно-дистрофических изменений в периартикулярных тканях является фоном, на котором при определенных условиях (функциональная перегрузка, травматизация или перенапряжение) может развиться ПЛП.

Этиология и патогенез

Больные ПЛП составляют 3—4,5% среди всех хирургических больных поликлиники. В этиологии и патогенезе этого заболевания большое значение придают травме, профессиональной или спортивной перегрузке сустава. Предшествующая «острая» однократная травма нехарактерна. Для развития заболевания большое значение имеют два характерных момента: немолодой возраст (старше 35—40 лет) и профессиональная деятельность, связанная со стереотипными движениями, когда в процессе работы преобладают отведение руки и ротация плеча кнаружи (вязальщицы, машинистки, столяры, портные и др.). Женщины страдают ПЛП в 1,5 раза чаще мужчин. Процесс чаще развивается справа.

Клиническая картина

Характерны постепенное начало и медленное прогрессирующее течение заболевания. Все пациенты жалуются на боли в области плечевого сустава умеренной интенсивности, носящие «ломящий», «грызущий» характер, усиливающиеся при движении в плечевом суставе, а нередко также и по ночам, особенно в положении лежа на больном плече. Больные с трудом или вообще не могут надевать и снимать одежду (для этого, как известно, необходимы ротационные движения плеча и боковое отведение). Ношение тяжелой одежды с нагрузкой на плечо (пальто, шуба) усиливает боли.

Через некоторое время после возникновения болей появляется и начинает нарастать ограничение движений в плечевом суставе. В первую очередь страдают ротация плеча кнутри и боковое отведение (симптом Дауборна). Последнее особенно характерно для больных ПЛП, и подавляющее их большинство могут выполнять это движение лишь до определенного предела (60-80°), за которым оно становится резко болезненным и практически (активно) невыполнимым. Возникает некая критическая зона, преодолеть

которую очень трудно из-за боли при отведении руки. Но если этот рубеж активно или пассивно преодолен, то дальнейшее отведение (выше горизонтальной плоскости) становится относительно безболезненным. Симптом Дауборна является одним из наиболее характерных для ПЛП. Его можно объяснить тем, что при отведении плеча за известный предел начинают особенно сильно травмироваться участки капсулы плечевого сустава, субакромиальная слизистая сумка, большой бугорок плечевой кости, подостная и надостная мышцы — каждое из этих образований в отдельности и в различных комбинациях. И только после прохождения зоны, в пределах которой особенно отчетливо выявляется сдавление, последнее начинает уменьшаться и, наконец, исчезает совсем, вслед за чем исчезают и боли.

К постоянным симптомам следует отнести также ограничение ротации плеча, причем особенно страдает ротация плеча кнутри. Неосуществимо или затруднено и весьма болезненно закладывание руки за спину снизу. Очень характерно (в этом отличие ПЛП от артритов и артрозов плечевого сустава) сохранение и безболезненность маятникообразных движений плеча в направлениях вперед-назад.

При пальпации области плечевого сустава постоянно выявляются болезненность большого бугорка плечевой кости, несколько реже — малого бугорка, и примерно у 1/3 больных — болезненность межбугорковой борозды; последнее указывает на наличие тендовагинита сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. Нередко отмечается также болезненность субакромиальной зоны, акромиально-ключичного сустава, иногда и дельтовидной мышцы. Хруст в плечевом суставе при движениях является почти обязательным симптомом периартрита.

Ни общего, ни местного повышения температуры не отмечается. Краснота кожи в области плечевого сустава и припухлость, как правило, отсутствуют. Иногда может определяться нерезко выраженная атрофия m.m. supraspinatus, infraspinatus et deltoideus, а

также повышение кожной чувствительности в области распространения кожной ветви подкрыльцового нерва.

Болезнь тянется месяцами и годами, то стихая, то вновь обостряясь. Периодически боли вовсе не беспокоят больного, но полного восстановления подвижности в плечевом суставе и исчезновения атрофии мышц обычно не наступает.

В оценке причин мышечной атрофии необходимо учитывать и момент «привычного положения». Чувство боли, испытываемое при ПЛП, неминуемо приводит к проявлению противоболевой реакции. Плечо при этом устанавливается больным в положение приведения. Если боли продолжаются длительное время или, как часто бывает, больной щадит руку из-за боязни боли, то с течением времени защитное положение фиксируется и становится привычным — развивается контрактура сустава и, как следствие ее, — мышечная атрофия. Так как при этом подвижность сустава осуществляется за счет движений лопатки, то становится понятной наблюдаемая при ПЛП гипертрофия и чувствительность m. trapezius, испытывающей в этих условиях повышенную нагрузку.

Диагностика

Данные лабораторных исследований у больных ПЛП не имеют никаких характерных для этого заболевания изменений. Большее значение имеет рентгенография, так как прежде всего позволяет исключить целый ряд других заболеваний и в большинстве случаев дает весьма характерную картину. При ПЛП чаще всего удается выявить различные очаги обызвествления в окружающих сустав тканях, а также деформирующие изменения большого бугорка плечевой кости. Они выявляются в виде шипов на площадке большого бугорка, а также неровностей контуров площадки и всего бугорка. Кроме этого, может обнаруживаться склероз площадки большого бугорка и акромиона, проявляющийся уплотнением краевых частей этих образований на фоне остеопороза остальных отделов. Особенно выражен остеопороз в периоды обострений периартрита.

Консервативное лечение

Количество методов, предлагаемых для лечения ПЛП, огромно. Для снятия болевого синдрома и восстановления нарушенных функций плечевого сустава широко используются методы общего воздействия на организм и местное лечение.

К общему лечению относится 'терапия нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС): диклофенак натрия (ортофен, вольтарен), индометацин (метиндол) и др. [12, 18, 24].

Примеры прописи рецептов.

Rp: Indomethacini 0,025

Dtd № 50 in caps, gelat.

S. no 1 капе. 2—6 раз в день.

Rp: Tab. Orthopheni obductae 0,025 № 30

S. no 1 табл. 2—6 раз в день.

Rp: Tab. Diclophenaci natrii obductae 0,025 № 30

S. no 1 табл. 2—6 раз в день.

Применение этих лекарств противопоказано при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, в связи с этим в последнее время разработаны новые лекарственные формы с кислотоустойчивыми оболочками, что обеспечивает их растворение только в кишечнике и, следовательно, нивелирует раздражающее действие вещества на слизистую оболочку желудка. Представителями таких препаратов являются диклонат П и диклонат П ретард 100 на основе диклофенака натрия (Хорватия).

Rp:Tab. Diclonati P retardi 100

Dtd № 20

S. no 1 табл. ежедневно.

Благодаря специальной технологии производства таблеток диклоната П ретард 100 активное вещество высвобождается медленно, чем обеспечивается пролонгированное действие препарата. С учетом этого ретард таблетки могут применяться в лечении хронических состояний, так как возможность одноразового приема суточной дозы значительно упрощает длительное лечение. Назначаются только взрослым.

Лечение другими формами пероральных НПВС следует проводить с параллельным назначением профилактических схем гастропротективных препаратов из групп антисекреторных или пленкообразующих средств. Кроме того, почти все НПВС выпускаются в виде растворов для инъекций и ректальных свечей, что также следует учитывать при наличии противопоказаний со стороны желудочно-кишечного тракта.

Для местного течения могут быть использованы НПВС, выпускающиеся в виде мазей и гелей для наружного (накожного) применения путем нанесения их на область плечевого сустава: 1 % гель Naklophen по 60,0 мл; 1 % гель Voltaren Emulgel no 100,0 мл (оба на основе диклофенака натрия, Швейцария); 5 % мазь метиндол (Польша); 2,5 % фастум гель (Италия ). Местно могут быть использованы также другие мази: на основе змеиного (ung. Virosal В; 50,0, Эстония) или пчелиного (ung. Apisarthron; 50,0, Германия) ядов и многокомпонентные (ung. Capsicam; 50,0, Эстония).

Все мази наносятся ежедневно по 3 раза в день путем втирания в кожу области плечевого сустава в объеме, примерно равном величине вишни или более, в зависимости от площади втирания. Необходимо помнить, что мази лишь дополняют лечение таблетированными препаратами, но не заменяют его.

Лекарственное лечение необходимо сочетать с местным лечением, которое проводит хирург поликлиники. Оно заключается в периартикулярных инъекциях глюкокортикоидных препаратов. Инъекции осуществляются в точки наибольшей болезненности: область большого бугорка, надостной мышцы или субакромиальную сумку. Этот метод является патогенетическим и направлен на уменьшение реактивного воспаления и боли.

Для этой цели используют ампулированные препараты: кеналог-40 (суспензия триамцинолона, Германия), дексаметазон (Польша).

Rp:Kenaiog-40 1,0

Dtd № 1 in amp.

S. для периартикулярных блокад.

Rp:Dexatnethazoni 1,0

Dtd № 1 in amp.

S. для периартикулярных блокад.

Предлагается вводить данное количество гормонального препарата на 5—10 мл 0,5% раствора новокаина для усиления и ускорения обезболивающего эффекта. Курс 3—5 инъекций через 3—4 дня до выздоровления. Ч В комплексе с медикаментозной терапией рекомендуется назначать и физиотерапевтическое лечение. Спектр процедур здесь широк: диадинамические токи, ультразвук, электрофорез с различными медикаментами (гормонами, новокаином, ферментами, эуфиллином) в период обострения; в хронической стадии — парафин, озокерит, грязелечение.

Отмечено положительное действие монохроматического света гелий-неонового лазера на выраженность отека и болей. Он способствует восстановлению функции суставов, улучшает микроциркуляцию в мягких тканях.

Необходима также лечебная гимнастика. Она играет большую роль в восстановлении функции плечевого сустава и является важным компонентом в комплексном лечении ПЛП.

Оперативное лечение показано при подтвержденном рентгенологическим исследованием анатомическом нарушении. Дегенеративные процессы разнообразны и требуют точной диагностики для успешного выбора метода хирургического лечения.

При «ригидном» плече у больных с упорным течением болезни, особенно при быстро прогрессирующем ограничении движений применяют насильственный разрыв спаек — редрессацию сустава. Эта манипуляция выполняется под местным или общим обезболиванием в условиях специализированного стационара. При отсутствии эффекта рекомендуется рассекать капсулу, околосуставные мышцы, связки, спайки.

При наличии поверхностных калцификатов рекомендуется удалять их трансдельтовидным доступом. При глубоком расположении кальцификатов и их распространении на большом протяжении вскрываются связочно-сухо-жильный участок капсулы и субакромиальная сумка.

Кальцификаты лучше удалять в острой стадии при упорных болях, оставшихся после консервативного лечения, до развития «замороженного» плеча. В хронической стадии кальцификаты удаляются, когда их диаметр превышает 1,5 см и прогрессирует ограничение движений.

Иногда также выполняется акромионэктомия (тотальная или передняя частичная), резекция большого бугорка, lig. coracoacromiale, восстановление m, supraspinatus.

2.1.2. Эпикондилиты плеча

В литературе это заболевание встречается также под названием «теннисный локоть», «эпитрохлеит», «плече-лучевой синовит», «периартрит локтевого сустава», «эпикондилалгия», «болезнь игрока в гольф» [4, 9, 10, 12, 20, 2~7Г29]Г

Термин «эпикондилит плеча» (ЭП) впервые предложили одновременно (в 1909 году) и независимо друг от друга Vuliiet и Т. Franke, хотя впервые описание данного заболевания как «варианта писчего спазма» было описано еще F, Runge (1873), затем как «профессиональная невралгия вследствие перенапряжения мышц, отходящих от латерального надмыщелка плеча» было описано Bernhardt (1896).

Современные представления позволяют рассматривать ЭП как сочетание хронического асептического воспалительного и дегенеративно-дистрофического процессов, возникающих и развивающихся в субпериостальном слое надмыщелка плеча, покрывающей его надкостнице и интимно связанных с ними волокнах мышц, связок и сухожилий. ЭП является своеобразным сочетанием периостита и тендомиофасцита.

Анатомо-функциональные особенности

По своей функции мышцы предплечья подразделяются на разгибатели и сгибатели, причем одни из них сгибают и разгибают всю кисть целиком, а другие — пальцы. Кроме того, существуют еще пронаторы и супинаторы, производящие соответствующие движения лучевой кости.

По положению все эти мышцы распадаются на две группы:

•переднюю, состоящую из сгибателей и пронаторов;

•заднюю, состоящую из разгибателей и супинаторов.

Каждая группа, в свою очередь, слагается из поверхностного и глубокого слоев. Поверхностный слой мышц передней группы берет начало в области медиального надмыщелка плеча. Такой же слой задней группы — в области латерального надмыщелка. Глубокий слой обеих групп уже не находит прикрепления на надмыщелках, а берет свое начало на костях предплечья и на межкостной перепонке.

Итак, к медиальному надмыщелку прикрепляются следующие мышцы поверхностного слоя передней группы:

•m. pronator teres;r

•т. flexor carpi ulnaris;

•т. palmaris longus;

•т. flexor carpi radialis;

•m. flexor digitorum superficialis.

К латеральному надмыщелку прикрепляются следующие мышцы поверхностного слоя задней группы:

•m. supinator;

•т. extensor carpi radialis longus;

•m. extensor carpi radialis brevis;

•m. extensor digitorum;

•m. extensor carpi ulnaris.

Движения в локтевом суставе двоякого рода. Во-первых, в нем совершаются сгибания и разгибания предплечья вокруг фронтальной оси. Во-вторых, в локтевом суставе происходят пронация и супинация. Под пронацией понимают движения, при котором (при вытянутой вперед руке) вращающаяся лучевая кость перекрещивает под углом локтевую, а кисть поворачивается тыльной стороной кверху. Противоположное движение, при котором обе кости предплечья располагаются параллельно друг другу, а кисть поворачивается ладонью кверху, называется супинацией.

Обследование локтевого сустава проводят по общим правилам. Проверка подвижности включает сгибание, разгибание, пронацию и супинацию.

При осмотре (при согнутом до 90° предплечье) латеральный и медиальный надмыщелки и верхушка локтевого отростка образуют равнобедренный треугольник, а при разогнутом суставе все эти три точки располагаются на одной прямой линии.

При пальпации даже у тучного пациента можно хорошо определить надмыщелки, локтевой отросток, головку лучевой кости, суставную щель и локтевой нерв в его бороздке.

Общие сведения

Женщины и мужчины болеют примерно одинаково, причем все, как правило, заняты на работах, связанных с большим напряжением рук.

ЭП является чаще заболеванием зрелого (старше 40 лет) возраста, хотя может встрёчаться и у более молодых. Продолжительность работы чаще не менее 5 лет (профессии: штукатуры, каменщики, шлифовщики, плотники, токари, слесари и др.). У 5 % больных ЭП возникает не как профессиональное заболевание, а как результат острой травмы (например, ушиб латерального надмыщелка) или очень большого и непривычного напряжения руки (форсированное поднятие тяжести, усиленная гребля, упражнение на кольцах, игра в теннис и т.п.).

Латеральный ЭП встречается значительно чаще медиального, протекает более тяжело и оказывает более сильное влияние на трудоспособность больного. Это объясняется тем, что сухожильно-мышечные волокна сгибателей предплечья вплетаются в надкостницу медиального надмыщелка плеча равномерно и на значительной площади, а тракция мышц при их сокращении не приводит к значительной ее травматизации, что характерно для латерального надмыщелка плеча. Профессиональный латеральный ЭП возникает в результате длительного и значительного функционального перенапряжения и микротравматизации тканей в зоне латерального надмыщелка. Здесь происходит накопление недоокисленных продуктов, коллоидное набухание тканей и повышение осмотического давления. Возникает, развивается и прогрессирует асептическое хроническое воспаление, протекающее параллельно с дегенеративно-дистрофическим процессом во всех без исключения тканях. Воспаленная надкостница становится чрезвычайно чувствительной к прикосновению и тракции напрягающимися разгибателями. Избежать напряжения разгибателей и вызываемой при этом тракции в условиях профессионального труда, требующего напряжения соответствующих мышц, практически невозможно. Именно в зоне латерального надмыщелка плеча сосредотачиваются рычаговая, статическая и динамическая нагрузки, падающие на предплечье, кисть и пальцы.

Гистологические исследования показали, что во всех тканях надмыщелковой зоны плеча больных латеральным ЭП постоянно обнаруживаются круглоклеточная инфильтрация и дегенеративно-дистрофические изменения (фиброз сухожилий, мышц, связок; периостит; склероз и резорбция надмыщелка; параоссальные петрификаты), выраженные тем чаще и отчетливее, чем дольше длится заболевание.

Клиника и диагностика латерального эпикондилита плеча

Для ЭП как профессиональной патологии типично постепенное, сравнительно медленное развитие. Большинство больных профессиональным ЭП не могут назвать не только день и час, но и очень часто даже месяц начала заболевания и ограничиваются чаще приблизительными сроками («летом», «в прошлом году» и т. п.).

По многолетним наблюдениям Л. Н. Грацианской и М. А. Элькина (1984) [9], заболевание начинается обычно с ноющих, тянущих или давящих болей в зоне латерального надмыщелка плеча, возникающих при напряженной пронации-супинации и сгибании-разгибании предплечья, а также напряженной экстензии кисти, связанной чаще всего с поднятием и удерживанием тяжести на вытянутой руке. Случайное прикосновение к наружному надмыщелку плеча, выполнение таких привычных бытовых обязанностей,