ambulatornaja_hirurgija_2002
.pdfБолевой синдром при геморрое чаще всего связан с ущемлением тромбированного геморроидального узла или возникновением острой анальной трещины. В этих случаях показано применение ненаркотических анальгетиков и местных комбинированных обезболивающих препаратов (ауробин, ультрапрокт, проктогливенол, нефлюан и др.) При тромбозе геморроидальных узлов — гепатромбин Г.При кровотечении — свечи, содержащие адреналин, местные гемостатические материалы (адроксон, берипласт, тахокомб, спонготан). При введении в анальный канал они рассасываются, образуя фибринозную пленку.
Малоинвазивные методы лечения геморроя
К ним относятся склеротерапия, инфракрасная фотокоагуляция геморроидальных узлов, лигирование латексными кольцами, электрокоагуляция и др. Противопоказанием для проведения малоинвазивных способов лечения является тромбоз геморроидальных узлов, острый и хронический парапроктит, анальная трещина и другие воспалительные заболевания анального канала и промежности.
Вначальных стадиях геморроя показано применение инфракрасной фотокоагуляции и склеротерапии геморроидальных узлов. В качестве флебосклерозирующих препаратов применяются 3% растворы тромбовара и этоксисклерола (в просвет геморроидального узла, ближе к его ножке, вводят 1,5—2 мл препарата). Одновременно введение флебосклерозирующего средства возможно не более чем в два геморроидальных узла изза выраженного болевого синдрома. При необходимости повторный сеанс проводят через 12—14 дней после стихания воспалительного процесса.
Лигирование геморроидальных узла латексными кольцами производят в основном при поздних стадиях заболевания (узел отторгается вместе с латексной лигатурой на 7—9-й день).
Оперативное лечение
Внастоящее время в нашей стране и за рубежом большая часть проктологов выполняет операцию, направленную на иссечение трех геморроидальных узлов [1, 2, 6, 8, 9]. Эта операция, предложенная Миллиганом и Морганом в 30-х годах нашего столетия, продолжает модифицироваться до настоящего времени. В последние годы применяют, в основном три разновидности операции. Первая — закрытая геморроидэктомия — с восстановлением слизистой оболочки анального канала кетгутовыми швами. Вторая методика — открытая геморроидэктомия — наружные и внутренние узлы удаляют единым блоком при помощи коагуляционного ножа с перевязкой ножки узла кетгутовой нитью и оставлением открытой раны анального канала. Третьей разновидностью является подслизистая геморроидэктомия, выполняемая по типу пластической операции.
Впоследние годы в печати появились сообщения о применении циркулярных степлеров для выполнения операции по поводу геморроя. Впервые эта операция предложена итальянским профессором Лонго. Ее суть заключается в циркулярном пересечении слизистой оболочки прямой кишки и сосудов, питающих геморроидальные узлы, ликвидации их выпадения.
5.1.2. Анальный зуд
Анальный зуд (pruriga ani) — упорный зуд в области заднего прохода — довольно редкое, но трудное для лечения заболевание [1, 4, 7],
Различают две формы данного заболевания — первичный и вторичный анальный зуд. Для первичного анального зуда характерно внезапное появление, без каких-либо
предшествующих общих и местных заболеваний. Изучение анамнеза обычно позволяет выявить наследственное предрасположение к экссудативным кожным заболеваниям, повышенную возбудимость нервной системы, гиперэргический характер кожных реакций.
Значительно чаще встречается вторичный зуд. Он осложняет различные заболевания, при которых гной, слизь или другие выделения постоянно присутствуют на коже около
заднего прохода. У женщин причиной зуда могут быть выделения при вульвовагинитах. У детей упорный анальный зуд вызывают глистные инвазии, особенно острицы.
Причиной анального зуда может быть диабет, грибковые и аллергические поражения. Необходимо также выяснить возможные вредные внешние, в том числе
профессиональные, факторы, такие как работа в прорезиненной одежде в условиях повышенной температуры, контакты с пылью (в том числе цементной), вредными химическими веществами.
Весьма целесообразен анализ кала на бактериальную флору (дисбактериоз). Обследование у проктолога включает пальцевое ректальное исследование и
ректороманоскопию. При исследовании прямой кишки пальцем определяют возможные нарушения функции анального жома — его спазм или, наоборот, недостаточность, когда сфинктер плохо сжимает палец. Пальцевое исследование и ректороманоскопия помогают исключить у больных с анальным зудом геморрой, анальную трещину, неполный внутренний свищ прямой кишки, криптит, папиллит.
Все перечисленные проктологические, гинекологические и системные заболевания могут вызывать анальный зуд, который в таких случаях вторичен и его лечение состоит в терапии основного страдания.
При анальной недостаточности неясной этиологии, сопровождающейся анальным зудом, необходима консультация венеролога и обязательное исследование крови на вирус иммунодефицита.
После всех этих исследований и исключений остается небольшая группа больных, страдающих истинным анальным зудом. Диагноз достаточно прост: анамнез, жалобы, внезапное начало при острой форме болезни, местные изменения кожи по типу влажной экземы с мацерацией и следами расчесов, гипертрофией перианальной кожи. При хронической форме болезни кожа часто депигментирована, покрыта тонкими линейными радиальными ссадинами («спицы колеса»).
Лечение
Начинать лечение анального зуда следует с самых простых мер, таких как регулирование стула, ограничение в еде экстрактивных (кофе, крепкий чай), острых блюд и спиртных напитков, а также запрещение или хотя бы резкое ограничение курения. В легких случаях достаточно диетических и гигиенических мероприятий. Если эти меры никакого успеха не дают, то следует провести курс лечения, принятый для больных проктитом, когда нет соответствующих изменений при эндоскопии (местные и общие медикаментозные средства, физиотерапия).
При первичном зуде, не поддающемся консервативному лечению, пересекают нервные ветви, подходящие к пораженной коже (операция Болла). Производят полуовальные разрезы с двух сторон от заднего прохода, не соединяющиеся спереди и сзади [1, 6]. Кожные лоскуты препарируют к средней линии, при этом пересекают все подходящие к заднепроходному отверстию нервы, после чего лоскуты пришивают на прежнее место. В модификации Кюттера—Скотта пересечение нервов достигается удалением кожи вокруг заднего прохода с перемещением на ее место кожи соседних областей.
5.1.3. Анальная трещина
Под анальной трещиной (fissura ani) понимают заболевание, в основе которого лежит образование дефекта слизистой анального канала, сопровождающееся острым или хроническим воспалительным процессом [3, 4, 6].
Заболевание встречается довольно часто и в структуре болезней толстой кишки по обращаемости занимает 3-е место после геморроя и колитов. В госпитальной проктологической заболеваемости анальные трещины стоят на 6-м месте и составляют 5— 7 %. Более трети больных находятся в трудоспособном возрасте.
Этиология и патогенез
Нарушение целостности кожи и слизистой в области заднего прохода — это еще не трещина. Острые надрывы слизистой ануса возникают очень часто (при запорах, диарее, выпадении геморроидальных узлов и т.д.), однако они довольно быстро заживают.
В возникновении анальных трещин играют роль нарушение функции кишечника (запоры), которые приводят к стойкому повышению тонуса сфинктеров прямой кишки, изъязвления в результате длительных поносов и разрыхления слизистой (проктит), осложнения геморроя.
Спазм сфинктера и сопровождающие его боли являются основой симптомокомплекса хронической трещины заднего прохода.
Патологическая анатомия
Локализуется трещина в 90 % на задней стенке, в 10 % — на передней, на боковых поверхностях — редкость. Объяснением этому является строение наружного сфинктера и большее давление при дефекации на заднюю стенку ввиду изгиба крестца и копчика.
Свежая (острая) трещина имеет щелевидную форму с гладкими ровными краями, дном ее является мышечная ткань сфинктера заднего прохода. Со временем дно и края трещины покрываются грануляциями с фибринозным налетом. При длительном течении заболевания происходит разрастание соединительной ткани по краям трещины, они уплотняются, ткани подвергаются трофическим изменениям. Хроническое воспаление сопровождается гиперпластическими процессами, развивается гиперкератоз слизистой и перианальной кожи, проявляющийся полиповидными выростами — «сторожевыми бугорками», располагающимися дистальнее либо проксимальнее трещины.
Распространение воспалительного процесса на слизистую прямой кишки и параректальную клетчатку может осложниться возникновением парапроктита.
Клиника и диагностика
Клиника анальной трещины складывается из широко известной триады — боль, спазм, кровотечение.
Боль – во время или после дефекации, держится 1—2 часа, зависит от спазма сфинктера и сдавления раздраженных нервных окончаний. Боли бывают такими сильными, что пациенты падают в обморок. Боли могут иррадиировать в крестец и промежность. Они могут вызывать дизурические явления, кишечную колику, дисменорею, провоцировать приступы стенокардии. Боль во время дефекации характерна для острых трещин, а после нее — для хронических. Интенсивные боли заставляют больных стремиться к более редкой дефекации, что способствует развитию запоров.
Кровотечение, как правило, необильное, перед каловыми массами. Обильные кровотечения свидетельствуют о наличии других заболеваний — геморроя, опухоли и т.д.
Спазм сфинктера зависит от раздражения нервных окончаний, длится, пока не иссякнет мышечная сила сфинктера. Это приводит к задержке стула. Больные боятся есть, худеют, психика истощается.
В диагностике заболевания очень важен анамнез. Начинать исследование прямой кишки нужно с очень осторожного разведения ягодиц и осмотра области заднего прохода,
иможно почти во всех случаях увидеть дистальную часть трещины — красного цвета продольную или треугольную язву, уходящую в глубь заднепроходного канала. При пальцевом ректальном обследовании больных с хронической трещиной можно достаточно четко определить не только ее точную локализацию, но и состояние краев (плотные, приподнятые), наличие или отсутствие гнойного отделяемого (дифференцировка с неполным внутренним свищом прямой кишки) и, что очень важно, определить степень спазма сфинктера заднего прохода.
Инструментальные методы исследования (аноскопия или жесткая ректороманоскопия) у больных с анальной трещиной с выраженным болевым синдромом
испазмом сфинктера без обезболивания проводиться не должны.
Дифференцировать анальную трещину необходимо с острым геморроем, прокталгиями, кокцигодиниями, анальными формами неспецифического язвенного колита
и болезнью Крона толстой кишки, а также с неполными внутренними свищами прямой кишки, туберкулезной язвой, сифилисом и раком.
Лечение надо начинать с консервативных мер, направленных на снятие болей и спазма сфинктера, а в дальнейшем — на нормализацию стула и заживление самой трещины.
Консервативное лечение:
•диета, ликвидировать запоры (вареная свекла, чернослив, кефир, легкие слабительные, исключить алкоголь, острые блюда);
•сидячие ванны с перманганатом калия 2-3 раза в день по 10 минут при температуре 35-36°С, туалет промежности (предупреждение парапроктитов);
•свечи с белладонной, ихтиолом; желательно не употреблять анестезин, так как он вызывает спазм сфинктера;
•борьба с основным заболеванием — проктит, геморрой.
Описанный курс лечения продолжают до момента эпителизации (4—6 недель от начала терапии).
Если неэффективно консервативное лечение или имеется старая каллезная трещина, применяются хирургические методы [1, 2, 6, 7]:
•пальцевое растяжение сфинктера (способ Рекамье — Субботина) до ширины 4 поперечников пальца. При длительном течении заболевания эта манипуляция не обеспечивает стойкого клинического эффекта;
•иссечение трещины с задней дозированной сфинктеротомией. В последнее время вместо задней дозированной сфинктеротомии в НИИ проктологии г. Москвы делают боковую подслизистую сфинктеротомию [7].
Инъекционные методы.
Введение непосредственно под трещину спирт-новокаинового раствора (Аминев А. М.), гидрокортизона (25-50 мг) в 3-4 мл 0,5-1% раствора новокаина; назначают курс из 5-6 инъекций, выполняемых через 2-3 дня.
Список литературы
1.Аминев А. М. Руководство по проктологии. Куйбышев: Куйбышевкое кн. изд-во, 1965. Т. 1—4.
2.Генри М., Свош М. Колопроктология и тазовое дно. М.: Медицина, 1978. С. 98—
117.
3.Канделис Б. Л. Неотложная проктология. Л.: Медицина, 1981. 210 с.
4.Капуллер Л. Л., Ривкин В. Л. Геморрой: патогенез, клиника, лечение. М.: Медицина, 1976. 128 с.
5.Ривкин В. Л., Капуллер Л. Л., Дольцев Ю. В. Геморрой и другие заболевания анального канала промежности. М.: Медицина, 1994. 229 с.
6.Рыжих А. Н. Атлас операций на прямой и толстой кишках. М.: Медицина, 1968. С.
106—122.
7.Федоров В. Д., Дульцев Ю. В. Проктология. М.: Медицина, 1984. 384 с.
8.Cormann M. Anus rectum surgery // Haemorroids. Philadelphia (USA), 1994. P. 54-115.
9.Erckardt V., Elmer T. Reliability of anal pressure measurement// Dis. Colon. Rect. 1991. Vol. 34. № 1. P, 72— 78.
5.2. МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ
Местная анестезия (от греческого a, an — отрицательная частица и aisthesis — ощущение), или местное обезболивание — локальная потеря чувствительности тканей. Она создается искусственно с помощью тех или иных механических, физических или химических средств для безболезненного выполнения операции при полном сохранении сознания больного. Ввиду безопасности метода и отсутствия серьёзных осложнений местная анестезия получила широкое распространение, особенно в амбулаторной практике [1-3, 12, 15, 16].
5.2.1.Фармакологические препараты для местного обезболивания
Внастоящее время используют местные анестетики двух групп соединений: эфирного типа — эстеры (новокаин, хлорпрокаин и тетракаин) и амидного типа — амиды (лидокаин, прилокаин, мепивакаин, бупивакаин, этидокаин, тримекаин, лиромекаин) [7,
12].
Местные анестетики эфирного типа подвергаются гидролитическому разрушению в тканях и через определенный промежуток времени теряют свою эффективность, в таких случаях допустимы повторные инъекции препаратов; возможны аллергические реакции. Новокаин наиболее широко применяется во всем мире для местного обезболивания. Его интернациональное название — прокаин. Новокаин избирательно поглощается нервной, тканью, особенно чувствительны к нему клетки и волокна симпатической нервной системы; перерыв новокаином проходящих по этим волокнам сосудодвигательных импульсов проявляется сосудорасширяющим действием. Под влиянием новокаина последовательно выключаются различные виды чувствительности; сначала теряется ощущение холода, затем тепла, боли и давления. По данным М. Д. Мошковского (2001), новокаин, помимо местно-анестезирующего действия, при всасывании и непосредственном введении в ток крови оказывает общее влияние на организм: уменьшает образование ацетилхолина и понижает возбудимость периферических холинореактивных систем, оказывает блокирующее действие на вегетативные узлы, уменьшает спазмы гладкой мускулатуры, понижает возбудимость мышцы сердца и возбудимость моторных зон коры головного мозга. Высшая разовая доза новокаина в пересчете на сухой препарат составляет 0,75 г (150 мл 0,5% раствора).
При передозировке новокаина отмечается бледность лица и слизистых оболочек, головокружение, общая слабость, холодный пот, тошнота, рвота, учащенный и слабый пульс, учащенное дыхание, снижение артериального давления, коллапс. Реакция центральной нервной системы проявляется в конвульсиях, судорогах, двигательном возбуждении, чувстве страха, галлюцинациях. При признаках интоксикации вводят эфедрин, хлорид кальция, кофеин, барбитураты, внутривенно изотонический раствор хлорида натрия.
При повышенной чувствительности к новокаину указанные явления могут наступить и при обычных дозах препарата. Редко встречающаяся идиосинкразия к новокаину обусловливает дерматит, шелушение кожи, крапивницу.
Лидокаин, относящийся к анестетикам амидного ряда, представляет собой амид ароматического амина — анилид: Его анестезирующий эффект в 4 раза больше, чем у новокаина, токсичность в 2 раза выше. Для инфильтрационной анестезии используют 0,25—0,5% раствор (соответственно не более 100 и 50 мл), для проводниковой анестезии 0,5—2% растворы (до 50 мл). Преимущество лидокаина перед новокаином состоит в том, что он обладает эффективностью как при инфильтрационном введении, так и при поверхностной аппликации; анестезирующий эффект наступает быстрее и держится
дольше. Однако из-за его большей по сравнению с новокаином токсичности следует предпочитать 0,25% растворы.
Тримекаин, как и лидокаин, является одним из амидов ароматических аминов. Анестезирующая эффективность и длительность действия препарата в 3 раза выше новокаина; он успешно стал применяться при различных способах местной анестезии: инфильтрационной, проводниковой, спинномозговой и перидуральной. Тримекаин не вызывает аллергических реакций, не кумулируется, может быть применен у больных, отличающихся непереносимостью новокаина. По своей химической структуре и эффективности он не уступает лидокаину.
В последние годы широко используются новые анестетики — бупивакаин, карбокаин, картикаин, ультракаин.
5.2.2. Механизм действия препаратов для местного обезболивания
Согласно классическим положениям Н. Е. Введенского, местно-обезболивающие вещества воздействуют на функциональное состояние нерва, изменяя его возбудимость и проводимость. При этом в нерве развивается обратимый процесс парабиотического торможения, препятствующий прохождению по нему импульсов. По данным Б. И. Ходорова (1976), новокаин, как и другие местно-действующие анестетики, оказывает прямое, не опосредованное через метаболизм, действие на возбудимую мембрану нервных клеток и волокон [14]. Проникая в мембрану, новокаин стабилизирует ее молекулярную структуру в состоянии покоя, препятствуя тем самым развитию процессов возбуждения. В основе местной анестезии лежит блокада натриевых каналов, образованных макромолекулами белка, встроенными в жидкую фазу мембраны. Блокада каналов является результатом взаимодействия местных анестетиков с рецептором, расположенным во внутреннем устье канала. Для того чтобы достичь рецептора, местный анестетик должен прежде всего проникнуть в липидную фазу мембраны. Поэтому местный анестетик при прочих равных условиях оказывается тем более эффективным, чем лучше он растворим в липидах мембраны. При одинаковой растворимости в липидах местные анестетики могут различаться по силе и продолжительности действия. Причиной этих различий является неодинаковое их сродство к нервным рецепторам.
Обезболивания можно достигнуть путем торможения периферических звеньев болевых анализаторов либо перерывом, блокадой нервных путей между их периферическими и центральными концами, что и осуществляется в различных видах местной анестезии — инфильтрационной, проводниковой, спинномозговой и перидуральной.
5.2.3. Местная анестезия по А. В. Вишневскому
Принципы обезболивания по А. В. Вишневскому отражены в полном его названии: местная инфильтрационная послойная анестезия посредством тугого ползучего инфильтрата слабым раствором анестетика. Этот способ в условиях хирургических отделений поликлиник является безопасным методом выбора при большинстве амбулаторных операций [2, 4, 15].
В зависимости от операционного воздействия обезболиванию могут подвергаться следующие слои тканей: кожа, подкожная клетчатка между кожей и поверхностной фасцией, клетчатка между поверхностным и глубоким листками фасции, фасциальномышечные и межмышечные пространства, сухожильные влагалища, сосудисто-нервные влагалища, слои между надкостницей и мышечно-апоневротическими пластами, глубокие клетчаточные пространства, брюшинные и плевральные листки, подкапсульные слои органов и опухолей.
Тугой ползучий инфильтрат между слоями обеспечивается интенсивным введением шприцем под давлением достаточного количества слабого раствора анестетика под
неповрежденную фасцию, апоневроз или в мышечный слой (футляр). Тугая инфильтрация
и«ползучесть» раствора анестетика с одновременной гидравлической препаровкой тканей
ибыстрым наступлением обезболивания возможны только в замкнутом пространстве.
Вметоде, созданном А. В. Вишневским, местная инфильтрационная анестезия приобрела новое качество, став «футлярно-ползучей» анестезией, обеспечивающей при продвижении обезболивающего раствора под давлением блокаду как чувствительных окончаний, так и нервных стволов, сочетая в себе положительные свойства инфильтрационной и проводниковой анестезии, освободившись от их недостатков.
Иногда из-за своеобразного анатомического строения некоторых областей (стопа, кисть, пальцы) невозможно создать ползучий инфильтрат, так как его продвижение ограничено анатомическими структурами. В этих случаях рекомендуется вводить анестетик в стороне от места будущего разреза с целью произвести «массовое» блокирование и дальше пропитать область операции — анестезия наступит благодаря диффузии раствора. В этих случаях необходимо выжидание.
При проведении местной анестезии необходимо соблюдать следующие условия: больного укладывают на операционном столе в наиболее удобном положении; готовят подогретый до 37°С 0,25% раствор новокаина по прописи А.В Вишневского (новокаин — 2,5 г, хлористый натрий — 6 г, хлористый калий — 0,075 г, хлористый кальций — 0,125 г, вода дистиллированная — до 1000 мл); по линии предстоящего разреза с помощью тонкой иглы и 2-мл шприца вводят внутрикожно новокаин, образуя кожный желвак по типу «лимонной корочки». Затем делают вкол по периферии желвака, образованного раствором новокаина при предыдущем вколе. Далее, после анестезии кожи, сменив шприц на больший по объему и иглу на длинную и большего диаметра, выполняют тугую инфильтрацию подкожной клетчатки на глубину достаточную для операции на первом ее этапе. Кожный желвак, так же, как и обезболиваемая зона подкожной жировой клетчатки, должен заходить за область намеченного разреза. При инъекциях вблизи кровеносных сосудов следует периодически слегка оттягивать поршень шприца для контроля, не попал ли конец иглы в сосуд. Если это произошло, то иглу извлекают из сосуда и вновь продвигают в ткани, несколько изменив направление. Перед нанесением разреза следует проконтролировать степень анестезии уколом иглы. Каждый последующий этап операции
— разрез в более глубоких слоях тканей — упреждается их тугой инфильтрацией через неповрежденный фасциально-апоневротический или мышечный слои, ограничивающие глубжележащий слой (рис. 5.1 а).
Рис. 5.1. Местная и региональная анестезия
а — местная анестезия по А. В. Вишневскому, введение обезболивающего раствора под апоневроз для блокирования центральных участков перфорирующих нервов; б — схема введения раствора при региональной анестезии по Брауну (Кузин М. И., Харнас С. Ш. Местное обезболивание. 1993).
Учитывая поверхностное расположение большинства доброкачественных опухолей и абсцессов, оперируемых в поликлинике, расход анестетика обычно не превышает 100 мл.
При небольших вмешательствах удобно пользоваться ампулированным раствором новокаина, так как он может длительно храниться, стерилен и всегда готов к применению.
Для обеспечения безопасности местная анестезия, как указывают М. И. Кузин и С. Ш. Харнас (1993), требует выполнения шести положений: 1) знание анатомии; 2) знание свойств анестезирующих веществ; 3) использование правильных концентраций; 4) применение достаточных количеств растворов; 5) выяснение противопоказаний, 6) учет возможных осложнений [4]. Осложнением местной анестезии следует считать и недостаточное обезболивание.
5.2.4. Регионарная анестезия
Регионарная анестезия обеспечивает обезболивание за счет периферической блокады болевой импульсации при сохранении нормальных витальных функций организма и сознания больного.
Регионарная анестезия производится введением анестетика в непосредственной близости к нервному стволу, в различных областях его прохождения: от места выхода из спинного мозга до периферии. В зависимости от места перерыва болевой чувствительности различают пять видов регионарной анестезии: проводниковую (стволовую, нервных сплетений, нервных узлов и узлов симпатического ствола), внутривенную под жгутом, внутрикостную, спинномозговую и эпидуральную.
Положительной чертой проводниковой анестезии является принципиальная возможность одной инъекцией обезболивающего раствора добиться обезболивания обширной зоны операции. Существенным недостатком практического использования этого метода являются: а) трудность определения локализации нервных стволов, которая вариабельна, и б) возможность их травмы и опасность осложнений, связанных с попаданием анестетика в сосудистое русло через поврежденные артерии и вены с последующей интоксикацией. Хорошее знание анатомии нервных стволов и сосудов может преодолеть эти недостатки. Из противопоказаний: следует всегда помнить о повышенной чувствительности — аллергии — к анестетикам, которая может быть выявлена при сборе анамнеза, а также с помощью внутрикожной пробы.
Вхирургии используют разнообразные виды проводниковой анестезии; простейшей формой проводниковой анестезии является блок операционного поля по Брауну. Он достигается инфильтрацией обезболивающего раствора, вводимого из четырех точек по сторонам ромба, в центре которого намечено провести операционный разрез (рис. 5.1.6).
Классическим примером дистальной периневральной проводниковой анестезии является анестезия по Оберсту — Лукашевичу и Брауну — Усольцевой для пальцев кисти,
атакже блок ветвей срединного, локтевого и лучевого нервов на уровне нижней трети предплечья при обезболивании кисти.
Вполиклиниках чаще всего производится проводниковое обезболивание у основания пальца по Оберсту — Лукашевичу. Показания — операции на пальце по поводу панариция, паронихии, вросшего ногтя, удаление инородных тел, мозолей, хирургическая обработка инфицированных ран пальца и др.
Рис. 5.2. Блокада нервов пальца (Морган Дж. Э. мл., Мэгид С. М. Клиническая анестезиология. 1998).
Палец иннервируется четырьмя нервными ветвями: двумя тыльными и двумя общими ладонными (подошвенными на стопе), каждый из которых проходит вдоль соответствующего края пальца (рис. 5.2). Для обескровливания на уровне обезболивания палец обертывается марлевой салфеточкой и накладывается жгутик-полоска от резиновой перчатки*. Затем в зависимости от толщины пальца берется 2- или 5-граммовый шприц, короткая тонкая острая игла и 5-8 мл теплого 1% раствора новокаина. У основания пальца, дистальнее жгута или на уровне средней фаланги (в зависимости от локализации процесса), с тыльной стороны вводится игла (рис. 5.3). Введением раствора обезболивается кожа и подкожная клетчатка. Затем раствор новокаина вводится иглой перпендикулярно поверхности фаланги пальца в дистальном направлении, медленно продвигаясь к ладонной поверхности пальца, анестезируя проходящие в этом месте нервы. Для обеих сторон обычно расходуется 5—8 мл 1 % раствора новокаина. Обезболивание по Оберсту — Лукашевичу не рекомендуется при повторных вмешательствах и при панарициях средней фаланги. При выполнении проводниковой анестезии у основания пальца могут быть допущены такие ошибки, как введение анестетика непосредственно в тыльный или ладонный пальцевой нерв; введение новокаина через вкол не с тыльной, а с ладонной стороны; чрезмерное и долгое перетягивание пальца жгутом; использование избыточного количества раствора и недостаточное ожидание до наступления обезболивания.
______________
* Наложение жгута многие специалисты считают опасным и не применяют (ред.).
Рис. 5.3. Расположение пальцевых нервов и места введения анестезирующего раствора (Кузин М. И., Харнас С. Ш. Местное обезболивание. 1993)
Проводниковая анестезия пальцев может быть достигнута по Е. В. Усольцевой путем введения 1% раствора новокаина по 3-5 мл через межпальцевые складки в проксимальном направлении. Проводниковое обезболивание пальцевых нервов может также производится проксимальнее деления общих пальцевых нервов между пястными костями, т.е. на уровне горизонтальной линии, проведенной на тыле от пястно-фалангового сустава первого пальца к локтевому краю пясти (рис. 5.4 б). На анестезию каждого межкостного промежутка необходимо15-20 мл 1 % раствора новокаина; обезболивание пальцев наступает через 3-6 минут и держится более одного часа.
Рис. 5.4. Схема распределения кожной иннервации и различных видов обезболивания кисти.
а — территория распределения нервов: 1 — лучевого, 2 — срединного, 3 — локтевого, 4 — медиального кожного нерва предплечья; б — обезболивание пальцев: по методу Оберста—Лукашевича, через