Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
БЖМК ЭКЗАМЕН шпора.docx
Скачиваний:
1495
Добавлен:
08.03.2016
Размер:
390.69 Кб
Скачать

31. Клиническая картина кровотечения и острой кровопотери.

Кровопотеря — дефицит объема циркулирующей крови. Есть только два вида кровопотери — скрытая и массивная. Скрытая кровопотеря — это дефицит эритроцитов и гемоглобина, дефицит плазмы компенсируется организмом в результате феномена гемодилюции. Массивная кровопотеря — это дефицит объема циркулирующей крови, приводящий к нарушению функции сердечнососудистой системы. Массивная кровопотеря — это любая кровопотеря, превышающая 5 % ОЦК.

Легкая кровопотеря (менее 0,5 л) менее 15 % ОЦК. Такая кровопотеря переносится здоровым организмом без последствий и проявления каких-то клинических симптомов. Гиповолемии нет, АД не снижено, пульс в пределах нормы, небольшая усталость, кожа тёплая и влажная, имеет нормальный оттенок, сознание ясное.

Средняя (0,5—1,0 л) 15-30 % ОЦК. Лёгкая степень гиповолемии, АД снижено на 10 %, умеренная тахикардия, бледность кожных покровов, похолодание конечностей, пульс незначительно учащён, дыхание учащено без нарушения ритма, тошнота, головокружение, сухость во рту, возможны обмороки, подёргивания отдельных мышц, выраженная слабость, адинамия, замедленная реакция на окружающие.

Тяжелая (1,0—2,0 л) 30—40 % ОЦК. Средняя степень тяжести гиповолемии, АД снижено до 100-90 мм рт. ст., выраженная тахикардия до 120 уд/мин, дыхание сильно учащено (тахипноэ) с нарушениями ритма, резкая прогрессирующая бледность кожных покровов и видимых слизистых, губы и носогубный треугольник цианотичны, нос заострён, холодный липкий пот, акроцианоз, олигурия, сознание затемнено, мучительная жажда, тошнота и рвота, апатия, безучастность, патологическая сонливость, появление зевоты (признак кислородного голодания), пульс — частый, малого наполнения, ослабление зрения, мелькание мушек и потемнение в глазах, помутнение роговицы, тремор рук.

Крайне тяжелая (2,0—3,5 л) 41—70 % ОЦК. Тяжёлая степень гиповолемии, АД снижено до 60 мм рт.ст., резкая тахикардия до 140—160 уд/мин, пульс нитевидный до 150 уд/мин, на периферических сосудах не прощупывается, на магистральных артериях определяется значительно дольше, абсолютное безразличие больного к окружающей обстановке, бред, сознание отсутствует или спутано, резкая мертвенная бледность, иногда синевато-серый оттенок кожи, «гусиная кожа», холодный пот, анурия, дыхание типа Чейна-Стокса, могут наблюдаться судороги, лицо осунувшееся, черты его заострённые, запавшие тусклые глаза, взгляд безучастный.

Смертельная (более 3,5 л) более 70 % ОЦК. Такая кровопотеря для человека смертельна. Терминальное состояние (предагония или агония), коматозное состояние, АД ниже 60 мм рт. ст., может не определяться вовсе, брадикардия от 2 до 10 уд/мин, дыхание агонального типа, поверхностное, едва заметное, кожа сухая, холодная, характерная «мраморность» кожи, исчезновение пульса, судороги, непроизвольное выделение мочи и кала, расширение зрачков, в дальнейшем развивается агония и смерть.

32. Определение величины кровопотери в условиях чс. Диагностика внутренних кровотечений в условиях чс.

По локализации травмы и показателю объема поврежденных тканей.

На догоспитальном этапе можно использовать ориентировочный показатель объема поврежденных тканей (ладонь раненого – единица измерения, соответствующая примерно кровопотере в 0,5 л).

Открытая ладонь используется для определения раневой поверхности, а сжатый кулак – для оценки объема поврежденных тканей.

В этой связи все ранения делятся на 4 группы:

1. Малые раны – поверхность повреждения меньше поверхности ладони. Кровопотеря равна 10% ОЦК.

2. Раны средних размеров – поверхность повреждения не превышает 2 ладоней. Кровопотеря до 30% ОЦК.

3. Большие раны – поверхность больше 3 ладоней, но не превышает пяти. Кровопотеря около 40% ОЦК.

4. Раны очень больших размеров – поверхность их больше 5 ладоней. Кровопотеря около 50% ОЦК.

«Индекс шока» - индекс Альговера - это соотношение частоты пульса к величине САД.

В норме этот показатель равен 0,5.

- Повышение до 1,0 – соответствует кровопотере в 1,0 л (20%) ОЦК.

- Повышение до 1,5 – 1,5 л (30%) ОЦК.

- Повышение до 2,0 – 2,0л (40%) ОЦК.

Диагностика внутренних кровотечений производится по общеклиническим признакам: слабость, сонливость, головокружение, зевота, побледнение и похолодание кожи и слизистых, одышка, слабый и частый пульс, понижение АД, нарушение сознания. Также учитывается ход раневого канала, при аускультации и перкуссии – притупление звука, отставание дыхательных и кишечных шумов.

  1. Мероприятия первой помощи при острой кровопотере, методы временной остановки кровотечения. Техника и правила наложения жгута.

  1. Остановка кровотечения

  2. Своевременное восполнение объема утраченной крови.

На передовых этапах – временная остановка кровотечения (давящая повязка или жгут), а при оказании квалифицированной или специализированной – окончательная остановка кровотечения.

Способы временной остановки кровотечения:

1). Пальцевое прижатие.

  • На теле человека есть точки, где артерии могут быть прижаты к костным образованиям в случае кровотечения.

  • Поверхностная височная артерия прижимается в височной ямке на стороне повреждения при кровотечении из ран волосистой части головы и лба.

  • Общая сонная артерия – на стороне повреждения при кровотечении из ран шеи, лица и языка. Прижатие - по ходу сосуда кнутри от кивательной мышцы на уровне щитовидного хряща одновременно четырьмя пальцами. Артерия прижимается к поперечным отросткам шейного отдела позвоночника, при этом голова раненого должна быть повернута в противоположную сторону.

  • Подключичная артерия прижимается при кровотечениях из ран, находящихся в области подмышечной впадины. Прижатие – в надключичной ямке к 1 ребру у основания прикрепления лестничных мышц надавливанием 4 пальцами сверху вниз до прекращения кровотечения.

Плечевая артерия прижимается при кровотечении из средних и нижних отделов плеча, предплечья и кисти. Прижатие - по ходу сосуда к плечевой кости на внутренней поверхности плеча сведенными вместе пальцами.

  • Бедренная артерия – при кровотечениях ран нижней конечности прижимается пальцами обеих рук либо кулаком. Артерия прижимается к лонной или седалищной кости в точке, находящейся на уровне паховой складки.

  • Показателем правильного прижатия артерии является прекращение или заметное ослабление кровотечения из раны.

  • Прижатие артерий производится после освобождения места прижатия от одежды. Для прижатия требуется значительное усилие и длительно осуществлять его невозможно.

  • Одним из методов временной остановки кровотечения является наложение давящей повязки на рану.

  • Для этого используется пакет перевязочный индивидуальный (ППИ) либо подручные средства

  • Кровоостанавливающий жгут – резиновая лента, у которой на одном конце имеется металлический крючок, на другом – металлическая цепочка с фиксирующим приспособлением.

  • Правила наложения жгута:

- жгут накладывается выше места ранения, возможно ближе к ране;

- растянутым жгутом делается оборот вокруг конечности и она пережимается до полного прекращения кровотечения из раны.

Остановка кровотечения должна быть после первого тура жгута ( для предупреждения чрезмерного сдавления тканей). Все последующие туры – фиксирующие. После этого концы жгута фиксируются крючком за кольцо цепочки.

- Жгут накладывать только через мягкую прокладку или поверх одежды;

После наложения на рану накладывается защитная повязка, производится иммобилизация, вводится аналгетик (при наличии аптечки индивидуальной - промедол);

- Необходимо указать время наложения жгута;

- Зимой пережатую конечность – утеплить, а летом – криопакет

  • Дополнительное пребывание жгута в затянутом состоянии может привести к необратимой ишемии конечности и необходимости ее ампутации ( до 20%) по вторичным показаниям на этапе квалифицированной хирургической помощи в (ОМедБ, ОМО).

  • Для избежания этих ошибок всем раненым с наложенным жгутом при оказании первой врачебной помощи необходимо проводить контроль правильности и обоснованности наложения жгута.

  1. Особенности гиповолемического геморрагического шока. Самобезопасность при гемотрансфузиях

Геморрагический шок (разновидность гиповолемического шока) обусловлен некомпенсированной кровопотерей — уменьшением ОЦК на 20% и более.

Классификация • Лёгкой степени (потеря 20% ОЦК) • Средней степени (потеря 20–40% ОЦК) • Тяжёлой степени (потеря более 40% ОЦК).

Компенсаторные механизмы • Секреция АДГ • Секреция альдостерона и ренина • Секреция катехоламинов.

Физиологические реакции • Снижение диуреза • Вазоконстрикция • Тахикардия.

Озноб, чувство стеснения в груди; боли в пояснице;

- Тахикардия; гипотензия;

Внутрисосудистый гемолиз, анурия, гемоглобинурия, гематурия.

Позднее - острая печеночно-почечная недостаточность (иктеричность кожи и слизистых, гипербилирубинемия, олигоанурия, азотемия, ацидоз, гиперкалиемия, гипостенурия).

Показания к переливанию крови. Все показания делятся на две группы: абсолютные и относительные.   Абсолютные показания. При абсолютных показаниях без гемотрансфузий больной может погибнуть, например при массивной кровопотере, шоке, терминальных состояниях. Противопоказания к переливанию в данном случае практически отсутствуют.  

Относительные показания. При относительных показаниях больной может поправиться и без гемотрансфузий. Она является лишь частью комплексного лечения. В данном случае следует тщательно учитывать противопоказания к переливанию крови.   Выделяют следующие показания к переливанию переносчиков газов крови (эритроцитная масса всех видов, ЭМОЛТ): 1) острая анемия вследствие массивной кровопотери 25 — 30% ОЦК, сопровождающаяся снижением уровня гемоглобина ниже 70 г/л, гематокрита ниже 25 % и возникновением циркуляторных нарушений; 2) хроническая анемия; в данном случае гемотрансфузии должны расцениваться как «последний рубеж» терапии и проводиться по самым строгим показаниям (например, при лейкозах). Показаниями к переливанию свежезамороженной плазмы являются: 1) острый синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром); 2) острая массивная кровопотеря более 30 % ОЦК с развитием геморрагического шока и ДВС-синдрома; 3) коагулопатии (нарушения свертывания крови), обусловленные дефицитом плазменных физиологических антикоагулянтов; 4) передозировки антикоагулянтов непрямого действия; 5) дефицит факторов свертывания крови в результате снижения их продукции (гемофилия В, циррозы печени, острые гепатиты); 6) выполнение лечебного плазмафереза при тяжелых отравлениях, сепсисе, остром ДВС-синдроме и др.   Оптимальная компонентная гемотерапия в настоящее время базируется прежде всего на широком применении компонентов крови, содержащих эритроциты (эритроцитная масса, эритроцит-ная взвесь, ЭМОЛТ, отмытые и размороженно-отмытые эритроциты). Перелитые эритроциты восполняют их недостаток в организме реципиента, осуществляют транспорт кислорода и ликвидируют гипоксию. В результате восстанавливаются нарушенные функции органов и систем.   Противопоказания к переливанию крови. При абсолютных показаниях противопоказаниями являются тяжелые поражения сердечно-сосудистой системы с недостаточностью кровообращения II и III стадии, выраженный атеросклероз, тромбоэмболическая болезнь, кровоизлияние в мозг, отек легких, бронхиальная астма. К противопоказаниям при относительных показаниях относятся такие состояния, при которых велика вероятность неблагоприятных изменений в организме реципиента при введении донорской крови — перегрузка объемом, аллергические реакции, повышение свертываемости крови, тромбоэмболические осложнения и др.  

Методы и техника переливания крови Различают 2 метода переливания крови: прямой - кровь переливается непосредственно от донора к реципиенту; непрямой - взятая кровь стабилизируется лимоннокислым натрием или консервируется по принятой методике и переливается по мере необходимости. Надо иметь ввиду, что непрямой метод переливания крови делится на переливание свежецитратной крови и метод переливания консервированной крови, которая набирается в стандартную банку емкостью 250 и 500 мл. Если свежецитратная кровь готовится только из донорской крови, то консервированная кровь готовится из крови доноров; трупной крови; крови, полученной при кровопускании; плацентарной крови и т. д. В организм больного кровь водится внутривенно, внутриартериально и внутрикостно (в костный мозг крыла подвздошной кисти и др.). Техника переливания крови. Перед переливанием крови опять определяются группы крови донора и реципиента, проводится реакция на индивидуальную совместимость. Причем определение группы крови и реакции на индивидуальную совместимость обязан производить врач, переливающий кровь. Берут 3-5 мл крови из вены или из пальца реципиента, центрифугируют или отстаивают, плазму отсасывают пипеткой. На тарелку капают 1-2 капли плазмы реципиента и добавляют в 10 раз меньшую каплю крови донора. Смешивают и наблюдают 5 мин. Если появилась агглютинация, значит кровь донора и реципиента несовместимы. В начале переливания крови производят биологическую пробу. Вводят трижды по 25 мл через каждые 3 мин. Переливание крови производится медленно. Ведется наблюдение за больным, его пульсом, артериальным давлением, дыханием, субъективными ощущениями, чтобы при первых признаках несовместимости тотчас прекратить переливание. Рассмотренное переливание применяется при венепункции или венесекции. Срок годности крови, консервированной по рецепту № 7 - 30 дней, по рецепту № 10 - 45 дней. Внутрикостный метод разработан и применен И. А. Кассипрским и Г. А. Алексеевым в 1942 г. Кровь вводится в грудину, гребешок подвздошной кости, эпифиз большеберцовой кости, пяточную кость. Метод применяется в тех случаях, когда внутривенное вливание невозможно (спавшиеся вены, обширные ожоги, разжижение тканей и др.). Внутриартериальный метод хорош тем, что кровь подается тотчас в сосуды головного мозга и коронарные сосуды. По В. А. Неговскому, этот метод переливания крови под давлением 200-250 мл рт. ст. выводил пострадавших из состояния агонии и клинической смерти. Переливалось по 200-250 мл за 1 прием.

Виды переливания крови Прямое переливание мы с Вами только что рассмотрели. Обратное переливание крови производится тогда, когда кровь изливается в грудную или брюшную полость при ранении паренхиматозных органов, внематочной беременности и прочих заболеваниях. Кровь собирается стерильной ложкой, фильтруется через смоченную в цитрате марлю в стеклянный сосуд с 4%-м раствором цитрата натрия из расчета 10 : 100. Затем вводится в вену того же больного. Кровь эта должна быть перелита не позднее 12 ч после кровотечения. Переливание утильной крови, то есть той крови, которая получена при кровопускании по поводу гипертонической болезни, апоплексии, декомпенсации сердца, плацентарной крови. В сосуд с собранной кровью добавляют стабилизатор с антисептическими средствами. Этот метод большого распространения не имеет. Переливание плазмы, сыворотки, эритроцитной массы и других кровозаменителей К преимуществам плазмы относится возможность применения ее без учета групповой принадлежности в больших количествах. Срок годности плазмы и сыворотки - 1 г. Высушенная плазма и сыворотка могут храниться 2-2,5 г. Они особенно эффективны при гипопротеинемии различной этиологии (язвенной болезни, сепсиса, алиментарной дистрофии и др.), при интоксикациях, кишечной непроходимости, шоке. Плазму можно переливать при заболеваниях печени и почек. Переливание лечебной сыворотки (ЛСБ), предложенной Н. Д. Беленьким в 1949 г. Она готовится из крови крупного рогатого скота. По своему составу близка к изоплазме и сыворотке крови человека. Ее можно перелить до 4 тыс.-5 тыс. мл и более. Она обладает лечебным, стимулирующим и заместительным действием. Противопоказанием к ее переливанию являются болезни печени и почек. Переливание эритроцитной массы Эритроцитная масса играет существенную роль как кровозаменителя, стимулятора и повышающего регенераторную функцию кроветворных органов фактора. Другие заменители крови - сероинфузин ЦИПК-стерильный изотонический, буферный устойчивый глюкозо-коллоидный солевой раствор для внутривенных вливаний. Их смешивают с человеческой сывороткой. Переливают при острой кровопотере, травматическом шоке, ожогах от 100 до 3 тыс. мл. Эффективными кровозаменителями являются декстран, полиглюкин (ЦИПК) до 1 тыс. мл и более, гидролизаты -- до 2 тыс. мл в сутки.

  1. Правила гемотрансфузии. Законодательная база.