- •Міністерство охорони здоров’я України
- •Сучасні принципи діагностики
- •Та лікування хворих із гострими порушеннями мозкового кровообігу
- •(Методичні рекомендації)
- •Київ – 2005
- •Список умовних скорочень
- •Розрахункові потреби у кількості хірургічних втручань при цереброваскулярній патології
- •Етапність організації медичної допомоги хворим із гпмк
- •1.1.1. Оцінка вітальних функцій
- •1.2. Лікування станів, що загрожують життю хворого
- •Розділ 2. Алгоритми лікувально-діагностичних заходів при гострих порушеннях мозкового кровообігу на госпітальному етапі
- •2.1. Діагностика мозкового інсульту
- •2.2. Базисна терапія хворих з гпмк
- •2.2.1. Корекція порушень дихання
- •2.2.2. Стабілізація функцій серцево-судинної системи
- •2.2.3. Нормалізація водно-електролітного балансу
- •2.2.4. Контроль рівня глюкози в крові
- •2.2.5. Контроль температури тіла
- •2.2.6. Контроль дисфагії (нутритивна підтримка)
- •2.3. Лікування та профілактика ускладнень
- •2.3.1. Лікування і профілактика набряку мозку
- •2.3.2. Легеневі ускладнення
- •2.3.3. Інфекція сечовивідних шляхів
- •2.3.4. Пролежні
- •2.3.5. Тромботичні та тромбоемболічні ускладнення
- •2.3.6. Порушення функції шлунково-кишкового тракту
- •2.4. Медикаментозне лікування хворих з ішемічними мозковими інсультами
- •2.4.1. Тромболітична терапія
- •2.4.2. Антикоагулянти
- •2.4.3. Інгібітори агрегації тромбоцитів
- •2.4.4. Нейропротектори
- •2.5. Медикаментозне лікування хворих із геморагічними мозковими інсультами
- •2.6. Медикаментозне лікування хворих із субарахноїдальним крововиливом
- •2.6.1. Інтенсивна корекція ат
- •2.6.2. Інтенсивна корекція гіповолемії та гіпонатріємії
- •2.6.3. Обмеження гемотрансфузій, особливо за наявності симптомів вазоспазму
- •2.6.4. Медикаментозне лікування вазоспазму
- •2.6.5. Альтернативні методи лікування хворих зі стійким вазоспазмом
- •2.7. Вторинна профілактика гпмк
- •2.7.1. Вторинна профілактика ішемічного інсульту
- •2.8. Рання реабілітація
- •Розділ 3. Хірургічні методи лікування хворих з гострими порушеннями мозкового кровоОбігу
- •3.1. Хірургічне лікування хворих з ішемічними мозковими інсультами у гострому періоді
- •3.2.1. Показання до оперативного лікування при стенотичних ураженнях судин головного мозку3
- •3.2. Хірургічне лікування хворих з геморагічними мозковими інсультами
- •Супутня хронічна соматична патологія у стадії декомпенсації з грубими порушеннями вітальних функцій;
- •Термінальний/коматозний стан хворого (оцінка за шкг 6 балів і нижче), ознаки незворотних стовбурових порушень або мозкової смерті.
- •Хірургічні траснкраніальні та ендоваскулярні втручання при геморагічних інсультах4:
- •Супутня хронічна соматична патологія у стадії декомпенсації з грубими порушеннями вітальних функцій.
- •Термінальний/коматозний стан хворого з ознаками незворотних стовбурових порушень або мозкової смерті.
- •Заключення
- •Перелік рекомендованої літератури
2.2.3. Нормалізація водно-електролітного балансу
Дуже важливим напрямком загальної терапії гострого інсульту є нормалізація водно-електролітного балансу, який необхідно контролювати щодня, щоб уникнути зменшення об’єму циркулюючої крові, підвищення гематокриту, зниження реологічних властивостей крові. Групу ризику в цьому плані складають хворі похилого віку, у яких відзначається схильність до дегідратації, а також хворі з САК, в яких спостерігається так зване мозкове вимивання солей (cerebral salt washing).
Разом з тим, надлишкова інфузія підвищує ризик розвитку набряку мозку і набряку легень. Тим же пацієнтам, у яких уже розвинувся набряк мозку, рекомендується підтримувати негативний водяний баланс на 300-350 мл. Додаткове введення рідини може бути потрібним хворим з температурою тіла > 37,50С, з діареєю, блювотою, вираженим гіпергідрозом. При цьому протипоказані розчини глюкози та гіпотонічні розчини (NaCl 0,45%), оскільки їх застосування підвищує ризик розвитку набряку мозку.
Вибір об’єму інфузійної терапії:
в першу чергу залежить від рівня гематокриту та волемічного стану хворого (рівня ЦВТ, АТ та ЧСС);
величина добового балансу рідини (самостійно) не може бути вирішальним фактором у визначенні об’єму інфузійної терапії;
залежить від величини фізіологічних та патологічних втрат рідини;
залежить від об’єму ентерального харчування;
залежить від можливостей моніторингу (наявність центрального венозного катетера, інвазивного та неінвазивного автоматичного вимірювання АТ) та лабораторного контролю (визначення концентрації електролітів);
залежить від можливостей попередження та компенсації ускладнень, пов’язаних з інтенсивною інфузійною терапією (компенсація субклінічного набряку легень за рахунок інгаляції кисню та допоміжної вентиляції).
Принципи та методи інфузійної терапії більш детально висвітлені в підрозділі «Специфічне лікування САК» та додатку 7 «Інтенсивна терапія».
2.2.4. Контроль рівня глюкози в крові
Регулярний контроль глікемії повинен здійснюватись у всіх хворих, особливо у хворих на цукровий діабет. Відомо, що як гіпер-, так і гіпоглікемія негативно впливають на наслідки мозкового інсульту. Рекомендовано застосовувати інсулін пацієнтам з рівнем глікемії > 10 ммоль/л. Інфузії 10% розчину глюкози показані хворим з гіпоглікемією < 2,8 ммоль/л. Негайна корекція гіпоглікемії рекомендується виснаженим хворим та тим, які зловживають алкоголем.
2.2.5. Контроль температури тіла
Гіпертермія виникає у 25-60% хворих у перші 48 годин МІ. Короткочасне підвищення температури тіла істотно не впливає на перебіг інсульту, тоді як гіпертермія тривалістю більше 24 годин має негативні наслідки. Тому при підвищенні температури тіла > 37,50 показане застосування жарознижуючих препаратів (наприклад, 500-1000 мг парацетамолу, 2-4 мл 50% розчину анальгіну, 1-2 мл 1% розчину дімедролу). Однак у 80% випадків причиною розвитку лихоманки є бактеріальна інфекція. У зв’язку з цим необхідний пошук причини інфекції, а при її виявленні – якнайшвидше застосування антибіотиків.