2.6.5. Альтернативні методи лікування хворих зі стійким вазоспазмом

Якщо стійкий вазоспазм не вдається ліквідувати (компенсувати) за рахунок застосування гіперволемічної гіпертензивної терапії та нимодипіну, а також проведення глибокої аналгоседації, використовують методи, ефективність та безпечність яких все ще потребує подальших досліджень. До них відносять:

• барбітурову кому (застосовують вкрай високі дози тіопенталу натрію);

• гіпотермію 32-34ºС;

• селективну інтраартеріальну інфузію вазодилятаторів (папаверин);

• ендовакскулярну балонну ангіопластику.

Більш детально ці методи описані в розділі 3.1. та додатку 7.

2.7. Вторинна профілактика гпмк

2.7.1. Вторинна профілактика ішемічного інсульту

Починаючи з другого тижня від початку інсульту повинна проводитися вторинна профілактика, спрямована на запобігання виникнення повторного інсульту та його ускладнень. Стратегія вторинної профілактики складається з: а) визначення підтипу першого інсульту, б) корекції факторів ризику, в) застосування антиагрегантних препаратів, г) застосування антикоагулянтів, д) каротидної ендартеректомії, е) каротидної ангіопластики і стентування.

Корекція факторів ризику включає заходи, спрямовані на зниження АТ з метою досягнення його нормалізації. АТ після інсульту (через 2 тижні) має бути знижений до рівня < 140/85 мм рт.ст., а у пацієнтів з цукровим діабетом < 130/80 мм рт.ст. Препаратами вибору є інгібітори АПФ, діуретики. Корекція АТ повинна проводитись за участі кардіолога. В даний час доведена ефективність статинів у вторинній профілактиці ішемічного інсульту. Курці повинні відмовитися від паління.

Корекція факторів ризику після перенесеного ішемічного інсульту включає постійний контроль рівня АТ, показників системи згортання крові, рівнів холестерину і глюкози у крові. Незалежно від проведеного лікування (медикаментозного або хірургічного) хворий потребує постійного нагляду з боку невролога і контролювання зазначених факторів ризику відповідними фахівцями (кардіолог, ендокринолог та ін.).

Антиагрегантна терапія. Доведено, що застосування антитромбоцитарних препаратів дозволяє знизити ризик розвитку повторного ішемічного інсульту на 25%. Препаратом першого вибору є аспірин (50-325 мг 1 раз у добу). Комбінація аспірин 50 мг + пролонгований дипіридамол (200 мг два рази на добу) більш ефективна, ніж монотерапія одним з цих препаратів. Препаратом вибору у вторинній профілактиці ішемічного інсульту є тіклопідін (250 мг 2 рази на добу), клопідогрель (75 мг на добу).

Клопідогрель (75 мг на добу) є більш ефективним засобом, ніж аспірин у профілактиці серцево-судинних подій у хворих, що перенесли ТІА або інсульт. Він входить до групи препаратів “першої лінії”. Клопідогрель показаний хворим з непереносимістю аспірину, хворим з високим ризиком повторного інсульту, а також хворим, які перенесли повторне порушення мозкового кровообігу на тлі прийому аспірину.

Пацієнти з ТІА або ішемічним інсультом і нестабільною стенокардією або з інфарктом міокарда з негативним зубцем Q повинні одержувати комбінацію клопідогрель 75 мг і аспірин 75 мг.

Тіклопідін (250 мг 2 рази на добу) має більшу ефективність у попередженні ішемічного інсульту, ніж аспірин, але нижчу, ніж клопідрогель.

Пацієнти, що почали лікування похідними тієнопіридину, повинні одержувати клопідогрель замість тіклопідіну, оскільки його застосування викликає менше побічних ефектів. Пацієнти, які вже тривалий час одержують тіклопідін, повинні продовжувати дану терапію, оскільки такі побічні ефекти, як нейтропенія, висипання з'являються на початку лікування.

Пацієнтам з непереносимістю аспірину або клопідогрелю показано призначення дипіридамолу 200 мг 2 рази на день.

Антикоагулянтна терапія. Пероральні антикоагулянти (варфарин, кумадин, фенілін, синкумар та ін.) показані пацієнтам після інсульту, обумовленого фібриляцією передсердь для підтримки міжнародного нормалізаційного коефіцієнта (МНК) у межах 2,0-3,0.

Пацієнти зі штучними клапанами серця, ревматоїдним мітральним стенозом, дилятаційною кардіоміопатією повинні одержувати довгострокову антикоагулянтну терапію з метою підтримки МНК на рівні 3,0-4,0.