2.2. Базисна терапія хворих з гпмк

Базисна терапія інсульту спрямована на стабілізацію життєвих функцій. Вона включає корекцію порушень дихання та функцій серцево-судинної системи, корекцію внутрішньочерепної гіпертензії, нормалізацію водно-електролітного балансу і температури тіла. Алгоритми проведення інтенсивної терапії у хворих з ГПМК представлено у додатку 7.

2.2.1. Корекція порушень дихання

Усім хворим з ГПМК необхідно проводити моніторинг ефективності вентиляції легень, який включає дослідження газового складу артеріальної крові (за наявності газоаналізатору), пульсоксиметрію та підрахунок частоти дихальних рухів. За цими показниками, а також за рівнем свідомості повторно оцінюють показання до інтубації та проведення ШВЛ. У хворих, які не потребують інтубації трахеї, окрім корекції гіпоксемії зусилля повинні бути спрямовані на підвищення оксигенації крові до РаО₂ ≥ 100 мм рт. ст. що відповідає SpO₂ ≥ 98%. Такі рекомендації ґрунтуються на дослідженнях, в яких продемонстровано, що підтримання РаО₂ ≥ 100 мм рт. ст. підвищує парціальну напругу кисню в тканинах мозку і, тим самим, сприяє відновленню його пошкоджень. Тому більшості хворих з мозковим інсультом у перші дні захворювання показана інгаляція кисню (2-4 л на хв.). Для профілактики легеневих ускладнень у хворих, в яких відновлюється свідомість, необхідна їх рання активізація, проведення дихальної гімнастики та окремих вправ лікувальної фізкультури. Хворі, в яких виникають легеневі ускладнення і які потребують інтенсивних заходів, спрямованих на нормалізацію газообміну, повинні лікуватись у ВІТ (див. підрозділ легеневі ускладнення та додаток 7).

2.2.2. Стабілізація функцій серцево-судинної системи

У гострому періоді лікування хворих з ГПМК вкрай важливим є регулярний контроль АТ та ЧСС. Артеріальна гіпертензія виникає у 75% хворих у найгострішому періоді мозкового інсульту. У більшості пацієнтів підвищений АТ знижується протягом першого тижня, але в 30% хворих він зберігається високим. Хворим з ішемічним інсультом знижувати АТ не рекомендується, якщо систолічний < 220 мм рт.ст., а діастолічний < 120 мм рт.ст. Виключенням є хворі із серцевою недостатністю, ішемічною хворобою серця чи гострим інфарктом міокарда, розшаровуючою аневризмою аорти, гострою нирковою недостатністю, а також хворі, яким планується проведення тромболізису чи гепаринотерапії. Таким пацієнтам показане негайне введення антигіпертензивних препаратів. У хворих з геморагічним інсультом АТ має бути <180/100 мм рт.ст. Для зниження АТ перевагу надають титрованому в/в введенню або постійній інфузії препаратів з короткочасним антигіпертензивним ефектом і з мінімальним впливом на церебральну гемодинаміку. Найчастіше використовують альфа-бета-адреноблокатори (лабеталол 5-20 мг в/в), селективні та неселективні бета-адреноблокатори (пропранолол 1-5 мг в/в, метапролол 5-10 мг в/в), клофелін 0, 05-0,15 мг в/в, в/м, каптоприл 6,25-12,5 мг per os. З огляду на його доступність популярним засобом залишається використання 25% розчину сульфату магнію в/в в дозі 10-20 мл. У хворих з діастолічним тиском > 140 мм рт.ст. показане застосування нітрогліцерину або нітропрусиду натрію 0,5-8,0 мкг/кг/хв. При цьому зниження АТ не повинне бути різким. Слід враховувати, що нітрати підвищують ВЧТ, тому повинні використовуватись лише в крайніх випадках і короткочасно, з їх заміною іншими гіпотензивними засобами. Для запобігання артеріальної гіпотензії антигіпертензивну терапію слід проводити при наявності венозного катетера, а також готових до використання інфузійних розчинів та вазопресорів.

Артеріальна гіпотензія у пацієнтів з ішемічним інсультом виникає значно рідше. Її причинами можуть бути зниження об’єму циркулюючої крові, зменшення серцевого викиду внаслідок інфаркту міокарда або аритмій, а також агресивна терапія артеріальної гіпертензії. Тому хворим з артеріальною гіпотензією показане швидке відновлення об’єму циркулюючої крові шляхом проведення інфузійної терапії з використанням кристалоїдів (NaCl 0,9%, а також гіпертонічних розчинів NaCl) чи колоїдів (реополіглюкін, гідроксіетилкрохмаль, желатин), вазопресорів чи засобів, які підвищують скоротливість міокарда (дофамін, норадреналін, адреналін, добутамін).

Оптимальним рівнем АТ в хворих з АГ в анамнезі є рівень 180/100-105 мм рт.ст., без АГ – 160/90-100 мм рт.ст. У хворих, яким планується проведення тромболізису, а також у хворих із геморагічним інсультом АТ має бути <180/100 мм рт.ст.

У хворих, що перебувають на самостійному диханні, оптимальними вважають показники ЦВТ 60-80 у хворих з ішемічними та геморагічними інсультами та 80-100 мм вод. ст. у хворих з САК. У хворих, що перебувають на ШВЛ, величини ЦВТ мають бути дещо вищими (див. додаток 7).

При порушеннях серцевого ритму необхідна консультація кардіолога, призначення антиаритмічних засобів, а при необхідності – проведення кардіоверсії чи встановлення штучного водія ритму.