- •Міністерство охорони здоров’я України
- •Сучасні принципи діагностики
- •Та лікування хворих із гострими порушеннями мозкового кровообігу
- •(Методичні рекомендації)
- •Київ – 2005
- •Список умовних скорочень
- •Розрахункові потреби у кількості хірургічних втручань при цереброваскулярній патології
- •Етапність організації медичної допомоги хворим із гпмк
- •1.1.1. Оцінка вітальних функцій
- •1.2. Лікування станів, що загрожують життю хворого
- •Розділ 2. Алгоритми лікувально-діагностичних заходів при гострих порушеннях мозкового кровообігу на госпітальному етапі
- •2.1. Діагностика мозкового інсульту
- •2.2. Базисна терапія хворих з гпмк
- •2.2.1. Корекція порушень дихання
- •2.2.2. Стабілізація функцій серцево-судинної системи
- •2.2.3. Нормалізація водно-електролітного балансу
- •2.2.4. Контроль рівня глюкози в крові
- •2.2.5. Контроль температури тіла
- •2.2.6. Контроль дисфагії (нутритивна підтримка)
- •2.3. Лікування та профілактика ускладнень
- •2.3.1. Лікування і профілактика набряку мозку
- •2.3.2. Легеневі ускладнення
- •2.3.3. Інфекція сечовивідних шляхів
- •2.3.4. Пролежні
- •2.3.5. Тромботичні та тромбоемболічні ускладнення
- •2.3.6. Порушення функції шлунково-кишкового тракту
- •2.4. Медикаментозне лікування хворих з ішемічними мозковими інсультами
- •2.4.1. Тромболітична терапія
- •2.4.2. Антикоагулянти
- •2.4.3. Інгібітори агрегації тромбоцитів
- •2.4.4. Нейропротектори
- •2.5. Медикаментозне лікування хворих із геморагічними мозковими інсультами
- •2.6. Медикаментозне лікування хворих із субарахноїдальним крововиливом
- •2.6.1. Інтенсивна корекція ат
- •2.6.2. Інтенсивна корекція гіповолемії та гіпонатріємії
- •2.6.3. Обмеження гемотрансфузій, особливо за наявності симптомів вазоспазму
- •2.6.4. Медикаментозне лікування вазоспазму
- •2.6.5. Альтернативні методи лікування хворих зі стійким вазоспазмом
- •2.7. Вторинна профілактика гпмк
- •2.7.1. Вторинна профілактика ішемічного інсульту
- •2.8. Рання реабілітація
- •Розділ 3. Хірургічні методи лікування хворих з гострими порушеннями мозкового кровоОбігу
- •3.1. Хірургічне лікування хворих з ішемічними мозковими інсультами у гострому періоді
- •3.2.1. Показання до оперативного лікування при стенотичних ураженнях судин головного мозку3
- •3.2. Хірургічне лікування хворих з геморагічними мозковими інсультами
- •Супутня хронічна соматична патологія у стадії декомпенсації з грубими порушеннями вітальних функцій;
- •Термінальний/коматозний стан хворого (оцінка за шкг 6 балів і нижче), ознаки незворотних стовбурових порушень або мозкової смерті.
- •Хірургічні траснкраніальні та ендоваскулярні втручання при геморагічних інсультах4:
- •Супутня хронічна соматична патологія у стадії декомпенсації з грубими порушеннями вітальних функцій.
- •Термінальний/коматозний стан хворого з ознаками незворотних стовбурових порушень або мозкової смерті.
- •Заключення
- •Перелік рекомендованої літератури
2.6.3. Обмеження гемотрансфузій, особливо за наявності симптомів вазоспазму
Як вже зазначалося в підрозділі «Загальні принципи лікування», за нормальних умов еритроцити переносять оксид азоту (NO), трансфузія консервованих еритроцитів у хворих з субарахноїдальним крововиливом несе в собі ризик порушення мікроциркуляції і ризик розвитку вазоспазму. Післяопераційна гемотрансфузія є незалежним фактором ризику ангіографічно підтвердженого вазоспазму, а інтраопераційна – ризику розвитку несприятливих результатів лікування. Тому, у хворих з САК гемотрансфузію слід проводити лише при зниженні гемоглобіну нижче 70 г/л чи гематокриту нижче 25-28% і використовувати кров з якнайкоротшим терміном зберігання (до 3 діб).
2.6.4. Медикаментозне лікування вазоспазму
Антагоністи кальцію(німодипін). В цілому, антагоністи кальцію достовірно знижують ризик виникнення несприятливих результатів лікування: відносний ризик (ВР) 0,82 (95% довірчий інтервал 0,72-0,93). Проте ступінь зниження абсолютного ризику незначний – 5,1%. Тобто, для того, щоб запобігти розвитку одного несприятливого випадку, необхідно пролікувати 20 осіб (число необхідне для лікування – NNT 20). Як виявилось, при ентеральному застосуванні нимодипіну зниження відносного ризику несприятливих результатів навіть більше, ніж при його парентеральному застосуванні. Крім того, при ентеральному використанні нимодипіну, порівняно з його парентеральним застосуванням, виникає менша частота розвитку такого побічного ефекту, як артеріальна гіпотензія. З урахуванням нижчої вартості ентеральної форми препарату, німодипін (60 мг кожні 4 год. per os.) може бути рекомендований для широкого використання при субарахноїдальному крововиливі до трьох тижнів. На основі наявної доказової бази, прарентеральне використання нимодипіну поки що не може бути рекомендоване. Парентеральне застосування нимодипіну показане лише за неможливості введення його ентеральним шляхом (що буває вкрай рідко).
Застосування магнію сульфату для профілактики та лікування вазоспазму.Знижений рівень магнію сульфату часто (близько 40%) зустрічається у хворих із САК і асоціюється з розвитком відстроченої ішемії мозку. Виявлено, що призначення магнію сульфату 0,086 г/кг болюсно з наступною інфузією в дозі 0,028 г/кг/день призводить до підвищення його концентрації у плазмі до 2,42 ммоль/л на 7-ий день застосування препарату. Така інфузія не призводила до якого-небудь впливу на кровотік в неушкоджених мозкових судинах. При субарахноїдальному крововиливі вказані дози препарату призводили до деякого зменшення вираженості вазоспазму, проте це зменшення не досягало статистично достовірного рівня. Описані окремі клінічні випадки, коли інфузія магнію сульфату до досягнення рівня магнію в плазмі 1,65-1,85 ммоль/л зменшувала вираженість симптомів вазоспазму. Профілактичне застосування магнію сульфату може зменшувати частоту виникнення клінічно-значимого вазоспазму.
Застосування високих доз магнію сульфату для підтримання концентрації у плазмі 1,65-2 ммоль/л є безпечним методом (за умов підтримки адекватного рівня АТ) і не порушує можливість оцінки неврологічного статусу хворих. Проте дані про ефективність магнезії поки що обмежені; це питання потребує подальшого вивчення.