2.4.2. Антикоагулянти

Рання антикоагулянтна терапія з застосуванням повної дози гепарину, низькомолекулярних гепаринів чи гепариноїдів в еквівалентних дозах не рекомендується для рутинного застосування. Потенційне покращення результатів лікування внаслідок проведення гепаринізації може бути нівельоване збільшенням ризику геморагічних ускладнень. Лікування високими дозами гепарину в гострому періоді інсульту може бути рекомендована в окремих випадках лише за умов виключення геморагії та великого розміру інфаркту (понад 50% території середньої мозкової артерії).

Показання для призначення антикоагулянтів в гострому періоді:

• кардіоемболічний інсульт з високим ризиком повторної емболізації (фібриляція передсердь, штучні клапани серця, інфаркт міокарда, серцева недостатність, тромби у лівому передсерді);

• розшарування (дисекція) стінок екстракраніальних сегментів мозкових артерій;

• стеноз внутрішньої сонної артерії з частими повторними транзиторними ішемічними атаками (по типу “наростаючих”);

Протипоказання для призначення антикоагулянтів:

• інфаркти мозку великих розмірів (більше 50% басейну кровопостачання середньої мозкової артерії);

• неконтрольоване підвищення АТ;

• виразкова хвороба шлунка;

• виражена тромбоцитопенія;

• захворювання нирок та печінки в стадії декомпенсації.

Гепарин не повинен призначатися до того часу, поки не буде виконане КТ дослідження мозку, яке виключить ознаки інтракраніальної геморагії.

Небажано одночасне застосування антикоагулянтів з нестероїдними протизапальними препаратами, реополіглюкіном, кровозамінювачами.

Основним ускладненням гепаринотерапії є розвиток геморагічних ускладнень. Зменшити їхню частоту дозволяє використання низькомолекулярних гепаринів (фраксіпарін, клексан, надропарин, еноксипарин, дальтопарин).

2.4.3. Інгібітори агрегації тромбоцитів

Якщо хворому не проводиться тромболізис, необхідно розглянути питання про призначення антитромбоцитарних препаратів. Великі рандомізовані дослідження показали, що аспірин, призначений у дозі 100-300 мг, починаючи з перших 48 годин від початку інсульту, знижує рівень летальності і ризик повторних інсультів. Хоча це зменшення і досягнуло рівня статистичної достовірності, абсолютні величини зниження летальності незначні. Аспірин може бути призначений не раніше, ніж через 24 год. після тромболітичної терапії.

Аспірин для хворих, які перебувають у тяжкому стані, може призначатись у вигляді інфузійних форм, ректальних свічок або через назогастральний зонд. При поліпшенні стану переходять на тривалий прийом профілактичних доз аспірину.

Досліджень, які б доводили ефективність тіклопідіну або клопідогрелю у гострому періоді ішемічного інсульту, не проводилось.

Зважена оцінка всіх «за» та «проти» дозволить при проведенні антикоагулятної терапії та застосуванні інгібіторів тромбоцитів зменшити ризик кровотечі при збереженні користі від такого лікування.

2.4.4. Нейропротектори

В даний час відсутні дані, що доводять ефективність нейропротекторів у лікуванні ішемічного інсульту. Серед багатьох проведених клінічних випробувань препаратів з потенційно можливими нейропротективними властивостями поки не можна назвати жодного, який би продемонстрував суттєвий і достовірний вплив на клінічний результат. На сьогоднішній день не існує рекомендацій щодо рутинного застосування жодного з церебропротекторів в лікуванні інсульту. В даний час продовжуються фази ІІ і ІІІ випробувань різних нейропротекторних препаратів, які дають надію, що найближчим часом будуть знайдені агенти, що обмежують негативні наслідки ішемічного інсульту.