13. Влияние хронического соматического заболевания на психику.

Существуют два вида патогенного влияния соматической болезни на психику человека: соматогенный (вследствие интоксикации, гипоксии и других воздействий на центральную нервную систему) и психогенный, связанный с психологической реакцией личности на заболевание и его возможные последствия. Соматогенный и психогенный компоненты представлены во влиянии на психическую сферу в различных соотношениях в зависимости от нозологии болезни. Вынужденный отказ от привычной профессиональной деятельности, необходимость в смене профессии из-за заболевания или переход на инвалидность, превращение в объект семейной опеки, изоляция от привычного социального окружения (вследствие длительного стационарного лечения) — все это в значительной степени влияет на личность больного, у которого появляются черты эгоцентризма, повышенной требовательности, обидчивости. Тяжелое хроническое соматическое заболевание существенно изменяет всю социальную ситуацию развития человека. Оно изменяет его возможности в осуществлении различных видов деятельности, ведет к ограничению круга контактов с окружающими людьми, приводит к смене места, занимаемого им в жизни. В связи с этим наблюдается снижение волевой активности, ограничение круга интересов, вялость, апатичность, нарушения целенаправленной деятельности с падением работоспособности, обеднением и оскудением всего психического облика.

Николаева отмечает еще один важный механизм соотношений между психическим и соматическим уровнями функционирования человека — механизм «замкнутого круга». Он заключается в том, что нарушение, возникающее первоначально в соматической сфере, вызывает психопатологические реакции, дезорганизующие личность, а они, в свою очередь, являются причиной дальнейших соматических нарушений. Так, по «замкнутому кругу», развертывается целостная картина заболевания.

Коркина предлагает понятие «психосоматического цикла», когда периодическая актуализация психологических проблем и связанных с ними длительных или интенсивных эмоциональных переживаний приводит к соматической декомпенсации, обострению хронического соматического заболевания или формированию новых соматических симптомов.

Возникшая социальная ситуация развития (ССР) становится предметом активной внутренней работы человека, в которой формируется его отношение, его новая внутренняя позиция, происходят изменения в структуре личности: может измениться иерархия мотивов, некоторая новая деятельность может приобрести личностный смысл, оказаться встроенной в мотивационную сферу личности, даже перестроить всю систему личностных смыслов.

Так, кризис может привести и к качественно положительным изменениям, к росту личности, ее развитию, так и к негативным изменениям. преодоление кризиса, движение к позитивному выходу из него, достигается путем саморегуляции, которая обеспечивает адекватную изменчивость в данной изменившейся ситуации.

Болезнь порождает новую ССР, возникающую вследствие кризисного периода в жизни человека, переживающего драматическое событие заболевания. Болезнь сужает пространство активности человека, вследствие нее становится невозможной прежняя деятельность, создаются дефицитарные условия для развития личности; т.е. качественно изменяется прежняя ССР.

Представляя реальную угрозу жизни человека и являясь мощным фактором изменений, разрушений прежней жизнедеятельности, заболевание приобретает различный по своему индивидуальному наполнению личностный смысл, тем самым включаясь в систему личностных смыслов, в мотивационную сферу личности. Болезнь как личностный смысл начинает выполнять регуляторные функции, оказывать влияние на всю человеческую деятельность. Через призму заболевания проходит вся система мотивов. Новая ССР становится предметом внутренней работы человека; больной осмысливает свершившиеся изменения, формируется его новая позиция, отражающая смысловые изменения в структуре личности.

Изменения личности при тяжелых соматических заболеваниях рассматриваются как новообразования кризисного периода ситуации хронической болезни. Вследствие биологического воздействия заболевания, тяжелой интоксикации, нарушения обмена веществ изменяется протекание психических процессов, снижается уровень операционально-технических возможностей человека. Ситуация болезни изменяет всю социальную ситуацию жизни человека, ограничиваются возможности, происходит изменение статуса, изменения в сфере общения, т.е. резко ограничивается все жизненное пространство больного, видоизменяется привычный уклад жизни. Ситуация болезни как ситуация кризисная, перестраивающая личность, фрустрирует основные человеческие потребности социального и физического существования: нарушаются возможности планирования жизненных целей, установки на самореализацию, разрушается направленность в будущее, так как временная перспектива резко сужается. происходит нарушение опосредования настоящего через будущее: больные не строят планов, прогнозов, им трудно «загадывать на перед», возникает гипертрофия значимости настоящего. Все эти факторы оказывают влияние на мотивационную сферу личности, необходимо перестраивающуюся в новых, травмирующих условиях. происходит изменение ведущих смыслообразующих мотивов: прежние сменяются ведущим мотивом сохранения жизни, через призму которого теперь строится отношение человека к миру и своей жизни. Происходит перестройка по механизму «сдвига мотива на цель». выздоровление, являясь изначально промежуточным звеном на пути возврата к прежней деятельности, постепенно становится для человека основной целью, которой он подчиняет все остальные.

14) Понятие «внутренняя картина болезни» (ВКБ) — возникающий у больного целостный образ своего заболевания — введено Р. А. Лурия (1977),это вся совокупность ощущений,переживаний, знаний,связанных с болезнью. ВКБ обычно выступает как целостное, нерасчлененное образование. На формирование ВКБ оказывают влияние различные факторы: характер заболевания, его острота и темп развития, особенности личности в предшествующий болезни период и др. В нейропсихологических исследованиях установлено, что внутренняя картина здоровья зависит от профиля латеральной организации мозга, то есть от доминирования правого или левого полушария. Лица с левосторонними признаками асимметрии обнаруживают менее адекватную субъективную оценку состояния адаптационных процессов. Эти результаты интересны, но для их интерпретации нужны дополнительные исследования.

Как уже отмечалось, особенности ВКБ зависят от многих факторов. Знание этих факторов позволяет с большей или меньшей уверенностью прогнозировать, какой может быть ВКБ конкретного больного. Рассмотрим некоторые из них, и начнем с устойчивых свойств личности в преморбиде, которые обычно не изменяются (или меняются мало) в результате болезни. Это, например, доминирующая направленность мотивационной сферы больного, его ценностная ориентация. Так же возраст,продолжительность болезни, устойчивость к неопределенности, т.к. это фактор душевного дискомфорта

В. В. Николаева выделяет четыре уровня ВКБ: 1. Чувственный — комплекс болезненных ощущений

2. Эмоциональный — переживание заболевания и его последствий;отношение к симптоматике

3. Интеллектуальный — знание о болезни и ее реальная оценка; 4. Мотивационный — выработка определенного отношения к заболеванию, изменение образа жизни и актуализация деятельности, направленной на выздоровление.

А. Ш. Тхостовым и Г. А. Ариной (1990) предложена модель порождения и функционирования интрацептивных ощущений в структуре ВКБ. Формирование субъективной картины болезни начинается с соматических ощущений, составляющих чувственную ткань ВКБ. Эти ощущения включают явления дискомфорта и вначале крайне неопределенны, неточно локализованы, кратковременны, плохо рефлесируются. На их основе строятся «соматические образы» путем квалификации чувственных данных в эмоционально-оценочных категориях. В результате ощущения становятся конкретными, приобретают локализацию, интенсивность, модальность, соотносятся с культурными перцептивными и языковыми эталонами, могут быть вербализованы. Осознанные, отрефлексированные интрацептивные ощущения в существующей у субъекта системе категорий сознания сопряжены с уже усвоенными ранее эталонами экстрацептивных ощущений. Такой подход, по мнению авторов, позволяет создавать научно обоснованные методы коррекции ипохондрических интрацептивных нарушений, психологически обоснованные лечебные и реабилитационные программы при разных заболеваниях.

Наиболее подробная классификация отношений к болезни (Личко, Иванова, 1980) известна в связи с получившей широкое распространение методикой для психологической диагностики типов отношения к болезни — ТОБОЛ (Бурлачук, Коржова, 1998):1. Гармоничный тип характеризуется трезвой оценкой своего состояния, активным содействием успеху лечения, нежеланием обременять других своей болезнью, переключением интересов на доступные для больного сферы жизни при неблагоприятном течении болезни.2. Эргопатический тип отличается выраженным стремлением продолжать работу во что бы то ни стало, может быть описан как «уход от болезни в работу».3. Анозогнозический тип характеризуется активным отбрасыванием мысли о болезни и ее последствиях, пренебрежительным отношением к болезни, нежеланием лечиться.4. Тревожный тип отличается беспокойством и мнительностью в отношении неблагоприятного развития заболевания, поиском информации о болезни и ее лечении, угнетенным настроением.5. Ипохондрический тип характеризуется сосредоточенностью на субъективных неприятных ощущениях и стремлением рассказывать о них окружающим.6. Неврастенический тип характеризуется раздражительностью, особенно при болезненных ощущениях, нетерпеливостью.7. Меланхолический тип отличается пессимистическим отношением к болезни, неверием в выздоровление.8. Апатический тип отличается безразличием к себе и течению болезни, утратой интереса к жизни.9. Сенситивный тип характеризуется озабоченностью о неблагоприятном отношении окружающих вследствие болезни, боязнью стать обузой.10. Эгоцентрический тип характеризуется требованием исключительной заботы, выставлением напоказ страданий с целью безраздельного завладения вниманием окружающих.11. Паранойяльный тип характеризуется крайней подозрительностью к лекарствам и процедурам, обвинениями окружающих в возможных осложнениях или побочных действиях лекарств.12. Дисфорический тип отличается мрачно-озлобленным настроением, ненавистью к здоровым, обвинениями в своей болезни других, деспотическим отношением к близким.

Возможно рассмотрение личностных реакций на болезнь в качестве различных видов психологических защит. Такое понимание реакции на болезнь характерно прежде всего для сторонников психоаналитической концепции: 1)Отрицание (норма-сознательное подавление неприятных мыслей,обеспечение оптимистического взгляда на будущее,оберегает психтку от дистресса; патология-психопатологическое искажение действительности) 2)Регрессия (норма-немоного большая чем обычно,занятость собой; патология- функционирование личности на более раннем уровне: детское поведение,рост зависимостей от других, требование повышенного внимания) 3)Тревога (норма- предчувствие возможной опасности,готовящая больного к возможной утрате: комфорта, части тела, межличностных отношений; патология-необъяснимое чувство вины, самокритичность завышена, тревожные фантазии) 4)Печаль (норма- чувство утраты :части тела, здоровья,функции, сосредоточение на утраченном, снижение настроения, потребность в работе, длится недолго; патология- депрессия, длительные спады настроения, расстровйство вегетативных функций: сна, аппетита и т.д.

Когнитивный аспект ВКБ характеризуется понятием личностного значения болезни, которое является одним из компонентов психосоциальной реакции на заболевание, наряду с эмоциональной реакцией и способом адаптации к болезни. Существуют различные классификации личностных значений болезни. Приведем здесь одну из наиболее разработанных типологий (Lipowski, 1983), согласно которой болезнь может восприниматься как: 1. Препятствие, которое должно быть преодолено (например, потеря работы).2. Враг, угрожающий целостности личности.3. Наказание за прошлые грехи.4 Облегчение (может приветствоваться, т. к. позволяет уйти от социальных требований, ответственности)

В отечественной психологии становление субъективного отношения к болезни рассматривается как объективный познавательный процесс, имеющий несколько этапов (и в то же время компонентов) — сенсологический, оценочный и этап отношения к болезни. При этом адекватный тип реагирования, который называется соматонозогнозия, отличается от патологического. Врачам и психологам хорошо известно, что декомпенсация определяется чаще всего болезненной реакцией личности на болезнь и лишь во вторую очередь — самой болезнью. Изменения личности обусловлены многими причинами. Войтенко (1981) обобщил их и предложил учитывать:• биологические факторы (соматическая патология, промышленные интоксикации, инфекции, черепно-мозговые травмы);• социогенные (изменения роли больного в семье, референтной группе, изменение отношения окружающих к больному — игнорирование болезни или снижение требовательности к больному);• аутопсихологические (снижение самооценки, потеря жизненной перспективы, чувство неполноценности, беспокойство за свою судьбу и судьбу родных и близких).

Тип личности помогает понять, чем является болезнь для конкретного больного (Бурлачук, Коржова, 1998). Например, среди всего многообразия личностных типов применительно к психосоматике выделяют 10:

1. Зависимые, требующие.2. Контролирующие, склонные к порядку (обсессивно-компульсивные).3. Драматизирующие, эмоциональные (актеры).4. Долгострадающие, приносящие себя в жертву.5. Подозрительные, принимающие меры предосторожности (паранойяльные).6. «Лучшие» и «особые» (нарциссические).7. Отчужденные, стремящиеся к уединению, холодные, равнодушные (шизоидные).8. Импульсивные с тенденцией к немедленному осуществлению действия.9. Лица, обладающие «скачущим» настроением (цикло-тимические).10. Лица с хроническими нарушениями памяти и спутанностью сознания (с хроническим мозговым синдромом)

Большую роль в формировании ВКБ играет тип эмоциональных отношений больного к своей болезни, ее проявлениям, прогнозу и др. Существуют различные типы подобных отношений.

Гипонозогностический тип — больные игнорируют свою болезнь, пренебрежительно относятся к лечению. Больной может все знать о своей болезни, о ее серьезном прогнозе, но это не вызывает у него эмоций тревоги и беспокойства. У таких больных иногда легко образуется неадекватная (завышенная) модель ожидаемых результатов лечения и «сверхоптимальная» модель полученных результатов лечения.

Гипернозогностический тип — у больного имеется преувеличенно яркая эмоциональная окраска переживаний, связанных с болезнью, при этом формируется заниженная модель ожидаемых результатов лечения.

Прагматический тип эмоциональных отношений к болезни: больной находится в деловом контакте с врачами, стремится к реальной оценке болезни и прогноза, уделяет внимание оптимальной организации лечебных и профилактических мероприятий.