27. Феномены алекситимии и «оператуарного мышления». Возможности психологической коррекции.

Алекситимия— неспособность пациента называть эмоции, переживаемые им самим или другими людьми, т. е. переводить их в вербальный план. Это явление было описано Р. Е. Зифнеосом (R. Sifneos) в 1967 г. и рассматривалось им как предпосылка развития психосоматических заболеваний.

Лицам с проявлениями алекситимии свойственно конкретное мышление, и они могут казаться приспособленными к требованиям реальности. Во время психотерапии когнитивные нарушения становятся очевидными: пациенты монотонно и подробно излагают тривиальные, хронологически упорядоченные поступки, реакции, события обыденной жизни. В целом им недостает воображения, интуиции, эмпатии и направленной на удовлетворение влечений фантазии, в особенности соотносимой с объектом. Они ориентируются прежде всего на вещественный мир, а к себе относятся как к роботам. Указанные особенности являются серьезным препятствием для проведения психоаналитической психотерапии. Вместе с тем частые обострения психосоматического недуга или злоупотребления лекарственными веществами заставляет таких пациентов прибегать к психотерапии.

Первичная и вторичная алекситимия.

Единой концепции, объясняющей развитие алекситимии, пока нет.

Психодинамическая концепция – нарушение взаимодействия матьÞребенок. Способность вербализации эмоций отсутствует. Трудности при описании своих эмоций у взрослых были отмечены как при низком уровне материнской заботы, так и при гиперопеке матери в детстве.

модель отрицания – полное торможение аффектов которое отсутствует у данных пациентов Þ развитие психосоматических и ипохондрических расстройств.

Первичную (конституциональную) алекситимию некоторые авторы рассматривают в рамках модели <дефицита>, определяющего отсутствие функций, связанных с выражением аффекта и фантазий J. Nemiah и P. Sifnoes эмпирически связывали алекситимическое расстройство с нарушениями в области палеостриального тракта, в результате чего, по их мнению, и происходит подавление импульсов от лимбической системы к коре головного мозга.

К вторичной алекситимии относят, в частности, состояние глобального торможения аффектов или <оцепенения> , наступающее в результате тяжелой психологической травмы (модель <отрицания>). Алекситимия в этом случае может отражать в патологической форме горе или скрытую депрессию. В данном случае она рассматривается как <защитный механизм>, хотя и не является психологической защитой в классическом понимании. Но при этом следует учитывать, что для алекситимичных личностей характерен так называемый <незрелый> тип защиты, особенно от сверхсильных, непереносимых для них аффектов

Для психотерапевтической коррекции феномена алекситимии небезуспешно используются обычная и модифицированная психодинамическая психотерапия, <внутренний сниматель речи>, гипноз и др. Подобная терапия направлена на то, чтобы помочь больному распознать, а затем вербализовать свои эмоции, а также развить способность к воображению Психотерапевтическое лечение алекситимии, как правило, длительное и это следует иметь в виду при оценке его результатов. Пока мало опыта в применении фармакотерапии. По-видимому, алекситимия требует комплексного воздействия, т.е. сочетания психологической и фармакологической коррекции, которая должна быть направлена не только на снижение уровня психоэмоционального напряжения, тревоги, симптомов депрессии, но также на измененный метаболический, иммунный и гормональный статус алекситимической личности.

Теории оператуарного мышления и алекситимии

Из более поздних психоаналитически ориентированных психосоматических теорий наиболее популярна теория оператуарного мышления (Marty P., M`Uxan M., 1963). Согласно ей при психосоматических реакциях наблюдается недостаток психического функционирования, называемый «pensee operatoire». С этой точки зрения психосоматический симптом, в отличие от невротического, не имеет символического значения. Физический симптом психосоматического заболевания рассматривается как результат психофизиологического заболевания. Физический симптом – это соматический образ того, что Фрейд называет актуальным неврозом, то есть физические симптомы не являются результатом работы Я. Фрейд не писал о психосоматических расстройствах. Для него это относилось к конверсии или области актуальных неврозов. Психосоматический симптом приносит первичную выгоду (компромисс между влечениями и силами защиты).

Дело в том, что психосоматические больные не имеют фантазийного потенциала; их Я до крайности переоценивает реальность и подавляет фантазию как механизм защиты. Как следствие возникает психосоматический симптом. Оператуарное мышление впервые описано П. Марти и М. де Мюзаном. 20 лет спустя похожий феномен американцы описали как алекситимию (Nemiah J.C., Sifneos P.F., 1970). Алекситимия означает бедность фантазийной жизни и неспособность вербализовать эмоции, что является препятствием для психотерапии.

В работах П. Марти трудно проследить генез психосоматических расстройств, поэтому для этого обращаются к работам McDougall.

Любой ребенок до развития речевой функции является алекситимиком. В младенчестве тело переживается как принадлежащие внешнему миру. В дальнейшем алекситимия развивается у взрослых потому что мать, находясь в беспомощности, не может понимать ребенка. Ребенок инвестирован матерью как объект ее потребности, как ее нарциссическое продолжение. Эта ситуация приводит к тому, что для матери невозможно играть роль защиты от возбуждения, также невозможны все переходные феномены. Таким образом, для ребенка трудно усвоить собственное тело и связать мышление и чувства, так как переходные феномены должны успокаивать ребенка в отсутствие матери.

Почему мать беспомощна и не помогает ребенку успокаиваться, в работах McDougall остается загадочным. Здесь интересные ответы дает Гюнтер Оммон, объясняющий отношения между матерью и будущим психосоматическим пациентом. Психосоматические пациенты – выходцы из мертвых семей: развестись невозможно, так как маленький ребенок. Смысл жизни матери – в заботе об этом ребенке. Мать – жрица культа (ребенок не только маленький, но и больной). Ревнивое отношение к взрослению ребенка.

Мать трактует ребенка как тело и озабочена только его телесными проявлениями. Такие матери не только не защищают детей, но и перевозбуждают бесконечной гигиеной половых органов. Такое сверхприсутствие матери не дает возможность инвестировать переходные объекты.

У П. Марти слабо прослеживается генез оператуарного мышления. У этих больных не происходит связи между сенсомоторной и когнитивной сферой, тогда как моторная – первооснова. Это мышление делибидизированное, конкретное, прагматичное, без связи с символами и фантазиями. Отношения «матовые», безжизненные. Сны и психические представления бедные, повторяющиеся, ограничивающиеся актуальными событиями. Это мышление иллюстрирует действие и следует за ним в ограниченном временном поле. Их рассказы линейны, последовательны.

«Матовое» отношение к психотерапевту, без аффектов. Быстро ощущается, что у них нет живого внутреннего объекта.

Хороший интеллект не исключается, но он стереотипен, нет удовольствия от сублимации.

Оператуарное мышление может недостаточно позволять создавать идентификации. Другой – тоже носитель оператуарной системы. Из-за этого – страх инакости, другого. Объект как точная копия себя самого – проективная редубликация (вы думаете то же, так же видите). Мало внешне выраженной агрессии, особенно словесно. Разрыв первичных и вторичных процессов. Угнетение предсознания: из него ничего нельзя извлечь – оговорки в речи не свойственны. McDougall назвала это “нормопатия” – патологическая нормальность.

В современный период этот тип личности сильно идеализирован. У McDougall вместо оператуарного мышления «нормопатия» и «дизаффектация». Психическая жизнь протекает по типу короткого замыкания: конфликтные мысли и болезненные аффекты не прорабатываются, не сублимируются, не отрицаются, они изгоняются из психики и зарываются вглубь тела. Это аффекты бессловесных представлений.

Сали Ами подчеркивает недостаточность функции воображения и указывает на негативную корреляцию между коррекцией и соматизацией. Пациенты ведут бесконечный рассказ без связи между душой и телом, и их рассказ конкретный. Они знают, что нужно делать. Вопрос «почему?» кажется им бессмысленным. Запрос конкретен: облегчить симптом, вернуться к работе.

Расхождения во взглядах авторов по поводу символизма.

По мнению П. Марти, психосоматический симптом глуп, не имеет символического смысла, психологической логики. Может быть биологическая логика. Причина – символическая недостаточность.

Для McDougall здесь нет недостаточности, а есть массивная защита от нарциссизма и психотических тревог. То есть пациент страдает не от невозможности чувствовать эмоции, а от невозможности контролировать избыток эмоций. Поэтому он находит запрятанные глубоко (замороженные) фантазии.

Теория аллергических объектных отношений

Аллергические объектные отношения. Термин введен П. Марти в 1958 году. Психосоматические пациенты плохо воспринимают собственную уникальность, приписывают другим качества свойственные им самим и наоборот. Им присущи коллективные инстинкты. Психосоматический круг возникает при неудаче сближения с объектом. Прежде соматического круга есть попытка идентичности с объектом, хотеть то, что хотят другие. Поиск общей нормы. Лефевр назвал это «нарциссическим тупиком», когда невозможна оптимальная дистанция между объектом и субъектом. Он то слишком близко, то слишком далеко.

McDougall говорит о фантазме одного тела и одной души на двоих. Угроза соматизации, когда фантазм не оправдывается в реальности.

Сами Али пишет о том, что всякая аллергия есть ответ на вопрос: что я и что не-я? Аллергия биологическая и психологическая возникает, когда обнаруживаются разногласия. Отсюда влечение к конформизму, страх любого отличия и культ нормальности.

Аллергические отношения окрашивают психотерапию с ними: при конформности им трудно любое приближение и удаление. Тягостны регулярные сеансы, трудны перерывы в работе. И то и другое они поставят в упрек.

Концепция поведенческого невроза

П. Марти в одной из последних работ ввел термин поведенческий невроз (1976). Это конечно не невроз, а преобладание действия. Плохо ментализированный невроз выражается в действии. Психические представления бедны и поверхностны, без символического и аффективного значения. McDougal называет поведенческий невроз психосоматозом. Для этих пациентов свойственно «агирование». Фрейдовский «agiret» переведен как “аting out” на английский язык. McDougal понимает “агирование” как замещение представлений.

«Агирование» - это пристрастия, сексуальные девиации и некоторые другие поведенческие нарушения. Поведенческий невроз – защита, позволяющая облегчить психическую боль и замыкающая психическую работу на соматике или выражении в действиях. Лучше иметь хорошо ментализированный невроз (особенно обсессивный), где много психической работы, может быть и бессмысленной, но при котором болезни тела не возникают. Далее следуют неврозы с неопределенной ментализацией – это нарциссические и пограничные расстройства. И на конце континуума психосоматические расстройства – все сводится к психосоматическому реагированию.

Коррекция алекситимии.

Для психотерапевтической коррекции феномена алекситимии небезуспешно используются обычная и модифицированная психодинамическая психотерапия, <внутренний сниматель речи>, гипноз и др. Подобная терапия направлена на то, чтобы помочь больному распознать, а затем вербализовать свои эмоции, а также развить способность к воображению [19, 68]. Психотерапевтическое лечение алекситимии, как правило, длительное и это следует иметь в виду при оценке его результатов. Пока мало опыта в применении фармакотерапии. В.В. Калинин [3] указывает на успешное использование препарата бензодиазепинового ряда ксанакса (альпразолама) у больных паническим расстройством с алекситимией; препарат назначали в дозе от 0,5 до 4,0 мг/сут в режиме постоянного повышения дозы до переносимого уровня в течение месяца. Оказалось, что чем больше выражены алекситимия и соматоформный фактор в структуре панического расстройства, тем ниже эффективность терапии альпразоламом.

Основные принципы психологической коррекции алекситимии описаны в статье Н.Д. Семеновой [127].

Коррекция в условиях групповых занятий должна состоять из трех последовательных этапов: 1) релаксация и дидактическая направленность; 2) опора на невербальные средства общения; 3) актуализация «внутреннего диалога». Релаксирующими приемами могут быть аутогенная тренировка, музыкотерапевтические сеансы, вспомогательные психогимнастические приемы. При этом развивается способность чувствовать и умение вербализовать чувства по типу «здесь и теперь». Актуализация невербальных способов общения и опора на них также способствует «растормаживанию» чувств. Предложенная Н.Д. Семеновой методика «Портрет жены художника» является обходным приемом вербализации чувств. При этом предлагается составить вербальную картину, свой портрет, как если бы участник группы был знаменитым и позировал художнику. Задавалась установка на максимально полную передачу словами нарисованного в воображении портрета, чтобы другие могли «увидеть» картину. Овладение невербальной коммуникацией расширяет и углубляет диапазон средств и способов общения, приводит к углублению эмпатического потенциала. В теплой атмосфере группы снимается стереотип подавления и соматизации чувств.

Наконец, с помощью специальных приемов добиваются актуализации скрытых, неполностью осознанных внутренних диалогов, их развертывания и вербализации. Внутренние диалоги «алекситимика» диффузны, смазаны, слитны, в них трудноразличимы два внутренних собеседника.

Кроме описанного подхода к коррекции алекситимии есть и другие предложения [24]. Например, можно модифицировать психодинамическую психотерапию, чтобы она напоминала работу с детьми, когда психотерапевт ведет себя подобно матери, помогая «алекситимику» в достижении психологической зрелости, обучая его созданию символов, помогая осознавать, наблюдать и организовывать аффекты, работая над его дефектным коммуникативным стилем. Есть также сведения и о том, что в работе с «алекситимиками» полезно применение гипноза. И все же далеко не всем из них можно помочь и не следует ожидать облегчения всех симптомов алекситимии фазу» (фрагмент книги Л.П. Урванцев «Психология соматического больного» - Ярославль, 2000 – рукопись). По-видимому, алекситимия требует комплексного воздействия, т.е. сочетания психологической и фармакологической коррекции, которая должна быть направлена не только на снижение уровня психоэмоционального напряжения, тревоги, симптомов депрессии, но также на измененный метаболический, иммунный и гормональный статус алекситимической личности. Но это может оказаться возможным только при уточнении генеза рассматриваемой патологии в процессе дальнейших исследований.

Нет общепринятого мнения по вопросу о возможности психологического воздействия на алекситимические черти. Некоторые авторы утверждают, что алекситимия вообще не поддается психотерапевтическим воздействиям