39. Клинико-психологический анализ заболеваний желудочно-кишечного тракта.

При возникновении нарушений деятельности желудка, кишечника и системы питания имеют значение специфические эмоции. На первом плане стоит желание уверенности и защищенности. Чтобы достичь их, большинство больных описывает регрессивный путь, ведущий к первоначальным, свойственным грудному и маленькому ребенку шаблонам поведния. Наряду с пищевым поведением система пищеварения в особенности пригодна для соматического посредничества в выражении проблематики уверенности и защищенности, ибо еда представляет собой самую первоначальную форму собственности, гарантирующей существование, а пищеварение – самую первоначальную форму управления и пользования этой собственностью. К стремлению к защищенности и собственности могут присоединяться алчность и стремление к власти, в обращении с содержимым кишечника может разыгрыватся проблематика отдавания и удержания, а также стремление к успеху и навязчивое послушание с одной стороны или упрямство и отвергание с другой.

1. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

Язвеную болезнь определили как развитие тканевого дефекта желудки или двенадцаперстной кишки, которое наступает в связи с определенными отягощающими ситуациями у людей, предрасположенных своей личностной структурой и биографией к этой форме переработки переживаний с телесными нарушениями желудочно-кишечного тракта. Язвой кишки страдают исключительно больные, которые – часто с рождения – склонны к повышенной секреции. Агрессивность и злоба ускоряют прохождение пищи через желудок, страх или сильные эмоции замедляют его за счет пилороспазма. Под воздействием страха, нереализованного желания бежать, депрессивных мыслей или чувства отчаяния снижаются секреция соляной кислоты, перистальтика и кровоснабжение желудка. Агрессивная среда, хронический страх и конфликтные состояния повышают желудочную секрецию и причиняют, если задерживаются, изменения слизистой, как при гастрите. Измененная таким образом слизистая в особенности ранима: уже незначительная травма может вызвать эрозию и вести далее к возникновению язвы за счет постоянного контакта с желудочным соком. По Alexander, не существует специфического для язвенной болезни типа личности. Он настаивает на конфликтной ситуации, при которой потребности, идущие от оральной сферы переживаний (желание быть избалованным, вознагражденным, желание зависимости), оказыаются фрустрированными. Эта фрустрация перерабатывается регрессивно и превращается в потребность накормить себя, а это вызывает вагусную стимуляцию желудка, в т.ч. и вне фазы переваривания.

Картина личности. Типология язвенных больных по Overbeck, Biebl: 1. Психически «здоровый» язвенный больной. Личности с хорошей функцией Я и стабильными объектными отношениями, которые при массивной неспецифической или специфической (идущей из сферы оральных переживаний) нагрузке при сильной регрессии Я, ресоматизации и определенной предрасположенности желудка заболевают язвой в качестве единой психосоматической реакции. 2. Язвенный больной с неврозом характера. Язвенные больные с неврозом характера, формированием псевдозависимых реакций или обсессивно-депрессивными чертами с оральными конфликтами, заметными окружающим (например, распрострнаяют вокруг себя агрессивное напряжение), декомпенсирующиеся при хроническом течении при особых переживаниях обиды, неудачи, любовной потери после двухфазного вытеснения. 3. Социопатический язвенный больной. Пассивно-зависимые больные со слабым Я, чрезмерной зависимостью от объектов, склонные к прорыву инстинктов или пароноидно-кверулятивным типам поведения, внешне проявляющие свои оральные конфликты как «асоциальные больные» (напр., больные язвой алкоголики), заболевают уже при мелких внешних отказах в любви и обращении к себе. 4. «Психосоматический язвенный больной». Невыразительные личности с бедной фантазией, представляющиеся своеобразно ригидными и механическими в образе жизни и объектных отношениях, производящие при эксплорации чувство полной пустоты отношений. Они в состоянии видеть в окружающих лишь самих себя и при специфических нагрузках и кризисах привычно психосоматически реагируют. ЧАсто наряду с язвой наблюдаются и другие психосоматические нарушения, как лихорадка, сердечные симптомы, ревматизм и тд. Кроме того у таких пациентов констатируют учащение несчастных случаев и оперативных вмешательств. 5. «Нормопатический» язвенный больной. Язвенные больные, чрезмерно ориентированные на нормальность поведения, чрезмерно адаптивные, с отчетливыми ограничениями Я на основе выраженной тенденции отрицания (напр., реальности собственного состояния истощения). Как рабочие или мелкие служащие, часто работающие дополнительно по совместительству, они находтся в состоянии хронической саморазрущающей стрессовой перегрузки, на фоне которой часто молниеносно появляется язвенная симптоматика.

Также выделяют пассивного и гиперактивного язвенного больного. Пассивный тип склонен к субдепрессивному фону настроения и прямо выражает свои потребности в зависимости. Язвенный приступ начинается когда бессознательные или осознанные желания зависимости встречают отказ. Гиперактивный тип - желания зависимости очень сильны, однако отвергаются больным. Они отказываются от своих желаний, происходящих из оральной сферы переживаний, и тем самым фрустрируют сами себя.

2. Запоры. Хронический запор является широко распространенным расстройсвтом. Большинство женщин могут добиться опорожнения кишечника лишь с помощью лекарственных средств. Около 35% трудоспособного населения женского и 10% мужского склонны к запорам. Примерно 25% принимают слабительные.

Картина личности. Запоры наблюдаются по большей части у анксиозных и депрессивных, внешне спокойных, но внутренне напряженных, малообщительных и неуверенных в себе пациентов. Иногда запор развивается как компенсация чрезмерного наслаждения тратами. Здесь речь идет о добродушных людях, которые склонны раздавать на все стороны. Schwidder наблюдал следующие связи переживаний при хронических запорах: 1. Телесный радикал протестной реакции 2. Попытка удержать, чтобы овладеть, выстоять 3. Отступление в страхе 4. Страх и защита от слишком большой отдачи 5. Дефекация ассоциируется с «грязными» побуждениями, воспринимаемыми с чувством вины или как опасные, и поэтому отвергаемые.

Хронический запор в детстве следует понимать как протестную реакцию, в т.ч. как протест против чрезмерно педантичного обучения опрятности.

3. эмоциональная диарея. Пусковыми часто являются ситуации страха и перегрузки, связанные с чувством беспомощности. Личность характеризуют страх перед авторитарными фигурами и чувство беспомощной зависимости. Чувства бессилия, изнуренности компенсируются чрезмерным желанием признания себя и социального успеха. Содержимое кишечника представляет собой инфантильную форму подарка. Чисто медикаментозные средства являются терапевтически недостаточными. Лежащий в основе конфликт может успешно прорабатываться в рамках индивидуальной и групповой психотерапии, если больной достаточно мотивирован для такого лечения.

4. Раздражимость толстого кишечника. Симптоматическая картина характеризуется диффузными абдоминальными болями, чередующимися поносами и запорами и часто вздутиями; симптомы усиливаются эмоциями и стрессовыми ситуациями и это ведет к нарушениям функции толстого кишечника. Картина личности не однообразна, есть указания на тенденцию к обсессивно-невротической переработке переживаний при основной депрессивной структуре.

5. Язвенный колит и болезнь Крона. При колите речь идет об остро или постепенно развивающемся заболевании толстого кишечника с болями в области живота и слизисто-кровянистым поносом. Формы течения весьма различны: тяжелое хроническое течение, переодические приступы, нарушения, годами остающиеся нераспознанными. Часть больных выходит в спонтанные ремиссии. При болезни крона речь идет о хроническом неспецифическом воспалении, преимущественно о конечном илеите, но могут быть вовлечены сегменты всего желудочно-кишечного тракта. Этиология обоих заболеваний не ясна. Картина личности. У 60% всех вновь заболевших или повторных больных колитом телесным проявлениям предществуют депрессивно окрашенные жизненные ситуации с переживанием действительной или воображаемой потери объекта, манифестация и обострения страдания коррелируют с «катастрофами переживания». Больные чаще происходят из семей с симбиотической структурой отношений, в которых мало говорят о чувствах. У них низкая самооценка, они чрезмерно чувствительны к собственным неудачам и характеризуются сильным стремлением к зависимости и опеке. В соответствии с этим они предпочитают межличностные отношения, которые дают им опору (ключевые фигуры). Потеря отношений с ключевой фигурой переживается бессознательно больным как угроза собственному существованию. В социальных стрессовых ситуациях потери отношений – патогенными могут оказаться смена привычного окружения или изменения на работе – может произойти манифестация язвенного колита. Заболевание может рассматриваться как эквивалент реакции печали. Freybergeer считает характерным для больных колитом инфантильность, готовность к депрессивным реакциям, нарцисизм, блокированнуб агрессию. Так как больные отвергают свои аффективные переживания они неспособны к переработке потерь или расставаний.

Сходство между двумя группами (колит и Крона) больных описыается относительно избегания агрессивных выяснений отношений и неспособности прозволить себе расчувствоваться.

(Любан-Плоцца, Пёльдингер, Крёгер «Психосоматические расстройства в общей медицинской практике»)