UMK_meditsinskaya_psikhologia

ТЕМА 5. ТРУДОВАЯ, ВОЕННАЯ, МЕДИКО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ

ИСУДЕБНАЯ ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ЭКСПЕРТИЗЫ

1.Общие положения и принципы проведения психологической экспертизы.

2.Медико-социальная трудовая психологическая экспертиза (профессиональная пригодность, профориентация, профотбор, экспертиза нетрудоспособности, их характеристика).

3.Военная медикопсихологическая экспертиза (задачи, понятия)

4.Медико-педагогическая психологическая экспертиза.

5.Судебно-психологическая (психиатрическая) экспертиза (задачи, законодательная база, организация и проведение, виды экспертизы).

1. Общие положения и принципы проведения психологической экспертизы

Главными положениями при любом виде психологической экспертизы являются:

получение соответствующего объективного патопсихологического диагноза; установление степени выраженности расстройства; течение и перспективы (прогноз) дальнейшего изменения, в том числе и

возможность улучшения в оптимальных для каждого пациента условиях; целенаправленность экспертизы, максимально возможное соблюде-

ние личностных интересов (прав) пациента, его профессионально-социаль- ного статуса.

Общими принципами проведения психологической экспертизы являются: целенаправленность экспертизы (для чего? зачем? почему? в соответ-

ствии с направлением или запросом); объективностьвустановлениидиагноза,показанийипротивопоказаний

в соответствии с действующими положениями, нормативными документами, Международной классификацией болезней 10-го пересмотра и т.д.;

полнота и компетентность медосвидетельствования, предусматривающего участие в экспертной комиссии необходимых специалистов;

преемственность медосвидетельствования, предусматривающего получение, изучение и анализ дополнительной информации о состоянии здоровья пациента из источников предшествующих медицинских наблюдений (медицинской документации);

синхронность медосмотра и проведение в полном объеме специальных и лабораторных методов исследований (диагностики);

объективность и сохранность записей в меддокументации, правильное оформление заключения комиссии по результатам экспертизы;

гуманное отношение и соблюдение нормативно-законодательных и этико-деонтологических положений.

41

2. Медико-социальная психологическая экспертиза (профессиональная пригодность, профориентация, профотбор, экспертиза нетрудоспособности, их характеристика)

Медико-социальная (трудовая) психологическая экспертиза базируется на психодиагностике и имеет два основных аспекта: медицински направленную профессиональную ориентацию и экспертизу нетрудоспособности.

Медицински направленная профессиональная ориентация также имеет два направления:

Профессиональную ориентацию формально здоровых лиц (профпригодность), учитывая их потребности в приобретении или смене профессий

иуровень профессиональных притязаний в соотношении с актуальным психическим состоянием и психологическими особенностями. Данное направление основывается на познаниях и понятиях психологии труда.

Каждой категории профессий и специальностей соответствует свой тип профессиональной пригодности (профпригодность) – совокупность психических и психофизиологических особенностей личности человека, необходимых

идостаточныхдлядостиженияимприналичииспециальныхзнаний,уменийи навыков общественно приемлемой эффективности в той или иной профессии. В систему профпригодности входят 4 функционально связанные подсистемы: профориентация, профотбор, профподготовка и профадаптация. Понимание профпригодности как соответствия между человеком и профессией ставит в центр личность во всем многообразии свойств и качеств, изучение и развитие как субъекта познания, общения и труда.

На основе профессиограммы (а также психограммы), дающей перечень

иописание общетрудовых и специальных знаний, умений, навыков, личностных качеств, необходимых для успешного выполнения определенной профессиональной деятельности, определяется профессиональная пригодность

ипроводится профотбор. Профессиональная ориентация и профпригодность человека, определяемая на основе психологического тестирования, позволяет наиболее полно раскрыть и использовать его врожденные и приобретенные свойства личности и достичь высокого профессионализма.

Медицинский профотбор, в основе которого заложено патопсихологиче-

скоевыявлениепсихическихсиндромовирасстройств,являющихсяпротивопоказанием для приема на работу в профессии, имеющие определенные особенности (точные работы, транспорт, работа на высоте, под водой и т.д.) или характерные вредные и опасные производственные факторы (токсические вещества, шум,вибрация,излучения),которыемогутвызватьнарушенияздоровьяилиусугубить течение имеющихся психосоматических расстройств. В зависимости от характератрудавпрофессииивида(наименования)вредногоиопасногопроизводственногофакторавПостановленииМинздраваРБ№33от2002г.определены в качестве противопоказаний к приему на работу общие (абсолютные) и соответствующие заболевания и состояния, в том числе психической сферы.

42

Вторым аспектом трудовой медико-психологической экспертизы является экспертиза нетрудоспособности больных с психическими расстройствами, которые осуществляют клинико-экспертные комиссии и медико-реаби- литационные экспертные комиссии (МРЭК). В данном случае медицинскому психологу в составе комиссий важно не столько обнаружить признаки заболевания, сколько определить их глубину и выраженность, как далеко зашло в своем развитии заболевание и его прогноз, насколько снижена трудоспособность пациента, а также определить, имеются ли в его психике (если да, то какие и в какой мере представленные) сохранные элементы, которые могли бы быть использованы для стимулирования механизмов выздоровления или компенсации психического дефекта. Это необходимо для решения вопросов о временной нетрудоспособности, ограничения видов работы, инвалидности.

3. Военная медико-психологическая экспертиза (задачи, понятия)

Основная задача практической патопсихологии в случае проведения военной экспертизы – получение соответствующего патопсихологического обоснования клинического диагноза с обращением особого внимания на степень выраженности имеющихся клинических проявлений психических расстройств, т.е. определение глубины поражения некоторых составляющих психической деятельности.

При этом в зависимости от диагноза психического расстройства и степеней выраженности нарушения определяются категории годности к военной службепоздоровью(А–годенквоеннойслужбе;Б–годенснезначительными ограничениями; В – ограниченно годен; Г – временно не годен; Д – не годен к военной службе) и по определенным категориям граждан: 1 – при первоначальной постановке на военный учет и призыве на воинскую службу; 2 – военнослужащих, проходящих службу по призыву; 3 – военнослужащих, проходящих военную службу по контракту (на профессиональной основе, в том числе при поступлении в кадетские и военно-учебные заведения).

4. Медико-педагогическая психологическая экспертиза

При психолого-медико-педагогической экспертизе, прежде всего, решаются вопросы о том, где следует учиться ребенку – в массовой или коррекционной школе. Помещение ребенка с умственной неполноценностью в массовую школу может привести к невротическим реакциям такого ребенка, видящего свою несостоятельность по сравнению со здоровыми детьми, а с другой стороны, такая ситуация приводит и к нарушению педагогического процесса. Еще более негативные последствия для ребенка, семьи и общества имеет помещение нормального, но педагогически запущенного ученика, неправильно расцененного как умственно неполноценного, в коррекционную школу.

43

5. Судебно-психологическая (психиатрическая) экспертиза (задачи, законодательная база, организация и проведение, виды экспертизы)

Основными задачами судебно-психиатрической экспертизы (СПЭ) является установление:

мог ли обвиняемый осознать характер или общественную опасность своихдействийилибездействийвмоментсовершенияпреступления,т.е.определить вменяемость или невменяемость обвиняемого;

способности подэкспертного понимать значения своих действий и поступков либо не понимать этого, т.е. определить дееспособность или недееспособность пациента;

способности свидетелей и потерпевших правильно воспринимать происходящие события и давать о них показания;

возможности осужденного по своему психическому состоянию отбывать назначенное ему наказание и его условий.

СПЭ проводится по постановлению следователя, суда, прокурора, органа дознания. Ходатайствовать о назначении экспертизы могут обвиняемый, потерпевший, их законные представители, защитник, обвинитель, истец, ответчик, участвующий в процессе прокурор.

Если речь идет о признании недееспособности, то СПЭ проводится обязательно.

СПЭ поручается обычно постоянным судебно-психиатрическим комиссиям (СПК), работающим на базе психиатрических больниц или психоневро- логическихдиспансеров.Составкомиссий–обычнонеменее3экспертов-пси- хиатров и медпсихолога – утверждается приказом руководителя областного (городского) управления (комитета) здравоохранения. При сложных экспертизах число экспертов комиссии может быть увеличено.

Производство СПЭ включает 5 ее видов.

1.Экспертиза в кабинете следователя, носит характер психиатрического консультирования одним экспертом при однократном освидетельствовании подследственного. Перед экспертом стоят вопросы о психическом состоянии подследственного в настоящий момент, о необходимости проведения амбулаторной или стационарной СПЭ, о возможности проведения следственных действий (допросы, очные ставки и т.п.) в связи с психическим состоянием.

2.Амбулаторная судебно-психиатрическая экспертиза, состоит в однократном (иногда повторном) обследовании подследственного СПК в психоневрологическом диспансере. Задачи:

ответ о психическом здоровье лица, совершившего правонарушение (в состоянии алкогольного опьянения, наличие несомненного, но не резко выраженного психзаболевания и учета в психдиспансере и т.д.), с вынесением заключения о вменяемости;

установление сложности распознавания психического расстройства при наличии синдромов и заключение о необходимости стационарной СПЭ для определения вменяемости или невменяемости;

44

определение дееспособности лица; определение психического состояния свидетелей и потерпевших и за-

ключение о возможности ими адекватно воспринимать события и давать по ним показания.

3.Стационарная СПЭ, проводится СПК в психиатрических больницах или психиатрических отделениях больниц по направлению следователя. Направление обвиняемого или подозреваемого, не содержащегося под стражей, возможно только с санкции прокурора.

Стационарную СПЭ проводят при трудностях дифференциальной диагностики нескольких психических синдромов и расстройств, для определения тяжести изменений личности, когда показано длительное клиническое наблюдение и проведение специальных лабораторных и инструментальных исследований, при первых выявленных психических расстройствах при амбулаторной экспертизе. Стационарное обследование не должно превышать 30 суток. В заключении формулируется диагноз, вывод о вменяемости обследуемого или

оегоневменяемостисуказаниемодногоизчетырехпризнаковкритерияневменяемости (психическое расстройство, временное психическое расстройство, слабоумие, иное болезненное состояние психики), медицинские рекомендации (принудительное содержание в больнице, отсрочка решения приговора после окончания лечения и т.д.).

4.Судебно-психиатрическая экспертиза в судебном заседании, проводится, когда в ходе процесса впервые возникают сомнения в психической полноценности подсудимого, потерпевшего или свидетеля. В таких ситуациях эксперт обычно рекомендует направить его на стационарное обследование. Экспертов вызывают в суд и в тех случаях, когда идет речь о направлении на принудительное лечение людей, признанных невменяемыми, с определением учреждения и режима лечения.

5.Заочная СПЭ проводится только по материалам дела, если обвиняемого или подозреваемого невозможно обследовать, чаще всего по причине смерти. Анализ меддокументации, материалы дела, характеристики, опрос свидетелей, близких и родственников позволяет эксперту или комиссии составить заключение о психическом состоянии обследуемого в тот или иной период его жизни.

Вопросы для самоконтроля и практического занятия:

1.Какие главные положения соблюдаются при проведении психологической экспертизы?

2.Каких общих принципов придерживаются при проведении психологической экспертизы?

3.Какие направления включает медицински направленная профессиональная ориентация?

45

4.На чем основывается экспертиза профпригодности?

5.Что заложено в основу медико-психологического отбора и какие задачи эта экспертиза решает?

6.Какие задачи решает медико-психологическая экспертиза нетрудоспособности больных с психическими расстройствами?

7.Какую основную задачу решает военная психологическая экспертиза?

8.Какие категории годности к военной службе по здоровью и определенным категориям граждан определяет военно-психологическая экспертиза?

9.В чем суть решаемых психолого-медико-педагогической экспертизой проблем?

10.Какие основные задачи решает судебно-психиатрическая экспертиза?

11.Чем регулируется организация и проведение судебно-психологиче- ской экспертизы?

12.Какие задачи решает судебно-психологическая экспертиза в зависимости от вида:

а) в кабинете следователя? б) амбулаторная?

в) стационарная?

г) в судебном заседании? д) заочная?

Литература: [2, с. 375–391]; [6, с. 22–25]; [7, с. 18–20, 331–348, 366– 377]; [8, с. 47–56]; [6д, с. 443–449]; [8д, с. 151–152, 219–236]; [9д, с. 112–116, 373–376, 496–506]; [10д, с. 7–14, 165–171].

46

ТЕМА 6. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ В ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИИ И ПРОФИЛАКТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ

1.Особенности психического состояния больного, внешняя и внутренняя картина болезни.

2.Характер (типы) адекватного и неадекватного отношения пациента к болезни.

3.Несотрудничающие и манипулятивные пациенты, синдром Мюн-

хаузена.

4.Передача негативной информации пациенту, основные принципы.

1. Особенности психического состояния больного, внешняя и внутренняя картина болезни

Подвлияниемболезниизменяютсявсесоставляющиеструктурыличности человека: характер и темперамент, способности и потребности, интересы и убеждения, волевые особенности. Больной отличается от здорового человека тем, что у него наряду с изменениями функционирования внутренних органов и самочувствия качественно меняется психическое состояние.

Болезньменяетвосприятиеиотношениечеловекакокружающемумиру,

ксамому себе, создает особое положение среди близких людей и в обществе; переоцениваются жизненные ценности, нарушаются потребности, меняется поведение, привычный уклад жизни, перестройка в значении ощущений.

Для понимания состояния пациента и характера его переживаний необходимо выяснить его внешнюю и внутреннюю картину болезни, отношение

ксвоему заболеванию, к медперсоналу. В клинике любого заболевания отчетливо проявляются две стороны.

Внешняя или объективная картина болезни рассматривается как со-

вокупность клинических данных, полученных при физикулярных (аускультация, пальпация, перкуссия и т.д.) и лабораторно-аппаратных обследованиях. Они наглядны, документально фиксируются.

Внутренняя картина болезни (ВКБ) – это осознание, целостное представление пациента о своем заболевании, его психологическая оценка субъективных проявлений болезни.

В структуре ВКБ принято различать несколько уровней: Чувственный или сенситивный – охватывает весь комплекс субъектив-

ных ощущений пациента, вызванных болезнью. Это в основном жалобы – боль, зуд, тошнота, головокружение и т.д., которые составляют так называемый анамнез – залог правильной диагностики болезни.

Эмоциональный – отражает реагирование, переживание пациентом отдельных симптомов или болезни в целом. Оно зависит от остроты, продолжительности и

47

характера субъективных проявлений – чем острее ощущение болезни, тем ярче будет ее отрицательная эмоциональная окраска. По мере снижения острых проявлений болезни на смену отрицательным эмоциям могут приходить положительные – улучшение настроения, успокоение и т.д.

Интеллектуальный – включает представление пациента о болезни, основныезнания о ее причинах, сущности, тяжести,течении и возможных последствиях. Это зависит от культурного уровня, интеллекта пациента. В осознании своего заболевания больше знают лица с образованием и хронической патологией.

2. Характер (типы) адекватного и неадекватного отношения пациента к болезни

Адекватное отношение к болезни отличается осознанием пациентом своего заболевания и признанием необходимости принятия мер к восстановлению здоровья. Пациент проявляет активное партнерское участие в обсуждении заболевания,проведениидиагностических,лечебныхиреабилитационныхмероприятий.

Различают и несколько типов неадекватного отношения пациентов к болезни:

Отрицательное отношение, проявляется в том, что пациент не осознает факта болезни, игнорирует лечебные и оздоровительные рекомендации, не соблюдает предписанный режим, недооценивает факторы риска (курение, алкоголь, излишний вес и др.), не учитывает факта предболезни (склонность к повышению артериального давления, гипер-гликемию и т.д.).

Пренебрежительное отношение пациента к серьезности и тяжести своего заболевания, которое грозит быстрым прогрессированием и развитием необратимых изменений. Пренебрежительное отношение может быть связано и с недостаточной осведомленностью о болезни, низким интеллектуальным уровнем пациента.

Погружение, уход в болезнь или предболезнь (обычно лица с меланхо-

лическим темпераментом) – пациент все свое внимание сосредоточивает на болезненных ощущениях, обращается за помощью к различным специалистам и врачевателям, особенно не веря в благоприятный исход заболевания, проявляет неудовлетворение работой медиков и т.д.

Ипохондрическое отношение – проявляют пациенты с чрезмерным вниманием к своему здоровью, прислушиваются к любому его отклонению, фиксированы на болезненных ощущениях, настаивают на дополнительных исследованиях, которые якобы должны раскрыть существо болезни. Не самокритичны, уговору не поддаются.

Утилитарное отношение к болезни – пациент симулирует несуществующее заболевание или чаще придает ему видимость более острого и тяжелого течения с целью извлечения материальных или моральных выгод (освобождение от армии, работы, смягчение наказания и т.д.).

48

3. Несотрудничающие и манипулятивные пациенты, синдром Мюнхаузена

Исходя из характеристики пациентов с неадекватным отношением к болезни, существует очень часто встречаемое в медицинской практике явление контакта с не сотрудничающим пациентом. Наиболее частыми формами несотрудничества являются отказ от приема лекарств или прием их по произвольной схеме, несоблюдение диет и предписаний, невыполнение физпроцедур и физических упражнений, нарушения в предписанном врачом стиле жизни.

Причины несотрудничества также условно можно разделить на внешние и внутренние.

Внешние включают бытующие в обществе или социальной группе взгляды и предрассудки по поводу лечения и лекарств, трудности в получении или соблюдении порядка приема лекарств (прием на работе в окружении, сложность схемы приема), недоступность продуктов для диеты и т.д. Внешние признаки могут быть связаны и с поведением врача.

Внутренние отражают особенности поведения и взгляды самого пациента – дисциплинированность, критичность, уровень интеллекта, ответственность, т.е. в определенной мере их отношение к болезни.

Пациент,пытающийсяманипулироватьврачомвсвоихинтересах,–так- же достаточно широкое явление. Их цели могут быть различными – получение дефицитных препаратов и направления на госпитализацию при отсутствии показаний, возможных социальных льгот и преимуществ, в том числе привлечение внимания окружающих, улаживание конфликтов. Общим в данном случае является рассматривание пациентом медработника как средства или орудия для достижения своей цели. Данное поведение нередко присуще и пациентам с нарушением личности.

Различны и методы и приемы таких пациентов – попытки диктовать медработнику диагностику, назначения, направления лечебного процесса; обвинения в некорректном и не профессиональном отношении, угрозы обращения

ввышестоящие инстанции и т.д.

Вотличие от пациентов с утилитарным отношением к болезни существуют лица с синдромом Мюнхаузена – симулятивное расстройство, при котором пациент преднамеренно предъявляет жалобы на мнимое соматическое или душевное заболевание, которого в действительности нет. Отличие от симуляции состоит в том, что не прослеживается столь же очевидная связь с внешними стимулами и целями (например, с уклонением от армии или ответственности, получением льгот и т.д.).

При данном психопатологическом синдроме характерна симуляция различной тяжелой патологии: нанесение себе парезов для имитации кровотечений, вызывание рвоты, болей, припадков, искусственное инфицирование ран, повышение температуры и т.д. Нередко такие пациенты подвергаются

49

неоправданным оперативным вмешательствам, они часто госпитализируются. Мотивы симуляции неясны и психически непонятны как для окружающих, так и для самого больного. Течение данной болезни хроническое, специфического лечения нет.

4. Передача негативной информации пациенту, основные принципы

Страдание, боль, деградация, умирание, смерть – неизбежные атрибуты деятельности медработника. При этом перед ними всегда встает вопрос о необходимости обсуждения с пациентом и его родственниками тяжелой информации. В данном случае формы поведения медработника сводятся к трем основным:

Нераскрытие. Обоснованием этой модели являются следующие мотивы: раскрытие информации о тяжелом диагнозе или прогнозе болезни (опу-

холи, дегенеративные заболевания, шизофрения и т.п.) вызовет эмоциональную реакцию в виде тревоги, страха и депрессии, что отрицательно повлияет на течение болезни;

пациент не хочет знать правду; решать, что хорошо и что плохо для больного, – исключительное право медработника;

Модель нераскрытия, хотя и может иметь временную целесообразность в отношении некоторых больных, несет в себе много отрицательного, поскольку подрывает отношения медработника и пациента, препятствует участию больного в процессе лечения.

Полное раскрытие. При этой модели каждому пациенту раскрывается вся информация, как только она стала известной. Базируется на следующих предположениях:

каждый пациент имеет право на полную информацию о себе и врач обязан ее представить;

данный подход усиливает доверие между врачом и больным. Но полная передача тяжелой информации может привести не только к эмоциональному дистрессу, но и вызвать отношение к медработнику как «бессердечному, жестокому», что также может привести к срыву нормальных отношений с пациентом.

Индивидуализированное раскрытие. Наиболее адекватная и общепри-

нятая на сегодня модель. Информация раскрывается постепенно и ее количество определяется желанием конкретного пациента. Количество и характер раскрываемой информации определяется в ходе общения медработника с пациентом, увеличиваясь от беседы к беседе, и лишь на определенном этапе подготовленныйранеебольнойнедвусмысленнозадаетпрямойвопрос опрогнозе болезни, сколько времени ему осталось жить и т.д.

Влюбомслучаепередаватьследуеттолькотуинформацию,вправильности которой медработник уверен. В противном случае нужно дать объяснение в ее вероятности и необходимости уточнения при последующем обследовании.

50